百级层流病床预防粒细胞缺乏病人医院感染的卫生经济学评价

程千松，丁美琪，叶丽，郭峰

作者单位：安徽医科大学附属六安医院（六安市人民医院）血液内科，安徽 六安237000

粒细胞缺乏为血液系统常见病，此类病人免疫功能低下，是医院感染高危人群［1］。层流病房可降低恶性血液病化疗及化疗后医院感染的发生率［2-4］，有关层流病床对粒细胞缺乏病人医院感染影响的研究相对较少，同时层流病床对住院病人卫生经济学评价未见报道。本研究通过对入住百级层流病床及普通病床的粒细胞缺乏病人进行比较，探讨层流病床预防粒细胞缺乏病人医院感染的疗效，并采用卫生经济学评价中的成本效果分析及敏感性分析，探讨层流病床的卫生经济学价值，以期为病人的治疗选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究选取2018 年1 月至2020 年4月六安市人民医院血液内科收治的119例粒细胞缺乏病人，粒细胞缺乏病因包括：化疗后骨髓抑制、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征以及少数其他原因。纳入标准：病人年龄≥14 岁，血常规检查中性粒细胞绝对值（ANC）<0.5×109/L，住院时间≥3 d。排除标准：①正在接受化疗或去甲基化治疗的病人；②接受抗胸腺细胞球蛋白等强化免疫抑制治疗的再生障碍性贫血病人；③既往体内有定植菌存在的病人；④使用大剂量激素或合并有免疫性疾病病人；⑤疾病终末期或自动出院病人。将符合条件的病人，根据病人及近亲属意愿分为两组，观察组入住百级层流病床，共60例，对照组入住普通病床，共59 例。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，所有研究对象或其近亲属均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 仪器设备及研究方法百级层流病床由天津康联医学公司安装检测，其主要工作参数为：风速为0.15～0.35 m/s；空气洁净度：百级；静压差：维持正压。微粒检测提示可以滤过空气中99.9%以上的直径大于0.3µm 的尘埃及细菌。空气培养的菌落数≤1 CFU（Φ90 mm·30 min）。

两组病人在入住前均需沐浴更衣，采用相同的无菌护理措施对口腔、肛门等部位进行护理。住院期间两组病人的病房每日紫外线消毒30 min，地面及病房内设施每日予500 mg/L 的含氯消毒剂拖地及擦拭2 次。陪护人员身体健康，戴口罩。病人饮食干净卫生，每天予漱口水含漱，高锰酸钾坐浴。

1.3 医院感染诊断及观察指标医院感染参照国家卫生部2001 年公布的《医院感染诊断标准（试行）》进行诊断［5］。记录两组病人的院感发生次数及发生部位。

1.4 治疗成本及卫生经济学评价治疗成本包括直接经济成本及间接经济成本。直接经济成本为住院总费用，包括床位费、检查费、检验费、治疗费、药品费、输血费、护理费及其他费用（如自购药品等）。普通病床的收费标准为40 元/日，层流病床的收费标准为120 元/日。间接经济成本包括病人及陪属住院期间的消费支出以及误工费，所有病人均计算1 位陪属。病人住院期间的消费支出=人均消费支出×住院日/（365 d）×2。由于本研究中病人总体年龄偏大，且疾病群体大部分丧失正常工作能力，故仅计算陪属的误工费，病人住院期间的误工费=人均可支配收入×住院日/（365 d）。考虑安徽为国内经济中等省份，人均消费支出及可支配收入均参照国家统计局公布的2019 年全国居民平均消费支出及全国居民平均可支配收入，分别为21 559 元及30 733元［6］。

本研究采用卫生经济学评价中的成本效果分析，以“使1例病人达出院标准”为效果单位，即两组效果相等（达出院标准）的情况下，比较其治疗成本，若观察组治疗成本减去对照组治疗成本小于0，则提示层流病床具有经济学优势，差值的绝对值越大，经济学优势更明显。

1.5 敏感性分析

1.5.1单因素敏感性分析 指有意识地设置不同的假设，以观察研究方法对结果的影响程度。药物经济学分析中的敏感性分析常选取药品成本下降10%～15%行成本效果分析，如不影响结果，则提示分析结果稳健可信［7-8］。考虑到普通病床收费各地差异较小，但层流床收费差异较大，本研究通过上调50%的层流床费用，重新计算治疗成本及两组成本差值，以进行敏感性分析。

1.5.2 多因素敏感性分析 由于本研究为非随机对照研究，为排除病人基线数据及潜在偏倚对结果的影响，采用多元线性回归控制混杂因素。以总治疗成本为因变量，将对治疗成本具有潜在影响的因素作为自变量，进行多元线性回归分析，以对总治疗成本进行敏感性分析。

1.6 统计学方法采用SPSS 13.0 软件进行统计学分析。定量资料中正态分布资料以±s表示，两组之间比较采用两独立样本t检验；非正态分布资料以中位数（下、上四分位数）［M（P25，P75）］表示，两组之间比较采用非参数检验。定性资料以百分数表示，两组之间比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人一般资料两组病人一般资料比较，均差异无统计学意义（均P>0.05），提示结果具有可比性，见表1。

表1 两组粒细胞缺乏病人一般资料比较

2.2 两组病人的医院感染情况比较观察组医院感染发生率［11/60（18.3%）］明显低对照组［29/59（49.2%）］（χ2=11.45，P=0.001）。观察组共发生感染13次，对照组34次，两组感染部位比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组粒细胞缺乏病人医院感染部位比较/次

2.3 两组病人的住院日比较观察组的平均住院日（8.60±5.47）d 较对照组（11.88±6.44）d 明显减少（t=3.00，P=0.003）。

2.4 卫生经济学成本分析观察组床位费明显高于对照组（P<0.05）。观察组药品费、检验费、检查费及其他费用均明显低于对照组（均P<0.05）。观察组的直接经济成本、间接经济成本及总治疗成本较对照组均明显减低（均P<0.05）。见表3，4。两组治疗成本（千元）的差值为9.54－13.15=−3.61，即每成功治疗1 例粒细胞缺乏病人，入住层流病床较普通病床总治疗成本可减少3 610元。

表3 两组粒细胞缺乏病人住院费用比较

表4 两组粒细胞缺乏病人治疗成本比较/［千元，M（P25，P75）］

2.5 敏感性分析

2.5.1 单因素敏感性分析 观察组床位费上调50%后，观察组的直接经济成本及总治疗成本较对照组仍明显减低（均P<0.05）。两组治疗成本的差值为−3.12，提示层流病床仍有经济学优势。见表5。

表5 观察组粒细胞缺乏病人床位费上调50%的卫生经济学分析/［千元，M（P25，P75）］

2.5.2 多因素敏感性分析 对总治疗成本具有潜在影响的因素进行多元线性回归分析，结果显示，在控制混杂因素的影响下，组别对总治疗成本有显著影响（P<0.05），与卫生经济学成本分析结果一致。具体见表6。

表6 粒细胞缺乏119例总治疗成本的多元线性回归分析

3 讨论

粒细胞缺乏为血液系统常见病，多发生于白血病、淋巴瘤及其他肿瘤的化疗后骨髓抑制期，再生障碍性贫血，口服甲亢治疗药物等。此类病人的免疫功能弱，是医院感染的高发人群。目前用于预防粒细胞减少后感染的方法有很多，包括保护性隔离、预防性应用抗菌药物、应用粒细胞刺激因子、清洁低细菌饮食、粒细胞输注及免疫治疗等［2，9-13］。

层流病床作为一种保护性隔离措施，通过正压通气技术使得空气得到净化，使病人处于相对无菌的生活环境中，可减少医院感染的发生。由于层流病床收费较普通病床明显增高，多数病人担心住院花费，这成为限制层流病床临床使用的重要因素之一。同时临床医生做出方案决策时，不仅要考虑临床疗效，同时需考虑相关的治疗经费及病人的承受能力，以进一步确定方案可行性。本研究观察百级层流病床在预防粒细胞缺乏病人医院感染的疗效，并重点在卫生经济学方面评价百级层流病房的临床价值。

本研究结果显示，观察组医院感染发生率显著低于对照组。由于研究对象均为粒细胞缺乏病人，部分病人以不明原因发热为主要表现，感染部位不明确，余下以呼吸道及血流感染为主，两组感染部位比较差异无统计学意义。季美华等［4］研究报道显示，入住层流病房恶性血液病病人化疗后感染以呼吸道、消化道及泌尿道为主，同时层流病房组与非层流病房组的感染部位构成比比较差异无统计学意义。我们研究中两组病人医院感染发生率均低于该研究，且感染部位构成与其不完全一致，可能的原因有：本研究纳入的粒细胞缺乏病人部分为再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征等非化疗后病人，而恶性血液病本身及化疗均为医院感染的高危因素；此外，普通病房环境及样本量等因素也可能是研究结果不一致的原因之一。层流病床组的住院时间亦明显低于普通病床组，这与王叶等［14］报道结果一致。

本研究采用成本效果分析评估百级层流病床对于粒细胞缺乏病人的卫生经济学价值。研究发现，观察组的总治疗成本明显低于对照组，提示百级层流病床更具有经济学优势。这可能与观察组医院感染发生率低，抗生素等药品费用低有关；同时与观察组病人住院日缩短，检查费、检验费、其他治疗费用（治疗费、护理费等）以及间接经济成本（伙食费、误工费等）减少有关。敏感性分析发现，上调50%的层流床费用后，观察组直接经济成本及总治疗成本仍明显低于对照组，层流病床仍具有经济学优势，但优势较上调前减少，这提示物价部门需合理设定层流床收费标准，使得层流病床在保持临床疗效优势的前提下，兼具有经济学优势。

设置层流病床的成本较普通病床明显增加，且需要专业人员定期维护，但医院作为具有公益性质的事业单位，不仅要考虑短期经济利润，同时需考虑长远收益及相关措施社会效益。针对粒细胞缺乏等感染高危病人，入住层流病床进行环境保护，可以降低医院感染发生率，减轻病人因感染所致的躯体痛苦，减少病人的经济支出，增强病人战胜疾病的信心；针对医院，层流病床可以降低医院感染率，缩短住院日，加强病人的周转，使更多的病人得以收治。因此医院可以充分利用层流病床，避免不必要的医疗资源浪费，长远来说，也可以增加医院的社会和经济效益。

总之，百级层流病床作为保护性隔离措施，可以减少粒细胞缺乏病人医院感染的发生，缩短住院日，同时可以减少病人的治疗成本。因此对于粒细胞缺乏病人的治疗，百级层流病床值得临床推广。