0～18岁儿童凝血功能检测指标参考区间的建立

陈娜云，刘洋，方代华(徐州医科大学附属徐州儿童医院输血科，江苏徐州221000)

凝血功能检测指标已广泛应用于患者手术前凝血功能评估、出血性和血栓性疾病的筛查、抗凝和溶栓药物的监测等。目前，对于凝血功能检测指标，如凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原含量(Fib)、凝血酶时间(TT)和抗凝血酶(AT)，大多数实验室均采用仪器或试剂厂家推荐的参考区间，或《全国临床检验操作规程》[1]推荐的参考区间，都是针对成人的参考区间。鉴于儿童各方面都处于生长发育的特殊生理特征，其凝血功能的参考区间与成人存在明显差异[2-4]，且不同仪器和试剂也会导致结果有差异[5]。为给临床诊疗提供合理和精确的指标，各实验室有必要对不同年龄阶段的儿童建立参考区间[6-7]。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入徐州儿童医院体检中心2017年9月至2018年9月体检的健康儿童1 469例，其中男796例(54.2%)，女673例(45.8%)。根据《儿科学》第7版，儿童年龄分组为6 个年龄组，分别为新生儿组(<28 d),婴儿组(≥28 d且<1岁),幼儿组(≥1岁且<3 岁),学龄前组(≥3岁且<6岁),学龄组(≥6岁且<13岁),青春期组(≥13岁且<18岁)。结合我院临床实际情况，又将新生儿期及婴儿期细分出围产期新生儿(<7 d)和前婴儿期(≥28 d且<6月)。以此，按年龄分为8个年龄组分别进行统计分析。<1周(<7 d)组87例，1～4周(≥7 d且<28 d) 组67例，4周～6月(≥28 d且<6月)组129例，6月～1岁(≥6月且<1岁)组131例，1～3岁(≥1岁且<3岁)组425例，3～6岁(≥3岁且<6岁)组334例，6～13岁(≥6岁且<13岁)组175例，13～18岁(≥13岁且<18岁)组121例。本研究得到了徐州医科大学附属徐州儿童医院伦理委员会批准。

1.2仪器与试剂 Sta-R Evolution 全自动凝血分析仪及其配套PT、APTT、Fib、TT、CaCl2试剂和质控品购自法国Stago 公司；AT试剂购自日本积水医疗株式会社。

1.3方法 采集研究对象静脉血1.8 mL，109 mmol/L枸橼酸钠抗凝，混匀，1 600×g离心10 min，分离血浆并于2 h内检测完毕。PT、APTT及TT均采用凝固法检测，Fib采用Clause法检测，AT采用显色性合成底物法检测。检测所用仪器状态良好，每日进行室内质控，所有指标均为在控，且室间质评均合格。

1.4统计学分析 采用SPSS19.0统计软件进行。用Shapiro-Wilk检验PT、INR、APTT、Fib、TT和AT 6项数据是否呈正态分布，偏态分布的数据用M(P25，P75)表示，按EP28-A3c[8]文件建议，采用非参数法计算参考区间(P2.5～P97.5)。两组间比较采用Mann-WhitmeuU检验。多组间比较采用Kruskal-WallisH检验，相邻组间比较采用Dunn-Bonferroni检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1各年龄组凝血指标变化趋势 对于PT、INR和APTT，<1周组最高，呈现逐渐下降的趋势，随着年龄增长逐渐平稳。对于Fib，6个月～1岁组最低，13～18岁组最高，整体呈现先升后降再升的波动趋势。对于TT，总体趋势比较平稳。对于AT，<1周组最低，先逐步上升后逐渐平稳。各项指标随年龄的变化趋势见图1。

注：A～F分别为PT、INR、APTT、Fib、TT、AT的中位值点状图。

2.2凝血指标参考区间 按性别分组，凝血指标结果见表1，差异均无统计学意义(P均>0.05)。

表1 0～18岁儿童按性别分组凝血指标结果[M(P25，P75)]

按年龄分组，结果见表2。根据表2统计结果，按如下分组统计参考区间：PT和INR分为<1周、1～4周、4周～6个月和6个月～18岁4个组；APTT、TT分为<4周、4周～1岁和1～18岁3个组；Fib分为<1周、1～4周、4周～1岁和1～18岁4个组；AT分为<4周、4周～6个月、6个月～1岁和1～18岁4个组；参考区间见表3～6。

表2 0～18岁儿童按年龄分组凝血功能检测指标结果

表3 0～18岁PT和INR参考区间

表4 0～18岁APTT、TT参考区间

表5 0～18岁Fib参考区间

表6 0～18岁AT参考区间

3 讨论

PT是筛选外源性凝血途径异常与否的常用且敏感的指标，PT和INR值<1周组最高，4周之后渐平稳，与邹琛等[9]、 Monagle等[3]的结果一致。APTT是筛选内源性和共同凝血途径异常与否的常用指标，可监测肝素抗凝治疗，检测凝血抑制物[10]。APTT在<4周时明显偏高，可能与新生儿期接触因子水平较低、凝血系统发育不完善有关；随着年龄增长，凝血蛋白的生成，APTT值逐渐下降并平稳[4,11-12]。新生儿期PT和APTT明显偏高，还可能和新生儿的红细胞压积较高有关。红细胞压积高，会使血浆相对于抗凝剂的比例不足，凝血因子被相对稀释，导致凝血时间偏高[9]。Fib主要由肝细胞合成，其含量降低或功能异常均可导致凝血障碍，新生儿出生时Fib含量较高，可能来自母体[4,9]。4周至1岁组值较低，可能与来自母体的Fib消耗代谢及胎儿型Fib向成人型Fib转换有关，也可能和婴幼儿肝脏合成功能较弱有关。TT是反映血浆纤维蛋白原水平及肝素样物质水平的指标，还可反映纤溶状态。本研究根据统计学有差异将TT分成3个组，但3个组间值差距不大。AT作为血液中活性凝血因子最重要的抑制剂，控制着血液凝固和纤维蛋白的溶解。在新生儿和婴幼儿时期AT较低，可能原因是肝脏合成AT的能力较弱。随着机体发育和肝脏合成功能的增强，1岁之后AT水平逐渐平稳[3,13]。

综上所述，儿童凝血功能检测指标随着年龄的增长，呈现动态演变过程，且不同仪器和试剂也会造成结果差异，因此各实验室有必要针对不同年龄阶段建立参考区间。