术前超声造影对早期乳腺癌腋窝前哨淋巴结负荷的诊断价值

钟志蓉，梁键锋，纪宗萍，代建成，陆俊名（中山市中医院超声科，广东中山 528400）

乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率呈明显上升趋势。乳腺癌原发灶、区域淋巴结转移情况是决定患者治疗方案和预后的重要因素[1]。随着乳腺癌筛查成像系统的改进，其早期诊断率更高，淋巴结受累的发生率则相应降低[2]。研究表明，低负荷淋巴结转移的早期乳腺癌患者，腋窝淋巴结清扫术(ALND)并不能提高患者的生存率以及降低局部复发率[3]。术前确定高负荷淋巴结转移可直接进行ALND，无需进行前哨淋巴结活检(SLNB)。因此，如何区分高负荷和低负荷转移淋巴结至关重要。前哨淋巴结（SLN）是接收来自原发肿瘤淋巴引流的第一站淋巴结。本实验以早期乳腺癌患者为研究对象，分析经皮下注射超声造影剂显像SLN 并根据增强模式分析SLN 的转移负荷，以病理诊断作为金标准，为早期乳腺癌是否有SLN 转移及转移负荷提供一种新的术前评估方法。

1 资料和方法

1.1 临床资料

收集2020年1月-2021年1月我院乳腺外科收治早期乳腺癌患者的临床病理及影像学资料。纳入标准：（1）经穿刺活检或局部切除术确诊的乳腺癌；（2）术前临床分期为Tis、T1、T2；（3）临床触诊腋窝淋巴结阴性；（4）拟行SLNB 者。排除标准：（1）有腋窝手术史；（2）妊娠或哺乳；（3）对超声造影剂过敏。最终纳入研究对象95 例，年龄34～61 岁，平均（47.8±6.5）岁。5 例患者因超声造影未能检测到SLN 而不纳入，即评估增强模式的患者90例，临床资料见表1。本研究获中山市中医院医学伦理委员会批准，所有参与者均知情同意。

表1 90例早期乳腺癌患者的临床资料（例）

1.2 仪器与方法

采用Philips EPIQ 5或GE LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪，eL18-4、ML6-15 高频探头，频率5～12MHz，配备对比脉冲序列造影成像技术，使用低机械指数（MI＜0.09）以减少微气泡破坏。本研究中使用的超声造影剂是意大利博莱科公司生产的声诺维。术前1 d 行经皮内超声造影，经患者同意后签署超声造影知情同意书，以2 mL 生理盐水将SonoVue 冻干粉制成微气泡悬浮液，依次在乳晕周围12、3、6、9 点皮下注射0.5 mL 造影剂后局部按摩10～30 s，同时开启对比脉冲序列成像系统观察淋巴管和SLN 增强情况，记录其大小、数目、位置、距体表距离及增强模式，并进行体表标记。根据灌注模式，将SLN 分为3个类型：I 型为均匀增强型，整个淋巴结显著且均匀增强；II型为不均匀增强型，淋巴结实质内见不规则低或无灌注区；Ⅲ型为无增强型，整个淋巴结无或微弱增强。将均匀增强SLN 定为良性，不均匀增强和无增强被定为转移性。同时根据淋巴结转移负荷将其分为低SLN 负荷（0～2 个SLN 转移）和高SLN 负荷（≥3 个SLN转移）。

1.3 SLNB和病理评价

术中美蓝染色和吲哚菁绿荧光追踪后观察淋巴引流模式，在分割淋巴管及淋巴结时与超声造影结果比较；手术切除淋巴结，测量大小并将SLN 单独送病理检查。镜下见癌细胞浸润者为转移性SLN。

2 结果

95 例患者术前超声造影SLN 的检出率为94.7%（90/95），增强结果显示67 例（74.4%,67/90）淋巴结阴性；23 例（25.6%，23/90）转移患者中，6 例为高负荷淋巴结转移，17 例为低负荷淋巴结转移。84 例（93.3%）淋巴结表现为低淋巴结负荷，6 例（6.7%）淋巴结表现为高淋巴结负荷。不均匀增强模式患者中15 例（15/50，30.0%）前哨淋巴结为受累淋巴结。32 例（32/50，64.0%）为非转移性淋巴结。超声造影增强模式对SLN 状态诊断的敏感度为50.0%，特异度为97.6%，阳性预测值为60.0%，阴性预测值为96.5%，预测准确性为94.4%。SLN 经皮超声造影增强模式、淋巴结负荷及与病理结果比较结果见表2、表3，超声造影结果见图1。

图1 超声造影结果

表2 早期乳腺癌SLN经皮超声造影增强模式与病理结果对照（例）

表3 早期乳腺癌SLN 经皮超声造影淋巴结负荷及病理结果对照表

3 讨论

SLN 是接收来自原发肿瘤淋巴引流的第一站淋巴结，其组织病理学状态是整个腋窝区域淋巴结状态的可靠指标。而前哨淋巴结活检(SLNB)能有效、安全地预测区域淋巴结的状态。如何尽早、准确检测出是否存在SLN 转移尤为重要。以往定位SLN 的方法有放射性核素及染料法双重技术，其检出率超过95%，假阴性率为5%～10%，但放射性核素法易造成医源性污染，临床应用受限。染料法手术损伤大，易出现过敏反应、注射部位坏死等并发症。随着超声造影技术的发展，越来越多的研究者将其应用于肿瘤的诊断评估[4]。

本研究探讨了经皮超声造影对早期乳腺癌患者SLN定位的作用，并通过实时动态观察增强模式评价其价值。本组95例患者术前超声造影SLN 的检出率为94.7%，说明术前经皮超声造影对于SLN 的定位具有较高的检测能力。5 例假阴性行淋巴结清除术，病理显示淋巴管被肿瘤细胞浸润而阻塞了主淋巴管，导致造影剂无法通过淋巴管到达SLN。

经皮超声造影除了准确地对SLN 进行定位外，还能对SLN 的转移负荷进行判定。以往的研究将增强模式分为3 个类型：I 型均匀增强型、II 型不均匀增强型和Ⅲ型无增强型。均匀增强表示淋巴结无转移，造影剂在淋巴结内均匀扩散；不均匀增强可能与肿瘤浸润相关，是由于转移灶在前哨淋巴结内堆积或阻塞、破坏细小淋巴管形成充盈缺损区；无增强是由于肿瘤细胞浸润大部分淋巴结进而取代所有正常组织，或阻塞了主淋巴管，造影剂无法到达SLN。因此，许多文献将均匀增强型SLN 定为良性，而不均匀增强型和无增强型被定为恶性，并根据淋巴结转移负荷将其分为低负荷SLN 转移（≤2个SLN 结转移）和高负荷SLN转移（≥3个SLN转移）[5-7]。

本研究结果显示67例（74.4%）淋巴结阴性；23例（25.6%）转移患者中，6 例为高负荷淋巴结转移，17 例为低负荷淋巴结转移。超声造影增强模式对SLN 状态诊断的敏感度为50.0%，特异度为97.6%，阳性预测值为60.0%，阴性预测值为96.5%，预测准确性为94.4%，说明该方法对早期乳腺癌患者转移性SLN 的转移负荷有较高的特异性和准确性。所有均匀增强模式的患者均未发生SLN转移，结果与Nielsen等[8]研究一致，证实均匀增强对SLN 状态的诊断具有较高的预测价值，临床应用潜力大。

本研究不均匀增强模式的患者中15 例（15/50，30%）SLN 为受累淋巴结，32例为非转移性淋巴结，充盈缺损与肿瘤浸润有关。肿瘤细胞首先侵犯局部皮质，随着持续增殖，阻塞或破坏小淋巴管，从而形成不增强区域。Macdonald 等[9]研究表明淋巴引流量与区域组织压力正相关，与淋巴回流阻力负相关。因此，当不均匀增强型SLN 包括受累淋巴结和未受累淋巴结时，良性和恶性淋巴结之间的重叠很大，仅依靠增强模式无法准确预测SLN 的状态，但是大多数不均匀增强模式的患者为低负荷SLN 转移，仅有3名患者为高负荷SLN 转移，表明不均匀增强模式多为低负荷淋巴结。

无增强模式意味着高负荷SLN 转移。本组研究中，100%无增强患者SLN 有转移，3 例为高负荷SLN转移，2 例为低负荷SLN 转移。在这种情况下，腋窝淋巴结转移的确切数目应通过组织病理学进行评估。因此，当术前超声造影不增强时，应行SLN活检。

经皮超声造影仍存在技术限制。本组研究中，5例的SLN 未能识别；此外，其增强模式与组织病理评价之间尚难达到满意的契合度，良、恶性SLN 的增强模式存在部分交叉。低负荷与高负荷SLN 增强模式的分布有差异，说明经皮超声造影对判断SLN 的肿瘤负荷是可行的。此外，本研究纳入的为早期乳腺癌，临床分期偏早，浸润性较低，Ⅲ型的SLN 例数少，有待扩大样本进一步验证。

综上所述，超声造影易于操作且重复性高，可以有效识别SLN，并根据其增强模式进一步识别转移性SLN，评估腋窝淋巴结负担，为乳腺癌患者分期、临床治疗提供更多有价值的信息。