肠白塞病误诊为阑尾炎术后外瘘1例

郭文佩，刁建炜，王占奎

【关键词】 肠白塞病;阑尾炎;外瘘;误诊;医案

白塞病（Behcet's disease，BD）是1937年被土耳其医生最先报道的一种累及血管、关节、胃肠道、神经系统、泌尿生殖、肺和心脏的多系统免疫介导的炎症性疾病，其特征是复发性的口腔溃疡、葡萄膜炎及生殖器溃疡[1]。累及肠道者被称为肠白塞病（intestinal Behcet's disease，IBD），类似炎症性肠病的肉眼和组织病理炎症改变，容易误诊为阑尾炎或炎性肠病。近期，笔者科室诊治1例IBD患者，因被误诊为阑尾炎而造成术后外瘘，现报道如下。

1 病例资料

患者，男，33岁，2020年9月4日初诊。以发现腹部包块2个月余，破溃1个月为主诉。患者2个月前无明显诱因出现右下腹硬结，约黄豆大小，无红肿、压痛，硬结逐渐增大形成腹部包块，大小约10 cm×8 cm，伴腹痛腹胀，偶有恶心、呕吐，服用中药治疗（具体不详）。近3周出现间断性发热，体温最高达38.5 ℃，服用布洛芬可退热;近1周出现腹泻，黄色稀便，无里急后重，当地医院腹部CT示腹壁切口疝，主要给予对症处理，建议至上级医院诊疗。本院疝与腹壁外科考虑为腹壁疝，阑尾炎术后引起的外瘘破溃。追问1年前阑尾炎手术时外科医生曾于盲肠口看到1处溃疡部位，经家属同意予以切除。入院后完善相关辅助检查，胃镜示：①霉菌性食管炎？②慢性非萎缩性胃炎。肠镜结果示：盲肠见3.0 cm×4.0 cm溃疡。请免疫科会诊，追问病史患者反复口腔溃疡5年，每年3次以上，有过外阴溃疡，小腿皮肤出现过多个溃疡性损害，背部疖肿。查体：下唇花生米大小深溃疡，小腿多发皮肤破溃后瘢痕，阴囊正中溃疡愈合后瘢痕。诊断为白塞病。转入我科后，完善相关检查，给予激素、环磷酰胺（累计0.4 g）、沙利度胺片、人免疫球蛋白、阿达木单抗等治疗，好转后出院。

10 d后患者再次出现发热，体温38.5 ℃，伴右下腹皮肤针刺感，未行特殊处理，1 d后体温自行恢复正常，发现右下腹部新发1处圆形破溃口，内可见排泄物流出，后再次入院，继续保守治疗，予醋酸泼尼松片35 mg;沙利度胺片50 mg，每晚1次;予静脉滴注环磷酰胺0.4 g，皮下注射阿达木单抗40 mg，每2周1次。再次出院2个月后复查创口减小，愈合良好。

2 讨 论

2.1 临床特点 IBD常见于男性，发病率为10%～50%[2]，并具有一系列不同的临床过程和症状，典型的表现为回盲部 > 1 cm的圆形/椭圆形的深部溃疡。LEE等[3]一项对94例IBD患者的研究证实，96%的患者累及回肠末端、回盲瓣或盲肠，局限性单一溃疡（67%）和局限性多发性溃疡（27%）是最常见的分布模式，多节段和弥漫性结肠受累很少见（6%）。85%的患者溃疡 > 6个（单发溃疡占67%，2～5个溃疡占18%），溃疡较大，平均直径2.9 cm（ > 1 cm者占76%），圆形/椭圆形最常见（77%）;其次是不规则地图样溃疡（22%），较之浅表溃疡（38%）肠深部溃疡更为常见（62%）。罕见并发症包括狭窄、脓肿形成、瘘管和穿孔。一项研究发现，穿孔、瘘管、狭窄和脓肿的发生率分别为12.7%、7.6%、7.2%和3.3%[4]。

一项报道了22例继发于IBD的穿孔患者[5]，穿孔均发生在回肠末端、回盲区或升结肠。穿孔危险因素包括确诊时年龄 < 25岁、剖腹手术史和结肠镜检查出现火山状溃疡[6]。本文报道了1例30岁男性肠白塞病患者，盲肠见3.0 cm×4.0 cm溃疡，并有反复的口腔溃疡、外阴溃疡史。

2.2 诊断及鉴别诊断

2.2.1 诊断标准 由于IBD的罕见和病因不明，目前尚无可靠诊断方法。CHEON等[7]认为，如果患者同时有肠道溃疡和临床表现，且符合白塞病国际研究小组或日本白塞病研究委员会的诊断标准[8-9]，则诊断为IBD。2020年日本发表了一篇IBD循证诊断和临床实践指南[10]，详细描述了IBD的诊断标准，包括在内镜或X线成像下，回盲部可见典型的火山状溃疡，呈圆形或半圆形，并根据BD的诊断标准，满足完全型或不完全型BD的条件，根据临床表现排除急性阑尾炎和感染性肠炎。

2.2.2 鉴别诊断 IBD和阑尾炎仅靠腹痛腹胀等临床特征及炎性指标难以分辨。阑尾炎是最常见的腹部外科急症，通常为阑尾管腔堵塞或伴细菌感染造成的阑尾炎性改变，20～30岁多见，常见于男性。腹痛是其最常见的特征，一般见于右下腹，当阑尾处出现脓肿时，可出现腹部包块压痛。相似的是，IBD也常出现位于右下腹、上腹或脐周部位的腹痛。红细胞沉降率和C反应蛋白是体内炎症反应的敏感指标，常在阑尾炎的情况下升高，同样，IBD中也会出现两者升高。许多文献皆报道过IBD误诊为阑尾炎。最早在1990年，何振敏[11]报道了1例BD误诊为阑尾炎，患者阑尾炎术后右下腹压痛，用青霉素治疗无效，后反复询问病史确诊为BD，与本例相同。其误诊原因也是由于忽视了已出现的口腔、阴囊溃疡和皮肤针刺反应，只注重发热和右下腹痛等突出症状。2010年王维斌等[12]报道了7例误诊为阑尾炎的IBD;2011年崔伟等[13]报道了1例IBD因激素停药致急性发作误诊为阑尾炎的患者。直到2015年，汪湃[14]总结了误诊为阑尾炎的BD患者的临床特征：①男性IBD患者可能更易出现阑尾炎样表现，其病变基础以回盲部溃疡为主。②糖皮质激素治疗的缺失或不规范使用可能是BD出现阑尾炎样表现的一个危险因素。③有些患者术后效果不佳，甚至出现吻合口溃疡、肠道梗阻、肠瘘等并发症。本例男性患者满足了以上条件，即开始出现阑尾炎表现。尽管手术时看到回盲部溃疡，未引起重视，未行糖皮質激素治疗，术后出现肠瘘并被误诊阑尾术后产生的外瘘。

此外，BD与克罗恩病（CD）、肠结核同样难以鉴别。与BD的火山状溃疡不同，内镜检查CD常出现不连续分布、口疮和鹅卵石样外观的纵向溃疡，局灶性隐匿炎和上皮样肉芽肿[15]。然而，在没有这些典型病变的情况下，仅凭内镜发现可能很难区分肠道BD和CD，因此，还必须考虑全身症状和其他临床/实验室表现，CD主要出现腹痛、腹泻、直肠出血、恶心、呕吐、体质量减轻和发热等临床特征，而不常有BD的口腔和生殖器溃疡、关节和神经受累。②肠结核的内镜图像常表现为环形溃疡和变色的瘢痕区域，但可能也会有不同的表现。因此，可以用胸部X线或胸部计算机断层扫描（CT）、干扰素-γ释放试验（T-Spot）和曼图试验（Mantoux Test）等进行鉴别诊断。gzslib202204011547

2.3 治疗方法 IBD的标准化治疗方法尚未建立，但日本临床医生的共识声明将治疗分为“标准”治疗方案和“试验”治疗方案[16]。标准治疗包括5-氨基水杨酸（5-ASA）、皮质类固醇、免疫调节剂、肠内营养、全肠外营养和手术治疗。试验疗法包括英夫利昔单抗、秋水仙碱、沙利度胺、抗生素、干扰素或联合疗法，乙醇喷雾内镜疗法，白细胞分离。

目前，抗肿瘤坏死因子-α作为潜在的治疗策略正在被评估中，其有效性的证据也正在积累[16]。肿瘤坏死因子抑制剂在日本首次被批准用于IBD的治疗，并已被用作标准治疗[9]。一项日本的研究表明，在20例接受阿达木单抗治疗的IBD患者中，45%的患者在治疗24周时胃肠道症状和内镜评估评分为1或更低，而60%的患者在52周时评分也≤1;20%的患者在24周和52周获得完全缓解[17]。单克隆抗体治疗对于改善临床症状和内镜下检测到的IBD患者病变的黏膜炎症是非常有用的，且对于复发患者重新应用仍有效。对于抗肿瘤坏死因子-α的长期疗效和安全性，一项三期临床试验得出结论：治疗52周和100周时，阿达木单抗组分别有60.0%和40.0%的患者有明显好转;15例肠道患者中，阿达木单抗组的完全缓解率分别为20.0%和15.0%。第100周的不良事件发生率与第52周的发生率相当。在此研究中，没有患者出现需要终止阿达木单抗或英夫利昔单抗治疗的严重不良事件[18]，但抗肿瘤坏死因子-α的长期疗效和安全性有待进一步研究。手术治疗只有在内科保守治疗无效时才考虑;但手术的复发率为50%[19]，且复发与手術方式及原发部位无关，故选择手术时应慎重。

本例患者应用类固醇、沙利度胺、环磷酰胺联合阿达木单抗治疗疗效显著，创口逐渐愈合。

2.4 误诊原因分析 本例IBD引起的腹部包块伴破溃最初被误诊为阑尾炎术后外瘘，腹部CT示腹壁切口疝，甚至于1年前阑尾炎手术时外科医生曾于盲肠口看到1处溃疡部位，经家属同意后予以切除，而未引起足够的重视，思考回盲部产生溃疡的其他原因，误诊的主要原因为临床及影像医师皆对本病了解不足，也未详细追问患者病史，忽略了患者反复口腔溃疡及生殖器溃疡的典型特征。且阑尾炎切除术后并发症较多，发生率为10%～20%[11]，肠外瘘易于发生;因患者未能在早期接受免疫治疗，直接将溃疡部分切除，病情迁延不愈，腹部包块形成后破裂形成外瘘。

2.5 防范措施 临床医师应多了解其他相关学科知识，仔细查体，全面分析病情，开拓思维，了解其他学科的相关性疾病。相似的临床特征使得IBD难以与其他炎症肠病鉴别，所以需更多地了解IBD甚至BD的知识，并在治疗过程中密切随访观察或临床干预以防病情恶化。

综上所述，IBD是一种罕见的风湿病，本例患者因初诊时腹部包块的破溃被误诊为阑尾炎术后的外瘘，造成病情迁延不愈，这提示外科医生做手术时遇到原因不明的溃疡应积极思考溃疡的原因，而不是切掉即解决问题;临床各科医生也要详细全面查体，积极查阅资料，警惕其他疾病可能;同时要加强各科室间的合作、交流，拓宽临床思维，以减少误诊、漏诊。

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