药品耗材零加成下某三甲医院患者住院费用变化分析

■ 赵 莉 唐 菁 乔乐来 李东桥 贾秀萍

为解决“以药养医”和“以耗养医”等医疗费用不合理增长问题，湖南省2017年底前所有公立医院药品零加成，2019年12月31日起实施耗材零加成。本研究以湖南省某大型三甲医院（Z医院）为例，基于DRG分组后数据，采用结构变动度和灰色关联分析，评价药品零加成和耗材零加成前后患者住院次均费用及其构成费用的结构变化情况和关联程度，对医院DRG管理下医疗费用结构进行预判，为缓解患者就医负担、加强医院运营管理、完善政策提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从Z医院HIS系统中收集2016-2020年住院患者病案首页信息建立数据库，将5年病案首页数据经CNDRG分组平台分组后，实际纳入病例415 804例。按照CN-DRG患者分项费用归类方法，将通过病案首页信息采集到的患者住院费用归为医疗费用、医技费用、护理费用、管理费用、药品费用、耗材费用6类。将所有费用以2020年数据为基准，根据医疗保健类居民消费价格指数（CPI）贴现。

1.2 研究方法

1．2．1 结构变动度分析。结构变动值（value of structure variation，VSV）是指住院费用中各费用项目占比分别在药品和耗材零加成实施前后期末和期初值之差，反映各费用的变化方向和程度[1]。计算公式：VSV=xi1-xi0，其中，i＝1，2，…，5，代表费用项目；0表示期初，1表示期末。

结构变动度（degree of structure variation，DSV）是指在某一政策评估期间内各项目结构变动值的绝对值之和。DSV数值范围为0～1，数值越大，说明期内结构变化程度越大[1]。计算公式：DSV=∑│xi1-xi0│。

结构变动贡献率（contribution rate of structure variation，CSV）为各费用项目VSV的绝对值在DSV中所占的比重，反映各费用的构成比对总体费用结构变动程度影响的大小[1]。计算公式：CSV=|VSV|/DSV×100%。

1．2．2 灰色关联分析。由于医疗费用呈现一定的灰色特性，灰色关联分析可用于描述患者住院次均费用和各费用项目之间的强弱、大小以及次序。以住院次均费用为母序列x0，医疗费用、护理费用、药品费用、耗材费用、管理费用分别为子序列xi（i＝1，2，…，5，其分别代表各项费用组成部分）构建矩阵[2]。计算步骤：（1）计算各关键年份母序列与各子序列的绝对差形成绝对差矩阵，在绝对差矩阵中找到最小差a和最大值b。（2）计算各关键年份母序列与子序列的关联系数，其中ρ是分辨系数，取0．5。（3）计算各序列，即指标与总体的关联程度。（4）关联排序。根据关联度的大小排序可以判断构成费用的影响程度。

2 结果

2.1 2016-2020年Z医院患者住院费用基本情况

2016-2020年Z医院住院患者次均费用呈现先升后降趋势，于2017年达到峰值，但总体呈现增加趋势；5年间绝对增长量为358．53元，增长率为2．98%。各项明细费用在5年间均波动变化，医疗费用、医技费用、护理费用呈增加趋势，耗材费用略有增加，药品费用则呈下降趋势；在变化幅度上，医技费用和医疗费用增长幅度较大（表1）。

表1 2016-2020年Z医院住院患者次均费用与增长率

2.2 住院费用结构变动度分析

2．2．1 住院次均费用及其构成。该院患者住院次均费用在5年期间出现轻微变化，前4年略有增加，最后1年较前1年略有降低。各项构成费用情况见表2。

表2 2016-2020年Z医院各项住院费用占比（%）

2．2．2 住院次均费用结构变动情况。在住院次均费用中，5年间的结构变动度为17．53%，结构变动值、绝对值及贡献率最大的是医技费用，医疗费用和耗材费用、药品费用次之；4项费用累积贡献率达92．79%，是Z医院药品和耗材零加成后影响患者住院费用最大的项目。护理费用和管理费用累积贡献率为7．21%。从各时间区间来看，取消药品加成前后（2016-2018年），结构变动度贡献率最大的是耗材费用；取消耗材加成前后（2018-2020年），结构变动度贡献率最大的是医技费用，其次是医疗费用，而药品费用和耗材费用明显降低（表3）。

表3 药品耗材零加成前后住院次均费用结构变动情况（%）

2.3 灰色关联分析

对Z医院药品和耗材零加成政策实施前后的费用数据进行灰色关联分析，药品费用、耗材费用和医技费用的关联度始终排在前3位。药品零加成后，与2016年相比，2018年药品费用对患者住院次均费用的影响程度排名第1，但关联度降低，由2016年的0．930 1降至2018年的0．851 0。取消耗材加成后，药品费用对住院患者次均费用的影响程度降到第3位，而医技费用的关联度接近1，成为关联度排序第1的费用项目，医疗费用次之，关联度为0．906 0，耗材费用排第4位（表4）。

表4 药品耗材零加成前后住院费用灰色关联度情况

3 讨论

3.1 患者住院费用结构优化，政策取得明显成效

研究结果显示，药品和耗材零加成政策实施后，患者住院次均费用的年均增长率为5．32%，较以往明显放缓，表明该政策对控制医疗费用过快增长起到了积极作用。通过关联度分析发现，患者住院费用构成由药品费用和耗材费用为主，变为以医技费用和医疗费用为主，反映医生诊疗技术价值的医疗费用由2016年的19．72%增长至2020年的28．87%，符合国家药品、耗材零加成改革“腾空间、调结构、保衔接”的政策初衷，患者住院费用结构得到优化。

3.2 药品和耗材使用管理仍需加强

本研究发现，2020年Z医院药占比为26．53%，略低于同年全国三级医院平均水平，但还有较大提升空间，需进一步管控。取消耗材加成后，Z医院耗占比为21．94%，较取消前降低2．71%，但仍高于2020年全国三级医院耗占比平均值，同样需要进一步加强管控。分析其原因，一方面可能与近年来新型医用材料迅猛发展有关，另一方面也可能与以高值医用耗材为主的卫生材料的使用量增加有关[3]。该院为综合性医院，学科建设全、临床科室多、规模相对较大，消耗的卫生材料相对较多。尤其在分级诊疗政策背景下，以骨科、心脏内科等为重点科室的三甲医院将承担更多高难度手术，使得耗材使用量增大。其他原因推测可能与患者自我健康意识提高，在高级别医院就诊时更倾向于选择价格较高的卫生材料有关。

3.3 医技费用增长明显

药品和耗材零加成后，从结构变动度分析来看，住院次均费用中医技费用的结构变动贡献率呈正向变动，占比持续提升；从灰色关联分析结果来看，2020年医技费用成为与次均费用关联度最大的费用项目，表明医技费用对次均费用的影响程度最大。分析其原因可能与在取消药品和耗材加成时缺乏对医技检查费用的监管有关。

4 建议

4.1 建立科学控费评价指标体系，进一步优化费用结构

控费不应该是医疗服务价格调整的简单费用平移，而应更关注服务质量的提升和服务效率的提高，使医生选择更有成本效益的诊疗方式。就目前来看，DRG在控费方面有独特优势，建议医院未来以DRG付费的基本费用作为控制标准，建立以关注药品价格、药占比、耗占比、高值耗材使用、基本药物使用等多维度控制指标体系，向注重质量和价值的精细化控费管理转变，在降低患者负担的同时合理提高医务人员诊疗技术相关收入，降低医院管控成本，进一步优化费用结构。

4.2 探索药品耗材动态管控方法，促进医院良性发展

药品和耗材进入医院会给医院带来仓储、运输、养护等成本，医院在保持自身正常运行的基础上，还要承担公益责任、保障质量安全，面临着巨大的经济运行压力。取消药品和耗材加成迫使医院考虑长远发展问题，从而大力引进和发展新技术、新项目，以提升医疗服务综合实力。但大部分新技术的发展初期，药占比和耗占比偏高，按照目前的管控方式，不利于新项目新技术的开展。所以，建议医院通过设定新项目、新技术发展基金，与医保局备案协商新项目试运行阶段药品耗材动态管控方法，以适当提高医院经济效益，在不增加医疗费用的前提下提高技术难度和风险程度较高项目的劳务价值，充分调动医务人员积极性，激励医务人员提高医疗技术，促进医院高质量发展[4]。

4.3 发挥医保引导和监管作用，规范医生诊疗行为

目前，国家推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。建议医院内部强化DRG管控，以DRG各项指标和付费标准建立科与科、院与院之间对比标准，完善医用耗材管理院科两级核算方式；完善临床路径，建立各病组基本药品和耗材使用库，规范医生诊疗行为，以达到合理使用药品和耗材的目的。