背痹的证治

李满意，刘红艳，陈传榜，王颂歌，杨英，娄玉钤，张攀科，刘传慧

【摘 要】 研究总结背痹的证治方药、规律，以提高临床疗效。背痹为肢体痹之一，在风湿病中有着重要的地位，为常见痹病之一。收集研究历代医家论治背痹的经验，结合临床实践，总结出背痹的病因病机（虚、邪、瘀）和证治方案，辨证分为虚邪瘀3候6型：邪实候（风寒痹阻证、湿热痹阻证），正虚候（气血亏虚证、肝肾亏虚证），痰瘀候（痰浊痹阻证、瘀血阻滞证）。临床应用，取得良好的效果。

【关键词】 背痹;背部肌筋膜炎;强直性脊柱炎;肢体痹;风湿病（痹病）;三级痹病;证治;虚邪瘀

背痹是以背部疼痛、沉重，甚则转侧不利为主要表现的风湿病。多因正虚感邪，或损伤而致经络闭阻所致[1]。背痹为肢体痹之一[2]，是风湿病的三级痹病[3]。背痹为常见风湿病，在临床上有着重要意义。《内经》所描述的“背痛”“腰背痛”“背膂痛，不可以俯仰”，均为本病的不同临床表现。汉·张仲景《金匮要略》论有“痹侠背行”“脊背痛”“胸背痛”等。隋·巢元方《诸病源候论》称本病为“背偻”及“腰背痹”，对后世影响较大;并载有导引法治疗本病。唐·孙思邈《备急千金要方》在针灸部分列“肩背病”论治本病。宋·王执中《针灸资生经》提出“背偻如龟背”。元·朱震亨根据临床表现及发生部位，论有“背胛节痛”和“背冷痛”等。明·朱橚《普济方》最早提及背痹，强调针灸治疗本病。王肯堂《证治准绳》专设“肩背痛”，进行详细论述，对病因病机有很深的理解及体会。清·张璐《张氏医通》指出本病治疗应加羌活、防风等引经药物。现代娄玉钤《中医风湿病学》最早独立章节，对背痹理法方药进行完备。

西医学的背部肩胛肌筋膜炎、强直性脊柱炎、肥大性脊柱炎、骨质疏松症等可出现背痹表现[4]。

1 背痹的病因病机

背痹的致病因素大致可归纳为内因和外因两个方面。外因是风寒湿热等邪侵袭，痹阻经脉;或长期姿势不当，引起背部劳损。内因是肝肾亏损，气血不足，背部筋骨肌肉失养，在内外因素共同作用下，致背部经脉痹阻，气滞痰瘀，不通则痛。

1.1 感受外邪 外感风寒湿等邪是引起背痹的重要因素，风寒湿邪侵袭，或风寒湿邪蕴久化热，湿热内蕴，痹阻经脉，致背部困痛，或肩背沉重而痛;或因体虚外邪侵袭太阳经脉，而致背痹。如《素问·缪刺论篇》曰：“邪客于足太阳之络，令人拘挛背急。”《灵枢·经脉》曰：“气盛有余，则肩背痛，风寒汗出中风。”《诸病源候论》曰：“风寒搏于脊膂之筋，冷则挛急，故令背偻。”《备急千金要方》曰：“腰背痛者，皆是……卧冷湿当风得之。”明·李梴《医学入门》曰：“风湿多侵乎上，肩背麻木。”孙一奎《赤水玄珠》曰：“有因湿热肩背沉重而痛。”《张氏医通》曰：“因湿热者，肢节疼痛，肩背沉重。”清·林佩琴《类证治裁》曰：“寒湿相搏，但头汗出，背强身痛。”“肺受风热，而肩背痛。”马培之《马培之医案》曰：“背之中行属于督脉，……一着风寒湿邪，则经气不行，腰脊板强。”

1.2 正气亏虚 年老体虚，或劳倦过度，气血不足，背部肌肉、筋脉、关节失养，而致背部酸痛麻木，形成酸麻为主之背痹。肝藏血主筋，肾藏精生髓主骨，先天禀赋不足，或劳倦内傷，或久病失调，肝肾亏虚，筋骨失养，气血不行，痹阻经络，而致背痹。如《灵枢·本藏》曰：“肾高，则苦背膂痛，不可以俛仰……;肾坚，则不病腰背痛。”《备急千金要方》曰：“腰背痛者，皆是肾气虚弱，卧冷湿当风得之。”“虚则肩背寒栗，气不足以息。”《证治准绳》曰：“气不足以息而肩背痛。”清·陈士铎《石室秘录》曰：“背脊骨痛者，乃肾水衰耗。”秦之祯《症因脉治》曰：“内伤肩背痛之因，元气素亏，又复伤损，则肺气不足而作痛。”叶天士《临证指南医案》曰：“失血背痛者，其虚亦在阳明之络。”吴澄《不居集》曰：“骨髓空虚而脊背痛，……此皆非外邪有余，实由肝肾不足所致也。”

1.3 他痹所致 其他痹病日久，耗伤脏腑气血，背部关节筋脉肌肉失养，而致本病;或与背部相邻部位的痹病，病势较甚，邪随经而至背部，发为痹病;或相邻部位之痹牵扯而致。如《灵枢·邪气藏府病形》曰：“肺痹引胸背。”“心痹引背。”《金匮要略》曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气。”“心痛彻背，背痛彻心。”《备急千金要方》曰：“胸痹达背痛，短气。”“腰背相引而痛，痛甚则咳唾甚。”“胸痹引背时寒。”宋·王怀隐《太平圣惠方》曰：“胸痹之病，……或彻引背痛。”金·刘完素《黄帝素问宣明论方》曰：“背与心相引痛者，寒气客于背俞之脉，注于心，相引痛。”

1.4 痰瘀气滞 饮食不节，损伤脾胃，运化失司，水湿内停，聚湿成痰;或寒湿困脾，水湿不化，痰饮内停，流注背部，而致背痹;或劳损外伤，瘀血壅滞;或情志不遂，肝郁气滞，气滞血瘀，不通则痛，而致背部刺痛，痛处固定。如《素问·玉机真脏论篇》曰：“秋脉……太过则令人逆气而背痛。”《针灸资生经》曰：“背膊痛，胸中有瘀血，肩背不得屈伸而痛。”金·李杲《东垣试效方》曰：“肩背痛不可回顾，此手太阳气郁而不行。”明·龚廷贤《万病回春》曰：“背痛者，痰气之所聚也。”《赤水玄珠》曰：“观书对弈久坐而致脊背痛。”《类证治裁》曰：“肝浊逆冲，从腹而上攻背痛。”

综上所述，本病病位在背部，可涉及肩胛部及腰脊部，与肾、肝、脾等脏腑关系密切。背痹的致病原因为外感六淫之邪侵袭，或营卫气血不足，或肝肾亏虚，或长期姿势不当，或慢性劳损及外伤，或他病他痹所致，在多种因素作用下，致背部经脉痹阻，或背部筋骨肌肉失养，而为本病。本病病因虽为繁多，但概括起来不外“虚邪瘀”[5]三个方面。基本病机是背部经脉痹阻，不通不荣。病性有虚有实：疾病初期表现以邪实为主，多为风寒痹阻、湿热痹阻，或痰瘀阻滞;中晚期以虚证为主，多为肝肾亏虚、气血不足等。

2 背痹的诊断要点

本病好发于中老年，多因感受外邪，劳损外伤等因素而诱发;背部疼痛不适，可连及肩胛和腰脊部，疼痛性质有冷痛、热痛、酸痛、隐痛、沉痛、刺痛等不同;多伴背痛板滞，牵连颈项，项背强痛，肩胛不舒，或肩背重滞兼有恶寒，或睡后背部酸痛，肢体麻木，起床活动后痛减。gzslib202204011800

3 背痹的辨证论治

本病辨证主要辨经络、虚实：风寒侵袭背部，背痛板滞，兼有恶寒，脉浮紧，若肩背痛不可回顾者，此为手太阳经受邪;如背痛项强，腰似折，颈似拔，此足太阳经不通行。本病初期发病多由外因引起，邪气偏盛，多属实证，表现为外邪阻滞，气滞痰瘀;久病迁延，或内伤引起者以正虚为主，多表现为肝肾亏虚、气血不足。初病未久，邪盛正实，经络痹阻，气滞痰瘀，治疗应以祛邪通络为基本原则。久病迁延或体虚之人，邪少正虚，多肝肾不足，气血不足，治疗应滋养肝肾、补益气血，兼以祛邪。临床可选用引经药，如防风、羌活等疗效会更好。背痹伴发经筋痹者，应兼顾治疗。另外，本病治疗应重视针灸、推拿等疗法，配合功能锻炼。本病按“虚邪瘀”辨证可分为3候6型。

3.1 邪实候

3.1.1 风寒痹阻证 背部游走冷痛，疼痛剧烈;背痛项强，遇寒加重，或腰脊疼痛，难以转侧，头痛身重，腰似折，颈似拔;舌质淡，苔白，脉浮，或浮紧。以背部游走冷痛，疼痛剧烈，为本证辨证要点。

分析：风寒之邪客于太阳经脉，经气不畅，致背部冷痛，疼痛剧烈，遇寒加重，头痛身重;风性善行而数变，故疼痛游走;寒主收引，使气血凝滞不通，不通则痛，故腰脊疼痛，难以转侧;风寒之邪痹阻足太阳经，故可见背痛项强，腰似折，颈似拔;舌质淡，苔白，脉浮紧皆为风寒痹阻之象。

治法：祛风散寒，通络止痛。

方药：羌活胜湿汤（《内外伤辨惑论》）加减。方中羌活、独活皆为辛苦温燥之品，可祛风寒、通利关节而止痹痛;防风、藁本祛风胜湿，且善止头痛;川芎、蔓荆子活血行气，祛风止痛;甘草调和诸药;加细辛、制附子、干姜温阳散寒，通络止痛;狗脊、桑寄生补肝肾，祛风湿。诸药合用，共奏祛风散寒、通络止痛之效。若寒邪较甚，背部冷痛明显者，重用制附子，加杜仲、续断、淫羊藿;气虚明显者，加黄芪、党参。

3.1.2 湿热痹阻证 背部灼热疼痛、重着;遍身肢节烦痛，痛有定处，烦闷不安，口渴不欲饮，溲黄，或发热;舌质红，苔黄腻，脉滑数。以背部灼热疼痛、重着，为本证辨证要点。

分析：湿热之邪留滞经脉，气血运行不畅，故背部灼热疼痛，遍身肢節烦痛;湿性黏滞，痹阻不通，故背部重着，痛有定处;湿热相搏，则烦闷不安，口渴不欲饮;湿热下注，故溲黄;舌质红，苔黄腻，脉滑数皆为湿热痹阻之象。

治法：清热利湿，蠲痹通络。

方药：当归拈痛汤（《医学启源》）加减。方中羌活祛风胜湿，通痹止痛;茵陈清热利湿;猪苓、泽泻利水渗湿;黄芩、苦参清热燥湿;防风、升麻、葛根解表疏风蠲痹;白术、苍术燥湿健脾，运化水湿邪气;人参、当归益气养血;知母清热养阴;加丹参、鸡血藤活血通络;生地黄、龟甲补肾增知母滋阴清热之功。诸药合用，共奏清热利湿、蠲痹通络之效。若湿邪盛者，加萆薢;热邪盛者，加忍冬藤、败酱草;痛甚者，加海桐皮、虎杖、秦艽、威灵仙。

3.2 正虚候

3.2.1 气血亏虚证 背部酸痛、麻木不仁;面色无华，头晕目眩，倦怠乏力，气短懒言，心悸不寐;舌质淡，苔薄白，脉细弱无力。以背部酸痛、麻木不仁，为本证辨证要点。

分析：气血不足，背部经脉失养，故背部酸痛、麻木不仁;血虚不荣，故面色无华，头晕目眩;气血亏虚，心神失养，故心悸不寐;气虚则气短懒言，倦怠乏力;舌质淡，苔薄白，脉细弱无力，皆为气血亏虚之征。

治法：益气养血，通络止痛。

方药：八珍汤（《正体类要》）加减。方中人参、熟地黄益气养血;白术、茯苓健脾渗湿，助人参益气补脾;黄芪益气升阳;当归、白芍养血和营;川芎活血行气;加羌活、防风、桑寄生祛风湿，通络止痛;丹参、鸡血藤养血活血;制首乌、杜仲补肝肾，养阴血;香附、醋延胡索理气通络。诸药合用，共奏益气养血、通络止痛之效。若寒邪盛者，加制附子、细辛。

若观书对弈久坐而致脊背痛者，补中益气加羌活、防风。（《张氏医通》）

3.2.2 肝肾亏虚证 背部隐痛，昼轻夜重，腰膝酸软;活动不利，足跟疼痛，下肢无力，头晕耳鸣，面色?白，小便频数;舌质淡，苔薄，脉细弦无力。以背部隐痛，昼轻夜重，腰膝酸软，为本证辨证要点。

分析：肝肾亏虚，筋骨失养，故背部隐痛，活动不利;肾阳不足，阳不制阴，则生内寒，故疼痛昼轻夜重;腰为肾之府，肾精不足，故腰膝酸软;足少阴肾经循足跟，故足跟疼痛，下肢无力;肝肾亏虚，肾精亏耗，清窍失养，故头晕耳鸣，面色?白;肾阳不足，膀胱失约，故见小便频数;舌质淡，苔薄，脉细弦无力均为肝肾亏虚之象。

治法：补益肝肾，通络止痛。

方药：独活寄生汤（《备急千金要方》）加减。方中独活、桑寄生、杜仲、怀牛膝补益肝肾，祛风湿;防风、细辛、桂心、秦艽祛风散寒除湿，利筋骨止痹痛;茯苓、党参、甘草健脾补气;地黄、当归、川芎、白芍合为四物汤补血养血和血;加香附、醋延胡索理气通络止痛。诸药合用，共奏补益肝肾、通络止痛之功。若肾阳虚者，加淫羊藿、制附子;肾阴虚者，加生地黄、龟甲、山萸肉。

3.3 痰瘀候

3.3.1 痰浊痹阻证 背部沉痛，肢体困重;肩背作痛，麻木不仁，胸闷痰多，或背驼作痛，或恶心欲呕，胃脘满闷，纳呆，或便溏;舌质淡，苔白或白腻，脉滑，或弦滑。以背部沉痛，肢体困重，为本证辨证要点。

分析：痰浊阻滞背部经脉，气血运行不畅，不痛则痛，故背部沉痛;痰浊痹阻肢体肌肉，则肢体困重，麻木不仁;背痹日久，重者可见背驼作痛;痰饮停于胃脘，则令胃失和降，故恶心欲呕，胃脘满闷;脾失健运，运化失常，故纳呆，便溏;舌质淡，苔白或白腻，脉滑或弦滑，皆为痰浊痹阻之征。

治法：祛痰通络，蠲痹止痛。

方药：导痰汤（《校注妇人良方》）加减。方中竹茹、半夏燥湿化痰，和胃降逆;木香、陈皮祛湿化痰，理气通络;当归、川芎养血活血;白术健脾祛湿;五加皮除湿止痛;独活、怀牛膝祛风胜湿止痛;加白芥子、皂角刺祛痰散结通络;炒山甲、地龙搜剔经络，通络止痛。诸药合用，共奏祛痰通络、蠲痹止痛之功。若体虚者，加黄芪、党参;疼痛甚者，加制乳香、制没药。gzslib202204011800

3.3.2 瘀血阻滞证 背部刺痛，痛有定处;肩背疼痛拒按，昼轻夜重，或有肌肉萎缩，周身拘急不利，皮肤不荣，甚或甲错;舌质黯有瘀斑、瘀点，苔薄，脉弦细涩。以背部刺痛，痛有定处，为本证辨证要点。

分析：背部瘀血阻滞，经脉痹阻，故背部刺痛，拒按;血瘀为有形之邪，故痛有定處;夜间血行延迟，瘀血加重，故昼轻夜重;气血凝滞，肌肤失养，故肌肉萎缩，周身拘急不利，皮肤不荣，甚或甲错;舌质黯有瘀斑、瘀点，苔薄，脉弦细涩，皆为瘀血阻滞之象。

治法：活血化瘀，通络止痛。

方药：血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。方中桃仁四物汤养血活血化瘀，川牛膝通利血脉，引药下行;枳壳、柴胡行气，气行者血自通;全蝎、地龙通经活络止痛;细辛温通气血止痛;加黄芪、续断、杜仲补肝肾、益气血;秦艽、羌活、鸡血藤通经活络。诸药合用，共奏活血化瘀、通络止痛之效。若瘀血明显者，加三七、制乳香、制没药。

4 病案举例

患者，男，19岁，1992年5月5日初诊。以背沉胀酸痛10 d为主诉。10 d前患感冒刚愈，即出工挖河。休息期间卧眠湿地，醒后即觉1～4节胸椎部沉胀疼痛，背上如负千斤。现在症：背沉胀酸痛，遇凉加重，入夜痛甚，咳嗽及头向后仰亦痛。舌质稍红，苔薄白，脉沉弦。诊断：背痹（风湿痹阻证）。治宜祛风除湿，散寒通络。处方：葛根18 g，威灵仙18 g，钩藤15 g，秦艽9 g，羌活12 g，桑寄生30 g，当归15 g，鸡血藤18 g，香附18 g。3剂，水煎服。外用痹证膏1张贴患处。

1992年5月10日二诊：背痛消失，沉胀减轻，食欲欠佳。上方加焦三仙各18 g，继服3剂。

半个月后来述痊愈[6]。

按：本案中医诊断为背痹，为邪实候风湿痹阻证。本案患者感冒刚愈，正气未复，劳累后身卧湿地，风湿之邪乘虚侵入督脉，阳气被遏，经气不行，筋脉失柔，故项背强，仰俯不能自如。方用葛根、威灵仙、秦艽、羌活、桑寄生祛风湿、通经络;当归、鸡血藤活血养血。络通痛止，湿祛胀沉除，仰俯自如，诸症自愈。综上所述，本方以祛风除湿祛邪为主，兼以活血化瘀通络，同时养血扶正。虚邪瘀三者兼顾，仍以祛邪（风湿之邪）为主，故获良效。

5 背痹的预防与护理

避免外感风寒湿等邪，注意保暖。防止背部外伤;劳逸结合，避免长时间伏案工作，纠正不良姿势，保持背部正常生理曲度，配合背部功能锻炼。树立战胜疾病信心，坚持配合综合理疗。生活宜有规律，起居有常，饮食应清淡，营养宜丰富，勿过度劳累[4]。

6 结 语

背痹以背部疼痛为主要临床表现，故古代医籍多称“背痛”，临床单纯背痛者较少见，多兼肩胛项背、腰背或胸背疼痛。背痹，病位在背部，可涉及肩胛及腰脊，与肝、脾、肾等脏腑关系密切。其病因有外感邪气、正气亏虚、痰瘀气滞等多种因素，多因感受外邪，劳损外伤等因素而诱发，但总不外“虚邪瘀”三方面。病机关键为背部经脉痹阻，不通不荣。本病有虚有实，实证多为风寒痹阻、湿热痹阻、痰瘀阻滞;虚证多为肝肾亏虚、气血不足。背痹治疗，当分清虚实辨证论治，或祛风散寒，或清热利湿，或化痰通络，或活血化瘀;或益气养血，或补益肝肾，使背部经脉气血流畅，背痹自除。治疗背痹，在辨证施治的同时，注意运用引经药，如防风、羌活、狗脊等。另外，背部经筋痹可兼顾治疗。本病总体预后较好。

参考文献

[1] 李满意，娄玉钤.背痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2016，5（4）：34-40，76.

[2] 李满意，娄玉钤，潘宏伟.肢体痹的源流及临床意义[J].风湿病与关节炎，2013，2（9）：54-60，72.

[3] 娄玉钤，李满意.风湿病的二级病名及其相互关系探讨[J].风湿病与关节炎，2013，2（12）：53-57，64.

[4] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：195-201.

[5] 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

[6] 娄高峰，娄玉钤.娄多峰论治风湿病[M].北京：人民卫生出版社，2007：160-161.