斧形皮瓣在四肢创面修复中的临床应用

刘莉云 方 泓 杜晓扬 周德存 葛程旺 赵李平

体表外伤、肿瘤、疤痕等外科手术治疗时常继发各种形状的皮肤软组织缺损，其中，以圆形或类圆形最常见，修复难度较大[1]。斧形皮瓣作为一种有效的修复方式，已被多次报道用于头面部圆形或类圆形创面的修复，效果良好[2-4]，但用于修复四肢的圆形缺损，报道较少。中国科技大学附属第一医院烧伤整形外科采用斧形皮瓣修复四肢圆形或类圆形皮肤缺损共18例患者，手术效果良好。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选择2019年5月-2021年2月收治的18例患者，男性8例，女性10例，年龄11～73岁。其中鳞状细胞癌1例，基底细胞癌6例，光线性角化病7例，先天性色素斑痣3例，血管瘤1例。病变部位：上肢11例，下肢7例；病变切除后缺损直径23～52 mm。本研究已获得中国科学技术大学附属第一医院伦理委员会批准，医患双方已签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 手术设计 根据“无瘤”原则，确定手术切除范围，一般距肿块2～10 mm[5]。手术切除后残留圆形或类圆形皮肤缺损，如图所示。在缺损的边缘上任意确立一点A点（如为类圆形缺损，则为缺损最大长径的两级），由A点向B点引出一条弧线（B点约在缺损中心至A点连线的1/2处），弧线AB尽量与皮肤皱褶线一致，且略高于缺损边缘，角度30°～60°。再由B点做回切线，回切角度30°～45°，回切线的长度由所在部位皮肤张力决定。因四肢皮肤张力较大，皮瓣设计长度约为创面直径的1.5～2倍，如为面颈部等松弛部位，可设计1.2～1.5倍。若一侧皮瓣修复面积有限，可于对侧同原理设计蒂部方向相反的反向皮瓣（详见图1）。

图1 单侧及双侧斧形皮瓣设计及转移术后示意图

1.2.2 手术过程 在局部浸润麻醉下，根据肿块性质及部位，距肿块2～10 mm做皮肤切口，彻底切除肿块，遗留圆形或类圆形皮肤缺损。于缺损边缘设计AB、BC弧线，沿设计线切开皮肤至深筋膜，钝性分离皮瓣至蒂部。将充分游离的皮瓣旋转推进，覆盖缺损创面，并根据残留创面的大小决定是否设计对侧斧形皮瓣。结合创面部位及大小，放置皮片引流或负压引流。术后密切关注皮瓣血运状况，12～14天拆线。

2 结 果

18例患者均行斧形皮瓣转移修复术，术后皮瓣血运良好，所有移植皮瓣均成活，切口I期愈合。随访3～12个月，患者术后创面外观恢复满意，无明显疤痕增生，无明显色素沉着或减退，患者满意率高。

3 典型病例

3.1 典型病例1 患者，女性，72岁，因“左手背部肿物”行手术治疗。肿块切除后手背残留一面积约2.5 cm×2.0 cm创面，在创面两端设计一对偶斧形皮瓣，术后皮瓣完全存活。术后半年随访，手背部疤痕不明显，局部形态良好，手指活动未受影响，疗效满意（见图2）。

图2 双侧斧形皮瓣修复左手背皮肤圆形缺损前后对比

3.2 典型病例2 患者，女性，38岁，因“右足底血管瘤”行手术治疗。肿块切除后，右足底残留一面积3.5 cm×2.5 cm大小创面，于创面后方设计单侧斧形皮瓣，充分游离后覆盖创面缝合，术后皮瓣完全存活。术后1个月随访，疤痕不明显，局部形态良好，足部功能正常（见图3）。

图3 单侧斧形皮瓣修复右足底圆形缺损前后对比

4 讨 论

斧形皮瓣在圆形或类圆形缺损修复中已取得良好效果，但多位于头面部，应用于四肢的报道较少。2018年5月以来，我们将斧形皮瓣应用于四肢圆形创面的修复，取得良好的临床效果，患者满意度高。

4.1 四肢创面常用的修复方式 四肢的圆形缺损，特别是小腿下三分之一，因局部皮肤移动性差、可利用组织少，很难直接缝合覆盖[6]。对于此类创面的修复，临床上多采用皮片移植，但在手背、足背等有神经、肌腱组织外露时不适用，也不可用于四肢关节或负重区域，远期还存在皮肤色泽、质地差异，很难与周围组织协调一致，美容效果较差。皮瓣移植也是四肢圆形创面修复方式之一，包括游离、扩张、轴形和局部皮瓣。游离皮瓣需显微血管吻合移植，手术操作难度大，术后易发生血管痉挛，皮瓣缺血、坏死等，应用无法推广。扩张皮瓣可提供较多的邻近组织，但需多次球囊扩张、反复手术，治疗周期长，患者难以接受。轴形皮瓣需知名血管供血，对缺损部位要求较高，技术要求高，临床应用限制多。而局部皮瓣操作简单、不受缺损部位限制，皮瓣与缺损区域组织质地、色泽接近，美容效果好，且供区临近，操作简便，受国内外整形医师的青睐。传统的局部皮瓣（如旋转皮瓣、菱形瓣、推进皮瓣、A-T皮瓣等）多用于修复三角形、方形、菱形等创面，在修复四肢圆形创面时常需修剪正常组织[7]。目前报道的用于修复圆形或椭圆形创面的皮瓣有Z形皮瓣、皮下蒂皮瓣、O-Z皮瓣、改良菱形瓣及斧头瓣等，但多用于中、小创面修复，对于四肢较大圆形缺损仍难以适用[8-9]。

4.2 斧形皮瓣的特点 斧形皮瓣属于局部皮瓣的一种，具有以下特点：①皮瓣设计灵活，可应用于全身任何部位，包括四肢关节和负重区域[10]，根据缺损的大小，设计合适的皮瓣。②皮瓣可旋转、可推进，顺应皮肤纹理设计，可减少术后疤痕显现。③操作简便，缺损区与供瓣区位于一个手术野，无需远处取瓣，增加感染、污染的概率，也不会再多一个创伤部位。④皮瓣色泽、质地与缺损部位一致，避免远期色差形成，可达到最好的修复效果。⑤供瓣区可直接缝合，不会形成继发畸形，也无需考虑修复供瓣区。基本不会形成“猫耳”畸形，无需二期修整[11]。在临床应用中，斧形皮瓣应用非常广泛，但对于较大面积的缺损，斧形皮瓣也经常不够，故我们进一步设计了双向斧形皮瓣。

4.3 双侧斧形皮瓣的特点 相对于单侧斧形皮瓣，双侧斧形皮瓣还具有以下优点：①修复面积更大：双侧斧形皮瓣的设计轴线位于同一方向，也可不在同一轴线，能充分利用周围组织，最大限度的实现皮瓣的推进和旋转，利于修复更大面积的缺损。②改变张力方向：圆形缺损的横向张力，通过双侧斧形皮瓣，最大限度的分解为纵向张力，使得供区和受区间以最小张力缝合，有利于皮瓣的血供循环。其两端的切口通过V-Y推进可直接缝合，避免供区植皮。③旋转效率更高：单侧斧形皮瓣旋转弧是旋转轴的3～4倍，其旋转阻力大、旋转困难，双侧斧形皮瓣可利用双侧组织移动性，缩短旋转弧，提高旋转效率、减少旋转阻力，有助于更大圆形创面的修复。

综上所述，斧形皮瓣在修复四肢较大面积圆形或类圆形缺损中效果良好，手术简单易行，患者满意度高，值得推广。