基于阳气养筋理论探讨实脾理肝法辨治类风湿关节炎

张淑君，纪云丽，刘华清，李泽光

【摘 要】 《黄帝内经》中载阳气柔者可养筋，筋养即利关节。若阳气虚衰或失调，则不养筋脉，痹病丛生。实脾理肝法切中病机，通过培土、疏木，既滋养阳气又使阳气柔和，还可安五脏、调体质。再结合地域、人群体质特征为佐据，说明采用实脾理肝法治疗类风湿关节炎临床确有疗效。

【关键词】 类风湿关节炎;阳气养筋理论;实脾理肝法;辨证论治;经验

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的全身性自身免疫病[1]，发病原因不明，受遗传与内外环境因素共同影响，主要病理表现为滑膜细胞增生、血管翳形成，侵蚀关节软骨，损害骨质[2]。RA归属于中医学“痹证”范畴，又称“历节风”“鹤膝风”等，病性为本虚标实，病位在筋骨肌肉关节，与肝脾肾相关。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”[3]《济生方》曰：“皆因体虚，腠理空疏，受风湿气而成痹也。”[4]故可將本病病因病机大抵归于外感受风寒湿热之邪，内正气不足、五脏功能不调，内外正邪交争，引起痰浊、瘀血、寒热等一系列病理变化;日久迁延，痹阻脉络，反应于骨节肌肉而见诸症;五体又内舍于五脏，因此形成沉疴痼疾。笔者基于《黄帝内经》“阳气养筋”理论，讨论李泽光临床实脾理肝法治疗RA的经验，并附以医案。

1 经典智慧林中立

“阳气者，精则养神，柔则养筋”理论记载于《素问·生气通天论篇》[3]。张介宾解注此条曰：“神之灵通变化，阳气之精明也;筋之运动便利，阳气之柔和也。”王冰注：“然阳气者，内化精微养于神气，外为柔软以固于筋。”说明阳气由水谷精微充养，其精纯者养五脏神，柔和者荣养于筋。

气是构成人体形体结构和维持生命活动最基本的物质，具有温煦、推动、防御、固摄、营养作用。虽然众多医家对本条文注释不一，但结合众家之言和气的功能来看，此“阳气”不仅突出气的温煦作用，也包括了气的其他作用。病理状态下，其不“柔”指阳气的虚衰，即不能温煦，也指阳气的失调，即不能为用，两者皆与痹证的发生紧密相关。

阳气虚衰则温煦不能，内生寒湿，湿邪郁久化热、生痰，阻滞气机又碍血行，形成另一病理产物及致病因素瘀血;阳气虚衰则卫气不固，肌肤腠理不密，易感风寒湿之邪，最终导致痹证的一系列病理变化。正如《素问·生气通天论篇》云：“……因于气，为肿，四维相代，阳气乃竭。”“开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”[3]说明阳气受损则肢体屈伸不利，阳气衰竭可见四肢肿痛。《素问·痹论篇》[3]曰：“逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”强调气的卫外功能。石寿棠认为“阳虚体质最易化湿”以及章虚谷指出的“治风湿者，必通其阳气”，皆为此理。同时，若阳气升发太过，血不行常道，酿成瘀血沉积，又可阻滞气机，则经筋无荣血可养，终可致痹。

2 论脾话肝察关联

先天阳气由先天之肾精所化，从于父母之精，与生俱来;后天由脾胃腐熟并运化水谷精微不断充养，故而阳气的不断充实有赖于脾胃健运。《灵枢·五癃津液别》曰：“五脏六腑，心为之主……脾为之卫。”[3]《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“四季脾旺不受邪。”[5]说明若脾气充盛，则可以充养全身及正气，助卫气驱邪外出。WANG等[6]证明，RA中肠道微生物群-免疫-关节相互作用强烈。因此，在痹证的发生、发展过程中，脾胃的功能正常与否举足轻重。“诸湿肿满，皆属于脾”，且痰湿痹阻于关节，可导致关节肿痛，此在另一方面论述了脾主运化水液失职可加速痹证发生的病理变化。

痹证的发生亦与肝脏的生理功能失调休戚相关。其一，肝主疏泄，指肝脏调畅一身之气机，调节情志活动，辅助脾胃，推动血液运行和津液输布。肝失疏泄，则血津不行，瘀血、痰湿内生，不能辅助脾胃运化则营血生成不足无以荣养四肢百骸。心情的舒郁往往牵动疾病的整个过程，研究表明，RA患者存在抑郁倾向的比例高达41.90%[7]，而情绪失控可使气机更加逆乱，加重原有症状。正如《普济本事方·卷第七》用枳壳煮散治：“悲哀烦恼伤肝气……腰脚重滞……四肢不能举。”[8]《中藏经·论气痹》曰：“气痹者，愁忧思喜怒过多……注于下，则腰脚重而不能行。”[9]其二，《素问·经脉别论篇》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”“足受血而能步。”[3]肝为罢极之本，主藏血，在体合筋，即肝血可滋养全身筋膜，包括肌腱和韧带，有连接肌肉关节、主司运动和保护内脏的功能。

阳气分布在脏腑即成脏腑之气，故肝脾功能调和实则是阳气发挥正常作用的具体脏腑表现。一方面，肝辅助脾之健运，则阳气得充;另一方面，肝气失于疏泄、脾气失于运化水湿，则影响阳气的运行，肝脾的联系正是阳气虚衰、失用的病机体现。

3 肝脾论治有先见

肝脾之间的生理病理联系主要体现在疏泄运化及生血藏血功能上。近代众多医家从肝、脾、肾论治痹证，辨证分型涉及风湿痹阻、湿热痹阻、寒湿痹阻、痰瘀痹阻、气血两虚、肝肾不足等。其中，从肝脾论治者不在少数，如蒋小敏[10]主张从肝脾两脏治疗RA，其拟方常立足肝脾，以健脾益气、疏肝柔肝为要;魏晓广等[11]认为，“肝脾失调，内生风湿”是主要病因并影响RA的发展转归，治疗应注重调理肝脾。姜萍等[12]认为，肝脾失调、内生风湿是早期RA发病及发展转归的重要环节，以疏肝理脾、祛风胜湿、消肿止痛法拟和痹方治疗，临床观察表明，和痹方能够明显改善患者的临床症状和实验室指标，缓解滑膜及关节损伤。胡敏凤等[13]认为，在RA发生、发展中，肝脾两脏密切相关，肝脾不调、水湿内生、痰瘀交阻则关节肿胀僵硬、疼痛缠绵难愈，日久进一步损伤肾阴肾阳而造成痼疾难愈，临床观察以疏肝运脾方治疗炎性关节病疗效明显。

另外，已有不少实验研究证实，调和肝脾方可调节免疫功能、改善血液流变学指标、抑制炎性反应、降低炎症指标、丰富肠道菌群。

4 实脾理肝融古今gzslib202204011759

张锡纯《医学衷中参西录》曰：“见肝之病，当先实脾…而实不知实脾，即所以理肝也。”又云：“是故肝气宜升……非脾土之气上行，则肝气不升。”“欲治肝者，原当升脾降胃……以听肝木之自理。”[14]张锡纯所言原为论治肝病而设，此为实脾、理肝二法首见。结合叶天士在《临证指南医案·痹》中分析陈案曰：“劳动太过，阳气烦蒸，中年液衰风旋，周身痹痛。此非客邪，法宜两调阳明厥阴。”[15]由此，治痹当治肝脾，而理肝当实脾，补脾必疏肝，与现代医家从肝脾同调治RA不谋而合。李泽光将实脾理肝法应用于RA的辨治中，有其独特见解。

实脾理肝法主要在于实脾、理肝以及调和肝脾。实脾即补益脾气、培补中阳，理肝即补肝血、滋肝阴、除肝寒、平肝阳;调和肝脾即顺从其生理特性，“木曰曲直”，注重疏理肝气，而“土爰稼穑”，要健脾祛湿，同时兼顾疏利胆腑，胆清则肝无所扰;兼顾通利胃气，胃气降则利于脾主升清、中焦气机通畅。若肝柔、脾实两者各司其职，其一，肝脾一派调和，互助互用，水谷精微正常运化可使阳气得充，循环周身，推动血液流通而荣养四肢百骸、肌肉筋骨;其二，肝之疏泄功能正常，则阳气“柔和”，气机畅通，瘀血可散，通则不痛，四肢“运动便利”，行动正常;其三，阳气得以源源不断充养则可发挥其正常温煦功能，使寒湿等病理产物及邪气得以温化，邪去正安;其四，肝脾调和，其人阳气旺盛，体质改善，肌肤腠理坚固，卫外功能正常，风寒湿之邪不可侵犯，则疾病向愈;其五，肝脾调和使得阳气充盛，则五脏六腑功能正常，可改善RA患者焦虑、汗出、乏力、贫血等症状。

5 三因治宜佐依据

笔者认为，将实脾理肝法应用于辨治RA的基础上，亦可结合体质及因地、因人制宜原则加以补充论述。

地域上，黑龙江是中国位置最北、最东，纬度最高的省份，同时拥有多年冻土区和季节性冻土区[16]，气候寒冷，冬季时长，风寒之邪常肆虐。气候对人情志有直接的外在影响，不利的气象条件使人情绪低落、心胸憋闷、懒惰无力，甚至会导致精神障碍和行为异常[17]。同时，“脾开窍于口”“脾为之卫”，风寒湿等邪气侵袭人体，脾应外邪则容易受损。

人群体质上，《素问·金匮真言论篇》曰：“北方黑色，入通于肾……其味咸，其类水。”[3]故北方人喜食盐味及膏脂厚味，以此补充肾气，抵御寒冷。一方面，金安琴等[18]调查甘肃省黄羊镇和民勤县居民显示，该地群众血中钠含量明显高于正常水平，说明微量元素代谢失衡及高盐饮食在胃癌发生、发展中扮演重要角色。陈雪[19]通过小鼠建立模型指出，高盐饮食更易于幽门螺杆菌感染定植，并加剧其感染引起的胃黏膜损伤。另一方面，正如《素问·生气通天论篇》云：“味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑。”[3]《素问·五脏生成篇》云：“多食咸，则脉凝泣而变色。”李婕等[20]研究也证实，高盐可以增加大鼠的全血黏度，缩短凝血时间。RA患者体内炎症释放可激活凝血与纤溶系统，导致血液高凝甚至血栓形成，高盐饮食增加全血黏度后可提高血栓及出血事件发生率，影响预后并降低患者生活质量。

《金匮要略》曰：“夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。”[5]故北方人普遍存在脾胃功能不和、“骨弱”的体质特征，阳气不足且闭塞，不能发挥正常功能，尤其是温煦作用;加上风寒湿邪气盛行，易患痹证，故疏肝理肝、健脾实脾法在辨治时尤为重要。

6 组方拟方慎考究

遵循“正气存内，邪不可干;邪之所凑，其气必虚”的理论，李泽光将该法应用于RA的各个证型中，包括RA的早中期和晚期，认为不管是何证型、何期，皆需两调肝脾，且药量和药味则根据具体辨证、分期、症状体征有所增减。

实脾理肝方的基本组合为醋香附、炒麦芽、陈皮、炒白术、茯苓、白芍、炙甘草、细辛、威灵仙、醋延胡索、青风藤、海风藤、透骨草、雷公藤。

其中香附具有疏肝解郁、理气宽中等功效，为“气病之总司，女科之主帅”，既可理肝气又可宽中，肝脾同调，切中病机。白芍养肝血、平肝阳，柔肝以疏肝。炒白术、茯苓健脾祛湿，既实脾又兼顾脾的生理特性，茯苓兼可宁心安神。炙甘草既可益气补中，又可缓肝之苦急。炒麦芽、陈皮行气消食，通利胃气。细辛性辛、温，辛可祛风、通窍、理气，温可散寒止痛，李泽光常少量应用且先煎取其辛通温阳之作用;若辨证属寒湿痹阻，酌加其用量至15 g亦有者;对于湿热痹阻证则考虑减去。以上几味药物为实脾理肝法的主要体现，不在于峻补阳气，而在于调和肝脾，使得阳气的充养之源正常。若遇寒象明显或肢冷脉弦寒凝肝脉者，加吴茱萸、附子、肉桂、川乌、草乌等;若纳差腹胀脾虚食滞者，加用焦麦芽、焦山楂、焦神曲、鸡内金、厚朴、砂仁等;若心情不舒气郁重者，加柴胡、郁金、合欢皮、佛手等;若头晕耳鸣肝阳上亢，或合并高血压者，加天麻、川楝子、龙骨、牡蛎等;若血常规见贫血口唇色淡者，加熟地黄、山药、芍药、鸡血藤、当归、黄芪等;若口苦明显、苔见黄腻有胆囊炎者，酌加龙胆草、茵陈、黄芩等。

威灵仙、醋延胡索、青风藤、海风藤、透骨草、雷公藤为祛风除痹、缓解症状而设。威灵仙、醋延胡索祛风除湿、活血行气、止痛功效明显。海风藤、青风藤作为藤类中药，善祛除脉络病邪，引药直达病所，作用广泛且鲜有伤阴耗气之痹[21]。透骨草味辛、性温，可通经透骨，为民间常用药，药廉效佳。雷公藤苦辛、性寒，有大毒，具祛风除湿、活血通络、消肿止痛等功效，无论寒热，均可配伍使用，其提取物雷公藤多苷片已广泛运用于免疫炎性疾病[22];但实验研究本品有生殖毒性，临床对于未婚未育患者酌情应用。

临证时分期与辨证相结合。在RA早中期，若患者关节疼痛肿胀，游走不定，或兼恶风汗出，或兼头痛项紧，辨证属风湿痹阻者，加羌活、独活、防风、川芎、桑枝、片姜黄等祛风除湿;若关节冷痛明显，拘急，屈伸不利，患者诉畏寒怕冷，辨证属寒湿痹阻者，加附子、仙茅、巴戟天、海桐皮等散寒除湿;若关节红肿热痛，辨證属湿热痹阻者，加黄柏、牡丹皮、秦艽、白花蛇舌草、栀子、赤小豆等清热除湿;若关节肿胀明显，而风、寒、热证素不显者，加苍术、茯苓、泽泻、白芥子、绵萆薢等消肿止痛。在RA后期，若患者关节肿痛日久，僵硬变形，辨证为痰瘀痹阻者，加穿山龙、蜈蚣、土鳖虫等虫类药物搜风通络、活血化瘀;若辨为肝肾不足证，加杜仲、牛膝、补骨脂、骨碎补、桑寄生、千年健等补肝肾、强筋骨;若出现口干眼干，气短乏力，辨证属气阴两虚者，常合并干燥综合征，可加用蜜百合、地黄、麦冬、北沙参、丹参等益气滋阴。gzslib202204011759

7 病案举例

患者，男，47岁，2020年11月17日初诊。

以四肢多关节疼痛5个月余为主诉。患者于2020年6月中旬无明显诱因出现足跟疼痛，继而发展为双手近端指间关节肿痛，不红不热，端勺无力，双肩关节疼痛，活动受限，伴见口苦，纳寐尚可，二便调，舌暗红，苔白腻，脉沉弦。查抗核抗体：胞浆颗粒型1∶320。抗环瓜氨酸肽抗体（+），类风湿因子352 IU·mL-1，C反应蛋白33.4 mg·L-1，人白细胞抗原B27（-）。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹证（寒湿痹阻证）。处方：威灵仙20 g、青风藤15 g、海风藤20 g、透骨草30 g、醋延胡索10 g、穿山龙30 g、蜈蚣1条、羌活10 g、炒麦芽10 g、雷公藤20 g、炙甘草10 g、醋香附10 g、陈皮10 g、伸筋草20 g、细辛3 g、茯苓10 g、炒白术10 g、白芍30 g、泽兰30 g、绵萆薢30 g。14剂，每日1剂，分早、晚2次服用。

2020年12月1日二诊，患者疼痛症状减轻，手指肿胀较前减轻，但仍口苦，加苍术10 g、莪术10 g，泽兰减为20 g，继服14剂。

2020年12月15日三诊，患者疼痛肿胀明显减轻，手腕无力现象好转，双肩可做简单活动，舌苔褪去黏腻感，但从业仍吃力，去苍术，加醋三棱10 g，继服14剂。

患者诊治过程中，自觉疼痛可以忍受，且拒绝服用西药。三诊继服14剂后未再就诊，近期随访，症状好转未再发作。嘱患者保持心情舒畅，避免受凉，切勿劳累，适当功能锻炼，不适随诊。

按语：根据患者检验结果可确诊为RA，其初诊时病程不长，虽关节炎性程度高，但尚未出现关节变形、功能丧失及其他系统兼夹症状，可单用中草药控制。其中威灵仙、青风藤、海风藤、透骨草、醋延胡索祛风除湿、通络止痛;患者有关节肿胀、活动受限，加少味虫类药搜风通络、活血化瘀;醋香附、陈皮、炒麦芽、炙甘草实脾理肝、调和中气，从而调补一身阳气，气行血畅，湿去肿消;泽兰、绵萆薢为祛湿而设;二诊、三诊时加用醋三棱、莪术，因前已顾护脾胃，奠定基础，故可加强破血行瘀、行气止痛之力。根据患者症状、体征及舌脉，辨为寒湿痹阻证，但寒湿之象不重，李泽光重在实脾理肝、调和且充补阳气，酌加细辛以通其路，使阳气恢复正常功能，不仅温阳散寒、祛湿化浊，且充实卫气，增加抗病能力，从而药到病除。

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