DIP内镜评分对慢性泪囊炎合并鼻窦炎患者同期手术预后的预测价值

苏锐锋，谭小波，苏 畅，董微莉

0引言

慢性泪囊炎是一种眼科的常见疾病，其发病原因为鼻泪管炎症、鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等导致的鼻泪管狭窄、阻塞，以持续性溢泪、溢脓为主要临床表现[1]。临床上有14.1%的慢性泪囊炎与局部的慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲等疾病有关[2]，慢性鼻窦炎亦是慢性泪囊炎的病因之一。对于合并慢性鼻窦炎的慢性泪囊炎患者单纯行泪囊鼻腔吻合术，可能会导致手术不能达到预期的临床效果。此部分患者采用鼻部联合手术，对于改善患者鼻腔通气引流、提高慢性泪囊炎治愈率有着非常重要的意义。鼻腔泪囊吻合术失败的主要原因有瘢痕形成、造瘘口肉芽肿、鼻腔局部黏连等导致的吻合口再次堵塞。如果能有一种指标可以提前预测联合手术疗效并针对预测情况进行对症治疗或改变手术策略，那么理论上可以提高手术成功率。DIP内镜评分是常用的一种对鼻腔内情况进行客观评价的量表。本研究期望通过观察DIP内镜评分与联合手术预后的关系，为临床治疗提供参考依据，现报道如下。

1对象和方法

1.1对象本研究为前瞻性单盲研究。选取我院2018-01/2021-02诊断为慢性泪囊炎合并同侧慢性鼻窦炎并经鼻内镜行鼻窦开放手术合并鼻腔泪囊吻合术患者共96例96眼，其中男31例，女65例。纳入标准：(1)慢性泪囊炎诊断符合《中华眼科学》诊断标准[3]。(2)慢性鼻窦炎诊断依据《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012年，昆明)》[4]。(3)行碘化油泪道造影CT检查、泪道冲洗示下泪道完全阻塞。(4)年龄18～65岁。排除标准：(1)合并严重的心、脑、高血压、糖尿病、凝血功能障碍等慢性疾病。(2)不能配合检查的患者。(3)既往头面部泪道外伤史、泪道手术病史、眼眶及鼻骨骨折等。(4)有严重鼻息肉、鼻中隔偏曲、肿瘤等鼻部疾病。本研究经过承德医学院伦理委员会通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1手术方法所有手术均由同一位医生完成，手术医生不参与DIP内镜评分。手术均在全身麻醉下进行。患者仰卧位头稍向后仰，操作前用丁卡因+盐酸肾上腺素(1∶10000)浸润棉片收缩鼻腔血管，鼻内镜下先行鼻窦开放手术，然后行泪囊鼻腔造孔术。鼻内镜下在中鼻甲前端附着处往钩突近中部切开分离黏膜，在黏膜做一“U”形瓣，分离黏膜暴露上颌窦额突与泪骨前面，用咬骨钳咬除上颌骨额突及泪骨前部形成1cm×1cm骨窗，暴露泪囊。用镰状刀“U”形切开泪囊，与鼻黏膜“U”形瓣相连。放置少许止血海绵和明胶海绵压迫固定鼻腔黏膜瓣。术后2d取出鼻腔内填充物。

1.2.2疗效评价术后1、2wk，1、3、6mo各做泪道冲洗1次。疗效以末次随访结果为准。治愈:泪道冲洗通畅，鼻内窥镜下检查造瘘口形成良好，慢性泪囊炎相关症状完全消失；好转:泪道冲洗通而不畅，鼻内窥镜下检查造瘘口尚可或处于半封闭状态，仍有轻度溢泪症状，但冲洗无脓性分泌物；无效:泪道冲洗不通，鼻内窥镜下检查造瘘口处于封闭状态，溢泪或流脓症状无改善。

1.2.3DIP内镜评分术前对所有患者需吻合侧鼻腔行鼻内镜检查并录像，由两位医生根据视频情况对患者进行DIP评分，患者年龄、症状、体征、术中情况、泪道冲洗情况等均未告知两位评分医生。两位医师独立评分，最后结果取平均值。DIP评分系统评价项目为炎症、分泌物、息肉或水肿，每个条目分为0～10分[5-6]。炎症：0分代表“无炎症”，5分代表“中度炎症”，10分代表“重度炎症”。分泌物：0分代表“无分泌物”，5分代表“黏稠分泌物”，10分代表“脓性分泌物”。息肉/水肿：0分代表“正常黏膜”，5分代表“水肿明显但无息肉”，10分代表“息肉充满鼻腔”。

1.2.4分组及比较绘制受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC曲线)，评价DIP内镜评分对同期手术预后的预测价值，根据最佳截断值对鼻腔泪囊吻合术患者进行亚组分析。比较两组患者年龄、性别构成比及疗效。

2结果

2.1疗效及DIP内镜评分患者96眼中,86眼(90%)治愈，泪道冲洗通畅，患者溢泪及溢脓症状消失，鼻内镜检查吻合口开放；4眼(4%)好转，泪道冲洗通而不畅，无脓性分泌物，鼻内窥镜下检查造瘘口尚可或处于半封闭状态，但仍有轻度溢泪症状治愈；6眼(6%)无效，泪道冲洗不通，鼻内窥镜下检查造瘘口处于封闭状态。所有患者平均DIP内镜评分14.57±4.12分。

2.2DIP内镜评分预测鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术后好转或无效的ROC曲线分析ROC曲线见图1。曲线下面积(AUC)为0.905。AUC在0.5～<0.7时诊断准确性较低，在0.7～0.9时诊断有一定准确性，>0.9时有较高准确性。

图1 DIP内镜评分预测鼻腔泪囊吻合术疗效的ROC曲线。

DIP内镜评分预测鼻腔泪囊吻合术后好转或无效的诊断界值：约登指数=敏感度+特异性-1，约登指数最大值为最佳临界值。根据所绘制ROC曲线中各诊断界点的敏感度和特异性，预测术后好转或无效的最佳临界值为DIP内镜评分16.5分，此时敏感度为80.0%，特异性为86.0%。

2.3DIP内镜评分最佳截断值所分亚组分析根据术后效果的DIP内镜评分最佳临界值16.5分分为2个亚组，DIP评分<16.5分的76眼，DIP平均分为13.1±2.8分；≥16.5分的20眼，DIP平均分为20.1±3.3分。两组患者平均DIP评分差异有统计学意义(t=4.51，P<0.01)。两组患者年龄、性别构成比差异均无统计学意义(P>0.05)，DIP评分<16.5分的患者手术疗效优于DIP评分≥16.5分的患者(P<0.05)，见表1。

表1 DIP内镜评分最佳截断值两亚组一般资料及术后疗效比较

3讨论

传统的鼻腔泪囊吻合术存在创口较大、面部瘢痕、手术时间长等缺陷，部分患者尤其是年轻患者往往对传统手术存在抵触情绪。近年来鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术因其手术时间短、面部皮肤无创、出血少等优点，逐渐取代传统鼻腔泪囊吻合术，并且得到了广大医生和患者的认可。临床上慢性泪囊炎常常合并不同程度的鼻部疾病，预先处理鼻部疾病可一定程度上提高慢性泪囊炎手术成功率[7]。已有国内外文献报道，慢性鼻窦炎合并慢性泪囊炎同期手术可取得较好的疗效[8-11]。我科在临床中遇到慢性泪囊炎的患者，常规与耳鼻喉科会诊。患者慢性鼻窦炎符合《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012年，昆明)》[4]中“手术适应证”情况之一，可采用同期手术，本研究选取的为慢性泪囊炎和慢性鼻窦炎均需手术的患者。鼻腔泪囊吻合术手术失败的原因为吻合口黏连、瘢痕形成、造瘘口肉芽肿等[12-13]，这些原因均与炎症反应有关。如果能有效评估术后黏膜炎症情况，根据炎症反应判断是否需要额外治疗或调整治疗方案，那么理论上可提高手术成功率。

2013年Durr等[5]提出了DIP内镜评分方法，其命名来自discharge(分泌物)、inflammation(炎症)、polyps/edema(息肉/水肿)的首字母。DIP内镜评分使用之初是用于慢性鼻炎、鼻窦炎患者病情方面的评估，具有可靠、简便的特点[5，14]。我们发现DIP内镜评分法同样适用于内镜下鼻窦开放合并鼻腔泪囊吻合同期术的疗效预测。炎症可导致黏膜分泌物增多吻合口黏连、肉芽肿和息肉形成，炎症控制的效果能直接影响术后效果。因此炎症反应严重程度与预后有一定程度的关系。DIP评分可以客观地评价术后炎症情况。为了减少DIP评分误差，所有患者术前行鼻内镜检查并录像，然后由2名医生根据录像中情况进行DIP内镜评分。根据DIP内镜评分和术后疗效情况绘制ROC曲线，曲线下面积为0.905,说明DIP内镜评分预测经内镜下鼻窦开放合并鼻腔泪囊吻合同期手术术后疗效有较高的准确性。以DIP内镜评分16.5分为诊断节点，此时敏感度为80.0%，特异性为86.0%。可见DIP内镜评分预测术后好转或无效有较高的敏感性和特异性。对于术前DIP评分大于16.5的慢性泪囊炎合并鼻窦炎患者，考虑患者鼻腔炎症较重，那么Ⅰ期先行鼻窦炎手术控制炎症后，Ⅱ期再次行慢性泪囊炎，理论上可提高手术的有效率，减少并发症的发生。另外，有研究表明局部使用糖皮质激素，可减轻黏膜组织水肿和炎性反应，提高鼻部疾病合并慢性泪囊炎患者的手术有效率[15-16]。

为了排除患者因年龄、性别、手术医师操作带来的结果偏差，我们根据DIP内镜评分节点把患者分为两个亚组，两组患者年龄、性别构成比差异均无统计学意义(P>0.05)。在本研究中，经内镜下鼻腔泪囊吻合术手术治愈和好转患者在90%以上，与以往文献报道结果相符[17-18]，排除了因手术医师手术水平导致的结果偏差。

综上所述，DIP内镜评分能够有效预测经内镜鼻腔泪囊吻合术的术后疗效，其节点为16.5分，具有较高的敏感性和特异性。对于DIP内镜评分大于16.5分的患者，采用分期手术或局部应用激素或其它药物减轻炎症反应是否能提高术后有效率，仍待继续观察。本研究为单中心研究，该结果还需要多中心大样本的研究来进一步验证。