OSCE结合情景案例在临床综合技能考核中的应用

陈奇 许凡 刘林娟 余姝 薛均

临床综合技能考核是医院人才培养的重中之重，主要是注重对医学生临床思维、病情观察、专业知识掌握、理论与实践操作技能等的专业化考核，评价其能力水平是否可以胜任临床工作需求，分析存在的问题并及时反馈，促进医学生临床综合技能的提升[1]。传统的临床综合技能考核模式往往只是关注医学生的成绩，具体考核内容比较片面、局限，不能反映学生的综合素质和岗位胜任力。客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）是指在模拟临床场景下借助模型或者标准化病人（standardized patient，SP）对医学生进行的临床技能考核评价，具有客观、准确、可信等优点，被广泛的用于日常的教学、培训及考核中。然而，将OSCE 与情景案例相结合运用于实习生临床综合技能考核的模式尚不多见，相关的应用情况及结果仍不明确[2-4]。本院从2019 年开始在对医学生的培训中，采取OSCE 考核联合情景案例的考核方式，目的在于克服传统的临床综合技能考核方式、评价体系的不足之处，以提升医学生的综合临床能力，促进医学教育质量的提升，现就具体的培训方法与结果统计报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014 届与2015 届在我院实习的临床医学专业实习生共计89 名作为研究对象，分别于大五实习阶段（2018 年6 月—2019 年6 月、2019 年6 月—2020 年6 月）进行临床综合技能的培训和考核。其中，2014 届医学生作为对照组，该组38 名，男性22 名，女性16 名；年龄最小者为20 岁，最大者为23 岁，平均年龄（21.26±1.20）岁。将2015 届的医学生作为观察组，该组51 名，男性29 名，女性22 例；年龄最小者为21 名，最大者为23 岁，平均（年龄21.90±0.85）岁。两组实习生的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

实习生从进入我院开始实习起，由临床技能中心按江苏大学实习教学大纲安排标准化的临床综合技能培训，两组实习生培训内容和进度相同。

对照组的实习生在综合技能考核上采取的是常规考核方式：以标准化的课程对临床综合技能分项目进行教学，在每次培训课程开始前，对上一轮培训项目进行考核，理论知识考核以标准化问卷进行，技能操作考核通过标准化评分表由经过培训的考官负责考核与打分。

观察组的医学生在第一轮培训结束后，以OSCE 考核结合情景模拟的考核模式进行中期临床综合技能考核，具体方法如下：（1）考站设置。根据临床中对医学生进院实习考核工作的要求，结合第一轮培训项目内容，按照OSCE 考核模式以设置考站，共计设置6 站考站，分别为：病史采集、体格检查、技能操作、辅助检查判读、临床思维、病历书写，每一站的考试时间均是10 min。对考站进行合理的设置，在设置的时候分离考场出入口，避免出现漏题的情况，在实际的考核过程中可以借助摄像头、录音笔等设备对考核过程做全程的监控，对各个站点的考核，均是安排2 名经验丰富的监考老师利用统一评分标准打分，2 名老师的得分以平均分作为最终的得分[5]。（2）评分标准。各个站点均是应用百分制的评分制度，各个站点在考核内容的设定上，根据侧重点的不同制定出相应考核评分标准，一般涵盖交流沟通能力、心理素养、理论及实践操作能力、医疗决策能力维度。（3）考核实施。第一站：病史采集。利用SP 对学生医患沟通能力、人文关怀素养、医学问诊能力等进行考核。可以在具体考核过程设置一些障碍，比如男性患者拒绝女医生或者女护士为其检查与导尿，在手术前拒绝灌肠，家属对医护进行刁难等，根据这一情况医学生进行具体实践，结合医学生的表现进行打分。第二站：体格检查。在考站内可以摆放各种类型的检查项目模型、检查器具，依据临床病例具体内容可以选择性的做相关体格检查，如考官可给出考核大纲，让接受考核的人员以SP 为工具配合完成。还可以结合临床案例，构建一些疑难情景以考核医学生对应急突发事件的处理能力，如血管条件不佳、肢体活动不便等处理。第三站：技能操作。根据实习和考核大纲对基本技能掌握的要求设定考核范围。考核内容包括术前准备、手术消毒铺巾、拆线及外科打结等外科操作，四大穿刺、吸氧吸痰等内科操作，婴幼儿体格测量等儿科操作，双合诊、阴道分泌物采集等妇产科操作，心肺复苏、创伤患者的现场搬运、呼吸机的使用等急诊科的操作。考核过程中，设定一定场景，例如触电、溺水、突然昏厥等情境，利用教学模型或SP 进行现场操作、评分。全程在可控的环境下进行，结合操作情况给予学生打分。第四站：辅助检查判读。主要考查实习生对X 线、CT、MRI 等影像检查结果以及血常规、肝肾功能等实验室检查结果的判读能力。考生结合前三站所获取的病例相关信息，或根据题干提供的相关信息，对辅助检查做相关描述并且提出初步的诊断。第五站：临床思维。主要考查实习生对临床案例的分析能力和思辨能力。本站内容可以考查临床典型病例的诊疗思维，也可以考查非典型病例的鉴别诊断，或是常见病、多发病在特殊情景下的应变处理，如孕妇的溺水急救、伴发胸椎骨折的急性心梗等。第六站：病历书写。根据考核要求的不同，可以要求实习生书写门诊病历、住院大病历、入院首程、出院小结等，也可以要求考生按照SOAP 的格式书写全科病历。（4）综合评价。完成考核后发放相应的调查问卷，对监考老师、考生就OSCE 考核体系的设计以及考核情况进行调查。

1.3 观察指标

（1）比较两组实习生在各考核项目中的得分，从多维度评价其临床综合能力。（2）采用问卷调查方式评价实习生对考核评价体系的满意程度，具体内容涵盖心理素质、沟通能力、人文关怀、临床思维及实践技能5 个维度，问卷满分为100 分，问卷信度0.865、效度0.912，其中90～100 分为非常满意，70～89 分为满意，70 分以下为不满意，满意度=（非常满意+满意）/总人数×100%。（3）采用问卷调查的方式评价考核人员对考核模式的满意度，对照组和观察组考核人员数量均为12 名（6 个考核站点，每站2 名考官，共计12 名考官），问卷内容涵盖对考核方式的接受度、考生在考试过程的精神面貌、考核的轻松性与考核同实际的结合度，对各个方面的内容评价上均是应用百分制评价方式，问卷信度0.881、效度0.923，分值越高表明考核人员对考核模式越满意。

1.4 统计学方法

使用SPSS 21.0 软件做统计学结果分析，计量资料用（）表示，比较采用t检验；计数资料用（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组实习生考核成绩比较

两组实习生在各项内容上考核成绩如表1 所示。两组实习生体格检查能力和病历书写能力相对较低，而病史采集能力和临床思维能力相对较高，与同组其他维度相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。而两组间比较，观察组实习生在各维度的评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组实习生考核评分比较（分，）

表1 两组实习生考核评分比较（分，）

2.2 两组实习生满意度比较

在满意度问卷调查情况上，观察组的实习生满意度明显高于对照组（P＜0.05），详见表2。

表2 两组实习生满意度比较 [名（%）]

2.3 考核模式评价

考核人员对考核模式的评价情况上，在各个内容的得分情况上，观察组评分要明显比对照组更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组考核人员对考核模式的评价情况（分，）

表3 两组考核人员对考核模式的评价情况（分，）

3 讨论

对医学生的临床综合能力进行考核一直以来都是医学院校培训工作的重点，该项内容主要是以医学生的能力培养与考核为基础，以“岗位胜任力”为导向，通过科学的考核评价医学生的临床思维能力、操作实践能力、医患沟通能力、团队协作能力等多个维度的能力，了解医学生解决实际问题能力。同时通过考核也便于了解医学生存在的问题，根据实际需求调整培训内容和方法，提升培训教育的效果，提高学生的理论知识水平以及实践操作技能，摆脱医学生高分低能的情况[6-9]。而传统的考核模式中针对医学生临床能力的考核，在具体的考核上虽然可以了解医学生对临床知识的记忆能力以及掌握情况，但却并不能全面的反映出医学生对知识理解、知识应用、沟通能力及人文关怀等综合能力，因此有必要探索更加有效的考核方式[10]。

OSCE 考核模式属于新型的考核方法，该方法评价客观、组织框架有序。各医学院校培训部门考能依据自身的教学需要及考试大纲要求加入相应的考核内容。通过一系列预先所设计的考站，评价医学生在各岗位胜任力维度上的能力水平[11]。在OSCE 考核的基础上融入情景模拟这一有效的方式，再学临床工作中的真实案例以及遇到的突发问题，考查医学生对相关事件的处理能力，取得更好的考核效果，显著提升考核质量[12-14]。本研究中，探讨了基于OSCE 考核联合情景模拟的方式用于医学生综合技能考核的价值，结果显示在对医学生的各项内容考核评分上观察组要明显高于对照组（P＜0.05），表明观察组考核模式的应用价值显著。通过OSCE 多站点设置，将需要考查的临床综合能力分解为不同的考核内容，并通过情景化案例模拟真实的临床事件，不仅保证了考核的顺利进行，更加提高了考核质量。情景化带来的沉浸感和带入感，能够触动考生的知识联想、激活考生的肌肉记忆、启发考生的临床思维，更加真实的考查学生对知识和技能的运用能力。在考生对考核的满意度问卷调查情况上，观察组的满意度要明显高于对照组，具体是OSCE 考核联合情景模拟的考核方式中，通过借助SP 与场景的构建让医学生的兴趣度提高，在情景下进行相关技能的演示更加贴近现实并且也更加具有趣味性，这样也使得参与考核的医学生满意度提升[15]。在对负责考核的人员对考核模式的评价情况上，结果显示观察组考核人员在各项目的评分上均是明显高于对照组（P＜0.05），表明此次采取的OSCE 考核+情景模拟的考核模式能够被考核人员接受，这样更加有利于考核效果的提升。

综上所述，应用OSCE 考核结合情景模拟的考核模式用于对医学生临床综合技能考核中，能更加客观、全面的评价医学生的临床综合技能。该方法突破传统考核模式的局限性，医学生的满意度以及考核人员接受度更高，具有一定的应用价值。