跨理论模型在手术室亚专科护士培训中的应用

谭中华 甘微 黄华 欧伟伟 何惠芬 韩书军

亚专科作为医学专业领域的分支，其专业技术难度和培训目标精确，是现代精确医学的产物[1-2]。手术室护理的亚专科化发展，可为手术患者提供更精湛的专科护理管理服务[3]，护士专科知识与技术处在行业前沿。我国综合医院手术亚专科化发展迅速，但个性化、精准化的亚专科护理服务发展仍然不足，且国内手术室专科护士培养还处于探索和积累阶段，培训形式较为单一，内容笼统，评价机制不够健全，人才梯队建设还不完善等问题[4-5]。因此，手术室开展系统化、规范化的亚专科护士培训将成为新时代手术室护理发展的新方向[6-7]。跨理论模型又称行为分阶段转变理论模型，研究表明，其在促进个体行为分阶段转变、养成良好行为习惯等方面具有显著的成效[8-9]。近年来，跨理论模型被广泛应用于医学领域个体行为改变的研究，如医护人员培训、医学生实习行为促进管理，慢性疾病患者依从性管理研究等[10-11]。本研究基于跨理论模型，制定手术室亚专科护士培训管理方案并加以实施，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2021 年1 月—10 月，随机选取本院手术室骨科专科手术护理组护士16 名，开展基于跨理论模型的骨科亚专科手术护理培训。入组标准：注册护士，骨科专科手术护理组成员，自愿参与本研究。排除标准：非骨科专科手术护理组成员，非自愿参与本研究者。参与研究的16 名护士中，女性14 名，男性2 名；年龄23～48 岁，平均年龄（28.21±4.56）岁；手术室工作年限3～29 年，平均工作年限（13.65±8.73）年；护师10 名，主管护师5 名，副主任护师1 名。16 名护士按特长及自愿分组，包括创伤组、脊柱组、关节组、骨肿瘤组、儿科骨科组和微创组6 个亚专科护理组，每个亚专科小组2～3 名培训护士。

1.2 研究方法

1.2.1 组建手术室亚专科护理管理与培训小组

手术室亚专科护理培训管理小组由1 名手术室护长，1 名培训主管，6 名培训导师组成（每个亚专科护理小组1 名），16 名亚专科培训护士组成培训组员。

1.2.2 培训方案的实施

（1）评估16 名培训护士行为阶段，并在不同培训时间后进行再次评定其所处行为改变阶段，根据护士行为改变意向和特征进行行为阶段划分。五个行为发展阶段划分评价标准分别为：阶段一（意向前阶段），受训护士没有学习亚专科护理教育理念的意愿，没有自己准备学习的想法，不去了解培训内容。阶段二（行为意向阶段），受训护士开始思考学习亚专科手术护理的概念，掌握亚专科手术护理的技能，进一步学习的行为意愿已经产生，但没有付诸实践，没有具体的实施方案。阶段三（行为准备阶段），受训护士主动学习亚专科手术护理的概念，积极通过各种实践去掌握亚专科手术护理的技能，并开始制定更深层次的学习及实践计划。阶段四（行动阶段），受训护士开始有计划地学习亚专科手术护理的理念及技能，基本能理解亚专科手术护理的临床优势，但其行为持续不够稳定。阶段五（行为持续阶段），受训护士持续学习亚专科外科护理理念和掌握亚专科手术护理技能的时间在6 个月以上，护士充分理解手术亚专科护理的临床优势，其核心能力在群体中更加突显，职业认同感进一步提升，学习行为趋于稳定。

（2）采用统一培训和一对一回答问题的方法，对16 名手术室护士进行关知识的培训，直至每名护士掌握跨理论模型相不同行为阶段的评价标准。采用行为发展阶段进行评估问答判断护士所处行为发生改变阶段，开展与其行为发展阶段相对应的培训。具体如下：

①针对处在意向前期的受训护士，培训导师会详细了解他们不去了解和掌握亚专科手术护理知识和技能的原因，并开展能够促进行为意向进一步发展相应培训。如采用线上线下理论教学，阐明亚专科手术护理相关理论知识、应用范围和发展优势，结合国内外亚专科护士培训的优势及不足，剖析手术室亚专科护士价值及发展现状，以激发意向前期培训护士学习亚专科护理的意愿，鼓励他们应用亚专科护理思维解决专科手术护理问题，为手术团队和患者提供更加精细的护理服务，提高手术护理满意度。这一阶段主要目标是让受训护士认识手术室亚专科护士的价值及临床优势，并引导护士向下个行为阶段发展。

②针对处在意图阶段的受训护士，培训者主动了解其未采取行动的原因，向其说明亚专科护理的优势及其在行动中可能面临的困难，分析综合专科护士在手术室护理工作中的通科工作，导致亚专科护理技能不能得到提炼原因，并进行深入反思，从而增强护士对亚专科护理学习的信念和自我评价。护士在亚专科护理学习和实践过程中遇到的问题及时反馈给亚专科护理小组长，通过组织小组参与及讨论来解决问题，不断提高培训护士亚专科护理知识和护理技能，并认可手术亚专科护理的临床优势。

③针对处在行为准备阶段的受训护士，需要培训者协助受训制定可行的目标及计划，充分了解受训护士亚专科手术护理学习及运用现状，及时对遇到的问题和障碍提供专业指导。本阶段安排亚专科手术护理专业技能的培训教育课程及模拟训练，开放手术护理模拟示教室进行亚专科手术配合实景演练，逐项进行技能考核直至全部合格，使受训护士充满信心且能够熟练掌握运用亚专科护理理论知识与技能服务手术团队及患者，并承诺在临床实践中提供更高要求的手术护理服务。

④行动阶段。导师对通过亚专科护理培训考试的护士予以肯定和鼓励，在手术室的临床护理实践中指导其应用所学知识及技能，解决专科手术护理问题；对在手术室亚专科护理实践中未使用或使用过未坚持的专科护士，了解其放弃的原因，以便进一步的管理，在手术室做好宣传普及工作，争取获得手术团队的支持和认可。本阶段培训者需要查找亚专科手术护理临床实践中不利于护士行为进阶改变的因素，讨论问题解决方案并采取干预措施。培训者行动阶段培训护士遇到的问题、困难应及时有效进行解决，防止其受挫后行为进阶受阻，甚至倒退。

⑤维护阶段。培训者对坚持亚专科护理的行为给予积极肯定和赞扬，定期与培训护士交流培训心得，并开展亚专科手术护理质量医护沟通交流活动，不断提高亚专科手术护理质量。邀请非亚专科培训护士及手术团队参加亚专科手术护理成果展示活动，不断提升亚专科手术护士职业价值。培训管理者需要加强协调，努力维护亚专科手术护理与手术室护理质量，患者及手术医生满意度之间的关系，提高手术室亚专科护士的自信心和成就感，稳定护士对手术亚专科护理培训学习和服务的坚定信念。

1.3 评价指标

评价方案实施前1 个月、实施后1 个月、3 个月、6 个月，采用行为阶段评估手术室受训专科护士所处行为改变阶段；采用职业认同量表[12]（profesional identity inventory for nurse）评价受训护士职业认同感，其包括7 个维度21 个条目，采用likert 7 级评分法，总分21～147 分，分值越高表示护士职业认同感越强；采用注册护士核心能力量[13]（comoetency inventory for registered nurses）评价受训护士核心能力，从教育咨询、批判性思维、领导能力、人际关系、临床护理、法律与伦理实践、专业发展7 个维度，共58 个条目进行评价，采用likert 5 等级评分法，得分范围0～232 分，分值越高，核心能力越强。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行数据分析，受训护士职业认同感及核心能力等计量资料用（）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用t检验；计数资料采用（%）表示。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 受训护士职业认同感和核心能力在不同时间比较

培训实施1 个月、3 个月及6 个月，受训护士的职业认同感、核心能力均提高，且差异有统计学意义（P＜0.001）；与实施前比较，实施1 个月、3 个月及6 个月受训护士职业认同感及核心能力均明显提高（P＜0.001）。与实施1 个月比较，实施3 个月及6 个月受训护士职业认同感及核心能力均明显提高（P＜0.001）。见表1。

表1 不同时间手术室专科护士职业认同感和核心能力比较（分，，n=16）

表1 不同时间手术室专科护士职业认同感和核心能力比较（分，，n=16）

注：与实施前比，＊P ＜0.001；与实施1个月比，#P ＜0.001。

2.2 实施跨理论模型不同时间手术室专科护士不同行为变化阶段现状

实施不同培训时间后，5 个行为改变阶段受训专科护士人数情况，见表2。

表2 受训不同时间手术室专科护士所处行为阶段情况 [名（%），n=16]

3 讨论

紧随经济社会不断进步，精准医疗的快速发展，手术室护理对手术室专科护士提出更高的要求。手术室亚专科护理需要对不同专科病种、术式及手术团队深入研究，所需掌握的专科技能及护理知识更具针对性，才能够为手术团队及患者提供更精湛、细致和精准的专科手术护理服务。伴随着专科手术的亚专科分化，手术室护理的亚专科化、精准化也将成为必然要求，成为新时代手术室护理发展的新方向[14-15]。跨理论模型认为个体行为改变是一个连续的过程，可以通过外部力量促进及个体行为持续努力，最终朝向更高层次的行为阶段发展并趋于稳定这一基本规律。本研究应用跨模型理论准确评估受训护士5 个不同行为阶段的需求，采取不同行为介入策略，开展有针对性的进行护理培训，从而促进其向行动阶段和维持阶段发展，能显著提高培训效果。

本研究应用基于跨理论模型亚专科护理培训前与实施1 个月、3 个月及6 个月，受训护职业认同感与核心能力差异均有统计学意义（P＜0.001），并且受训3～6 个月的影响比1～3 个月更为明显（P＜0.001），表明跨理论模型应用于手术室亚专科护理培训，能有效提高培训效果。分析其原因，基于跨理论模型的培训模式能够把教学行为描述成一个不断发展的过程，培训者通过不断评估受训人员所处的行为变化阶段，根据各阶段学习行为特征，循环采用意识促进、自我评价、小组参与等教学管理策略，开展针对性的培训，从而使培训效果更显著。随着行为阶段与维护阶段专科护士比例的增加，表明受训护士专业水平在不断提高，能更好地理解亚专科护士的工作内涵和价值，使专科护士从心理上接受亚专科护理的临床优势和价值体现。该模式的培训不受手术护士的层级、职称和工作年限的限制，通过对行为变化阶段的评估，给予相应的培训，提高受训护士临床综合能力，并且可增强其在普通护士群体中的影响力，最终使亚专科护士的专业身份和核心能力得以彰显，进而提升专科手术护理质量。

综上所述，将跨理论模式应用于手术室亚专科培训，可以有效地提高受训护士实践能力和延长行动维护时间，进而使护士核心能力和职业认同感得到提升。有研究指出，要想跨理论培训模型作用最大化，通常需要受训个体及培训组织共同努力，保持行为维持时间至少6个月以上才能达到更好效果。因此，在手术室应用跨理论模型培训模式过程中，培训管理者还应完善教学质量控制与激励制度体系建设，反复评定受训护士所处行为变化阶段，合理使用正性激励，并且要为培训实践营造良好的工作氛围，维护良好的医护及护患关系，避免受训护士行为发展阶段倒退或行为维持时间不长而影响培训效果。总之，基于跨理论模型的手术室亚专科护理培训模式，能够取得较好的培训效果，值得手术室护理管理者及培训者参考。