后路脊柱内镜下腰椎间盘L5S1 髓核摘除术的“外科化”术式研究 *

创伤小、出血少、恢复快是经皮脊柱内镜下腰椎间盘摘除术的优点，脊柱内镜是近年来国内发展最为迅速的脊柱微创技术，广泛应用于临床。LS腰椎间盘突出时，往往因为椎间孔小、髙髂嵴、横突肥大等客观条件，造成从椎间孔入路完成手术的难度增大，反复的透视穿刺、关节突打磨成形会增加术中出血的机率。由于LS的椎板间隙较宽、骨性结构少，相对侧路而言有更多的操作空间，近年来后路椎板间脊柱内镜下椎间盘切除手术 (percuta-neous endoscopic interlaminar discectomy, PEID)

得到更多专家青睐。脊柱内镜手术在LS节段时，更倾向于选择椎板间入路。但椎板间入路时工作通道的建立没有唯一的标准，常见有Choi 等报道的透视下直接建立工作通道的方式，李振宙等改良的后路脊柱内镜的方式。随着镜外环锯等手术工具的更新，内镜手术有外科化的趋势，本研究对椎板间入路提出更进一步的“外科化”操作理念。我科采用后路脊柱内镜下腰椎间盘LS髓核摘除术治疗的病人均顺利完成手术，疗效显著。

方 法

1. 一般资料

本研究已通过广西中医药大学附属瑞康医院伦理委员会的伦理审核(KY201708)，选取2018 年10月至2019 年4 月我科完成的30 例脊柱内镜下LS髓核摘除术病人为对照组，2019 年4 月至2019 年10 月完成的30 例“外科化”脊柱内镜下腰椎间盘LS髓核摘除术病人为观察组。对照组男16 例，女14 例；年龄20～56 岁，平均 (38.5±8.7) 岁；病程3～48 个月，平均 (19.6±13.8) 月。观察组30 例，男15 例，女15 例；年龄21～58 岁，平均 (39.0±8.3)岁。病程3～48 个月，平均 (20.5±14.1) 个月，两组一般资料比较差异无统计学意义。

纳入标准：反复腰腿痛非手术治疗3 个月及以上无明显改善，仍明显影响病人日常生活；CT 及MRI 影像学LS椎间盘突出影像与查体S神经根受压定位体征一致；X 线片上测量LS椎板间隙大于1 cm；过伸过屈动力位片未见LS节段失稳及滑脱，CT 及MRI 排除合并有终板炎、椎间隙感染等其他影响观察的疾病。

排除标准：腰椎不稳、严重腰椎管狭窄、腰椎感染或结核及肿瘤等病变者。

2.手术方法

采用 SPSS 20.0 统计软件对手术时间、住院时间、术中放射线投照次数、VAS 和JOA 评分等进行配对资料检验分析，检验水准为α = 0.05。＜ 0.05为差异有统计学意义。

在地方层面，除个别地区，县以上各级人民政府均成立了绿化委员会，各地相关部门也相应地进行了城市园林立法工作，制定了一系列地方性法规，如《北京市城市绿化条例》《杭州市西湖水域管理条例》及《西安市公园条例》等。

（2）观察组：采用外科化脊柱内镜下操作，病人全身麻醉后俯卧于手术台上，垫以腰桥垫使腰椎适度前屈位。透视定位LS伤侧“V”点（即L下关节突内下缘与S上关节突内上缘交汇点）（见图3），并作体表标记（见图4）。术区常规消毒铺巾。连接内镜光源、视频系统、闭式灌洗管道。按标记点做一长约8 mm 纵行切口，铅笔头导杆置入进一步明确椎板间隙后进行椎板表面的软组织剥离。置入工作通道并连接镜头。清除术野，找到镜下“V”点（见图5）。蓝钳抓取黄韧带，由外至内打薄黄韧带并打开小缺口，暴露椎管内硬膜外脂肪（见图6）。仔细辨别找到硬膜囊、神经根及突出椎间盘组织，用抓钳摘除突出髓核及椎间盘内髓核组织，射频止血及消融成形纤维环（见图7）。检查硬脊膜恢复搏动，神经根无张力为减压充分判断标准。拔出工作通道，缝合包扎切口。

3. 术后处理

7.胃肠神经紊乱。初产母猪，分娩时由于疼痛和疲劳使交感神经兴奋，副交感神经高度抑制，造成胃肠蠕动和分泌功能下降，食欲随之降低。

4. 观察指标及疗效评定

随着手术工具的更新，如镜外环锯辅助下的可视化内镜操作。借鉴开放手术的直视下操作习惯，本研究对椎板间入路内镜手术提出了“外科化”的操作理念。通过两组间的比较，在手术时间、住院时间及术后疼痛评估方面无显著性差异。但术中透视次数比较，观察组具有明显的优势，观察组仅有1 例病人因解剖变异而术中追加了1 次透视，其余病人均做到了术中零透视，极大地减少了术中放射线投照次数，同时也减少了透视时间。但与对照组相比，手术时间并无明显减少。考虑是由于观察组做镜下“V”点的辨别及破除黄韧带等操作增加了时间。而对照组虽然透视次数增多，透视时间较长，但其是直接建立工作通道，不需要做暴露“V”点等镜下操作而减少了时间。虽然总的手术时间比较两组无显著性差异，但观察组能明显减少透视，减少医患的放射线暴露。两组病人手术均顺利完成，术中髓核摘除彻底，神经根减压充分，无神经根损伤等并发症。术后病人恢复满意，在住院时间及术后疼痛评估方面比较无显著性异性。但两组中各有1 例病人出现下肢感觉异常，发生率为3.3%，术后几天后均明显改善。考虑是术中操作时工作通道的牵拉刺激较大等因素引起。本研究通过两组比较，发现需要减少“V”点等解剖的暴露辨别时间，才能进一步提高观察组的外科化操作的优势。

5. 统计学分析

（1）对照组：采用透视下建立工作通道，全身麻醉后病人俯卧于手术台上，垫以腰桥垫使腰椎适度前屈位。透视定位LS椎板间隙，距离棘突约1～1.5 cm 处为穿刺点，术区常规消毒铺巾。在C形臂X 光前后位透视监视下，紧贴S猫眼内侧缘穿刺，向上向外调整针尖方向，当穿刺突破黄韧带有落空感时，说明穿刺针尖进入椎管内，继续缓慢进针，透视可见到达椎间盘后缘，取出针芯。穿刺点切口约8 mm，放入导丝，取出穿刺针，沿导丝置入一级扩张管，适度力量锤击一级扩张管尾端突破黄韧带，旋转一级扩张管使之进入椎管内。依次逐级置入二、三级扩张管，前端不突破黄韧带位于椎管外。置入工作套管，方向与之前保持一致的同时，套管舌尖斜面朝向背侧，缓慢旋入，必要时轻轻锤击打入，建立工作通道并透视确定位置。最后透视时：前后位时套管外侧壁紧贴S猫眼内侧（见图1），侧位舌尖到达S上关节突前缘（见图2）。连接内镜光源、视频系统、闭式灌洗管道。旋转工作套管缓慢进入椎管内，舌尖背面挤开黄韧带。仔细辨别找到椎间盘组织，用抓钳摘除突出髓核及椎间盘内髓核组织，射频止血及消融成形纤维环。检查硬脊膜恢复搏动，神经根无张力为减压充分判断标准。拔出工作通道，缝合包扎切口。均应用德国Joimax 脊柱内镜。

结 果

1.操作评估

如何快速辨别镜下解剖，实现外科化操作，术前需明确定位“V”点。本研究定位的“V”点是关键，不存在旁开多少厘米。常规的后路脊柱内镜，其操作类似椎间盘镜，是定位节段的棘突旁开5 mm 不等作切口，但碰到体型差异大的病人，旁开距离有较大差异。常规的后路脊柱内镜，其扩张导杆定位于棘突根部或S椎板上缘，而脊柱内镜外科化操作时扩张导杆定位于“V”点。置入工作通道并连接视频后，清除残余软组织，暴露L椎板下缘、椎板间黄韧带及S椎板上缘，进一步明确“V”点。在“V”点上方利用蓝钳由外及内破开黄韧带（见图6）。当破黄后，利用水压分离作用，小心旋入舌片进行初步分离。S神经根始发于LS椎间盘偏上位置，多数的椎间盘突出位于S神经根腋下，所以此时进入椎管后多数时候能直达S根腋下，找到突出物（见图7），完成神经减压。

两组术后24 h 均常规给予抗生素预防感染，术后即时可下床大小便及活动，术后5～7 天出院，建议术后半月内多卧床休息，避免久坐久站及弯腰搬动重物。

2. 疗效评估

两组病人均顺利完成手术，术后均无神经根损伤、脑脊液漏、术口血肿及感染等并发症。两组各有1 例病人术后出现下肢感觉异常，二种术式并发症的发生率无明显差异。

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手术前后VAS 评分和JOA 评分比较，两种脊柱内镜下操作方式均有显著差异，且两组操作方式在术后5 天和3 个月时疗效相当（见表2）。

讨 论

开放性手术能在直视条件下操作，将突出髓核组织充分清除，临床效果显著。但存在出血量不少、术后恢复时间久等缺点。随着医学发展，腰椎间盘突出症需要手术治疗时，经皮脊柱内镜技术已作为临床治疗腰椎间盘突出症常用方法，其手术入路衍化成经椎间孔入路 (percutaneous endoscopic transforaminal discectomy, PETD)、经椎板间入路 (percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID) 两大类。而PETD 要求术者具备丰富的手术经验并掌握相关脊柱解剖知识，穿刺的高精准性对术者提出较高要求，特别在治疗LS椎间盘突出症中，往往因为受到高髂嵴、肥大横突以及关节突的影响，椎间孔入路时受到较大的限制。术者逐渐把切入点转移到常见后路椎板间隙，进而发展出了椎板间入路的内镜手术。

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观察并记录手术时间、住院时间、术中放射线投照次数，术前及术后5 天、术后3 个月时腰痛、腿痛评分，采用视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 评分：0 分为无痛，10 分为剧烈疼痛。术前及术后5 天、术后3 个月时进行腰椎JOA(Japanese orthopaedic association scores, JOA) 评分：①主观症状（9 分）：A. 腰背痛；B. 腿痛兼/或麻刺痛；C. 步态；②临床体征（6 分）：A. 直腿抬高试验（包括加强实验）；B. 感觉障碍；C. 运动障碍；③日常生活活动能力 (activities of daily living, ADL) 评分（14 分）：A. 平卧翻身；B. 站立；C. 洗漱。JOA 评分满分29 分，分数越低表明功能障碍越明显。

对照组手术时间40～80 分钟，观察组手术时间42～83 分钟，两种脊柱内镜下操作方式手术时间比较无显著性差异。对照组和观察组住院时间均为5～7 天，对照组术中放射线投照次数4～10 次，观察组术中放射线投照次数0～1 次，两组术中放射线投照次数比较有显著性差异，观察组术中需要透视次数比对照组明显减少，且观察组可做到术中0 透视（见表1）。

外科化的内镜操作特点是逐层暴露、逐层分离、逐层进入。与透视下建立工作通道对比，外科化操作更安全。透视下穿刺的要点是靶点指向关节突内侧缘，再逐级扩张后直接建立工作通道，已经得到广泛共识。但对于巨大的腋下脱出的椎间盘，会增加神经损伤发生率。因为此时S神经根被推挤至靠外靠上的位置，椎管内的有效操作空间偏小，这时先置入工作通道，可能会造成医源性神经损伤。而全身麻醉下的操作，缺少病人的疼痛反馈，也会降低手术的安全性。所以，透视下建立工作通道的要求更高，本研究对照组做法即经改良后，舌片前缘不能直接到达椎间盘后缘，可避免偏前的操作不当引起神经损伤。

该坝处于寒冷的峡谷地段，属强震区高坝，根据工程地质条件、坝体设计及应力应变计算情况，参考国内外混凝土面板坝的观测布置，设置的监测项目有：坝体外部变形监测，坝面垂直位移和水平位移监测；坝体内部垂直位移监测；坝体内部水平位移监测；周边缝位移监测；岸坡位移监测；垂直缝位移监测；面板应变监测；面板变形监测；坝体与坝基渗流压力、坝肩绕渗监测；地震反应监测。

经皮内镜技术能有效治疗腰椎间盘突出引起的腰腿痛、麻木等症状，治疗的关键是充分减压、尽可能减少手术损伤和并发症。对术者的相关操作技巧和经验提出更高要求。我科目前开展外科化后路脊柱内镜下LS髓核摘除术，但仍有不足之处：麻醉方式如果选择局部麻醉，部分病人无法耐受疼痛，体验感欠佳；在有限的工作通道下，如何快速定位镜下“V”点，缩短手术时间；研究病例数稍小，还需要作更大样本的对比；随访时间缺乏中远期的疗效观察等。

以机械手的操作为例，在设计与实施任务时，教师应把机械手多个学习模块分解为抓取、握持、向上运动、向左旋转、向右旋转、释放等一个个可以完成的“任务”。通过开展任务分工教学，学生完成指定的任务，可以用所学到的知识技能解决实际问题。教师要对整个教学过程进行评价，对学生有创意的想法给予肯定，引导学生进行自我评价，找出自己的缺点和不足，鼓励小组内成员进行互评，积极听取同伴的意见和建议。通过分析研究，任务驱动教学法适合于机器人课程教学，既能激发学生学习的热情，也能提高学生的合作学习能力，同时可以培养学生的创新能力和探索精神[7]。

综上所述，外科化的内镜操作更符合开放手术的操作习惯，能降低陡峭的学习曲线，减少术中透视次数，安全性高，值得临床推广。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。