早期经鼻空肠营养管植入行肠内营养在重症急性胰腺炎中的临床效果分析

李婕琳 聂 丹 冀 明 吴咏冬 李 鹏 蒋宇亮 吕富靖

急性胰腺炎(acute pancreatitis AP)是以急性上腹痛为首发表现，并伴有血清淀粉酶的异常升高为特点的一类内科急症。而重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)从一开始就是一个炎症涉及全身多个脏器、多个系统改变的临床综合征。其不仅引发多个脏器衰竭，还可以造成胰腺局部并发症，如胰腺的脓肿、胰腺组织坏死、胰腺假性囊肿等，病死率高达10%～30%[1]。目前以药物治疗为主，部分患者合并感染治疗效果不佳，需外科手术治疗[2]。对于SAP 患者早期必须要最大限度地减少进食，避免进食引起的胰液分泌。但长期禁食会引起诸多问题，如营养不良、肠道菌群异位、内环境和免疫功能紊乱等[3]。给患者带来很大的精神压力和经济负担，引发难治性感染等临床问题。

良好的肠内营养支持可以维护肠道屏障的功能，显著降低感染和脏器衰竭的发生率，直接影响SAP的转归和预后。本研究报道2010 年7月～2020 年6月首都医科大学附属北京友谊医院消化内科、感染科和重症医学科对26例SAP 患者入院72h内留置经鼻空肠营养管，在常规药物治疗基础上给予肠内营养支持，取得的较好效果。

对象与方法

1.研究对象：总结首都医科大学附属北京友谊医院于2010 年7月～2020 年6月收治的急性重症胰腺炎患者共78例，纳入标准：符合2014 年版《急性胰腺炎诊治指南》中急性重症胰腺炎的诊断标准。排除标准：①食管静脉曲张、肠梗阻患者；②严重心功能不全者；③急性心肌梗死患者。符合纳入、排除标准的共58例患者，均于起病24h内入院，共有4例患者因急性胰腺炎第2次入院，其余54例患者均为首次发病，首次入院。二次入院的患者治疗方案与首次住院患者无明显差异。根据是否入院后72h内留置经鼻肠内营养管给予肠内营养，划分为普通鼻胃管组(对照组，n=32) 和经鼻空肠营养管组(观察组，n=26)。其中对照组男性22例，女性10例，患者年龄为27～62岁，平均年龄为49.6±8.9岁，病因包括酒精性6例(10.3%)， 高脂血症性2例(3.4%)，占胆源性胰腺炎20例(34.5%)，其他病因4例(6.9%)。其中2例患者为第2次因急性胰腺炎入院；1例为男性高脂血症性急性胰腺炎患者；另1例为女性胆源性急性胰腺炎患者；观察组男性18 例，女性8 例，年龄为26～64 岁，平均年龄为48.9±9.3 岁，病因包括酒精性4例，高脂血症性3例，胆源性16 例，其他病因3例。其中2例男性患者为第2次因急性胰腺炎入院，1例病因为高脂血症性急性胰腺炎，另1例为胆源性急性胰腺炎。胰腺炎相关评分、评级方面：Balthazar CT 分级均为D、E 级，Ranson 评分>3分。观察组与对照组入选患者均为CT分级为D、E级；其中观察组共26例患者，D级为22例，E级为4例，对照组共32例患者，D级为27例，E级为5例，经过统计学检验，两组构成比差异无统计学意义。Ranson评分所有患者均>3分。

临床表现为腹痛、恶心、呕吐、黄疸等。两组患者在上述多个方面比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。

2.治疗方法:对于重症急性胰腺炎的治疗原则近，10年来并未有根本性的变化[4]。两组患者均给予综合治疗：(1)一般治疗：吸氧、心电监护、禁食、禁水、胃肠减压、记录出入量。(2)药物治疗：液体复苏、抑制胃酸分泌、抑酶、胆管引流。(3)特殊治疗：大量腹腔积液的患者行腹腔穿刺引流，呼吸衰竭患者给予机械通气，其他器官功能支持治疗。在以上治疗基础上，观察组患者在入院后48h 内肠道功能略恢复后，留置经鼻肠内营养管，48～72h给予肠内营养治疗。具体步骤：采用电子鼻胃镜(奥林巴斯GIF-XP260N)经鼻进入十二指远端，造影管带导丝在X线引导下进入空肠近段(图1)。

图1 鼻胃镜经鼻进入十二指肠水平段造影管带导丝通过十二指肠

X线下注入少量60%泛影葡胺，证实导丝及造影管位于空肠(图2、图3)，保留导丝，沿导丝在X线监视下放置三腔空肠营养管，保证胃端位置，将营养导管远端置入Treiz韧带下至少30cm处空肠近段，X线监控下注射造影剂证实营养管位于空肠后，体外固定导管(图4)。即开始经鼻空肠管缓慢滴入糖盐水保证鼻空肠管的通畅[3]。每日灌注大黄水100～150ml，促进肠道运动恢复；给予肠内营养剂，次日开始滴入短肽肠内营养液(百普力)250ml，并逐渐增加至全肠内营养，同时可逐渐灌输清水、米汤、果汁、菜汤及牛奶等，逐渐添加至1000～1500ml/d。以上步骤均遵循“容量从少到多、速度从慢到快”原则。治疗过程中若出现严重并发症存在手术指征，如胰腺坏死、重度腹腔间隔室综合征等，转入外科行手术治疗。经由空肠营养管注入大黄水目的是为了恢复肠道的运动，为后续的经空肠营养管注入肠内营养液做准备，而对照组患者为经鼻胃管引流，并未有营养支持的作用，患者的营养问题依赖于静脉的全胃肠道外营养来解决。本研究的目的就是对比肠内营养与肠外营养对SAP的临床疗效分析，具有可比较性。

图2 X线下造影管带导丝到达十二指肠

图3 X线下造影管带导丝到达空肠段

图4 X线下空肠营养管到达空肠段

3.观察指标：治疗10天后的两组患者临床情况，包括胃肠减压引流量、腹部胀痛缓解时间及转归，实验室检测指标包括：血淀粉酶、尿淀粉酶、C反应蛋白(CRP)、血清清蛋白等以及比较两组患者住院时间、住院费用及并发症发生(电解质紊乱、腹腔感染、死亡)情况。

结 果

1.两组SAP患者主要临床症状及其转归：观察组与对照组比较，前者日平均胃肠减压引流量增多，腹胀痛缓解时间、平均住院时间缩短，中转手术率降低(P均<0.05)， 两组病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组急性重症胰腺炎患者主要临床症状及其转归

2.实验室检验指标： 两组患者治疗10天后较治疗前血清、尿淀粉酶明显降低，且差异有统计学意义(P均<0.05)。两组患者血糖等生化指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组血浆白蛋白水平高于对照组，对照组C反应蛋白水平高于观察组(P均<0.05)，详见表2。

表2 两组患者治疗前后血、尿淀粉酶，血浆的蛋白、C 反应蛋白水平的比较

3.临床疗效分析：对照组3例死于感染性休克及多脏器衰竭，观察组2例死于多脏器功能衰竭，其余患者均痊愈出院。观察组住院时间、住院费用、感染率、并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

表3 两组急性重症胰腺炎患者临床疗效比较分析

讨 论

急性胰腺炎是一种较为常见的内科急腹症，多于多种致病因素的作用下，导致胰酶在胰腺内部被异常激活，之后引起胰腺组织对自身脏器组织造成刺激和损伤，进一步导致全身多系统、多脏器功能受损。根据病情的轻重程度可分为轻、中、重度，其中重度急性胰腺炎存在较高致死风险。对于重症急性胰腺炎来说，是一种以胰腺组织的坏死、弥漫性出血，胰腺微循环发生障碍为主要临床表现的急危重症。此时，患者因胰液外漏和炎性细胞因子分泌亢进，降低胃肠道蠕动节律，损伤肠道黏膜屏障，身体处于病理性应激反应和高代谢状态导致蛋白质损伤、流失严重，继发内环境及电解质紊乱，进一步影响机体的正常免疫功能，也是重症胰腺炎患者胰腺周围感染和全身的严重感染的触发环节。在急性重症胰腺炎发生时，肠道黏膜屏障会因为炎症水肿而出现功能损伤，继发菌群移位导致感染。

急性胰腺炎早期病程中,即可发生胰腺液体外渗,损失大量的体液,肾上腺髓质激素分泌增加,优先保证心脏、大脑、肾脏等重要器官的血液供应,此时，胃肠道黏膜处于相对缺血的状态，肠黏膜缺血敏感度高，可出现肠黏膜早期损伤，再灌注后液体恢复，肠黏膜上皮坏死脱落，肠黏膜损伤加重，肠黏膜通透性增加，肠黏膜屏障功能丧失，蠕动明显减慢，肠道菌群转移，大量细菌繁殖，炎性介质和有毒物质的激活通过肠道进入体循环，导致炎性反应持续加重，全身多器官衰竭。因此，近年来随着不断增加的内科保守治疗，尤其是防治肠道菌群移位的意识不断增强，患者病死率大幅下降，由原来的>80%下降到20%～30%，近10年降至15%左右[4, 5]。这些都和营养支持治疗的不断完善密不可分。胰腺液化坏死继发感染是急性胰腺炎的严重并发症。继发感染机制为胰腺炎急性期因炎性风暴、细胞因子释放等多种因素造成肠道黏膜缺血和再灌注损伤，同时长期的禁食和静脉营养导致肠道黏膜屏障功能减弱、肠壁通透性升高，最终发生细菌异位造成胰腺坏死组织的感染[6]。所以，肠道黏膜屏障对SAP患者有着重要的临床意义。

肠内营养可大大减少炎性介质和细胞因子的释放，有效改善患者的营养状况，有效缓解高代谢状态，有效改善肠道菌群的迁移和失衡，加速患者肠道吸收和动态功能的恢复。肠内营养可减少或阻断细胞因子和炎性介质的释放，并使营养管穿越过十二指肠乳头，避免食物刺激诱导胰腺外分泌，使患者的胰腺得到充分休息，促进肠道蠕动，有效保护肠道黏膜屏障功能。继发感染、肠道功能衰竭和肠道细菌易位的机会大大降低，使患者顺利度过急性期。因此，应加强早期肠内营养的治疗[7～9]。在临床中，缺乏进行肠内营养最佳时间点的统一标准。早期开始肠内营养治疗，缩短肠外营养时间，可以有效保护肠道屏障，同时促进肠道功能恢复[10～12]。目前的临床研究推荐SAP 患者应在入院后48h 内进行肠内营养[13, 14]。

SAP患者由于肠道功能衰竭，因此消化道分泌的液体以及残存在消化道内的食物需早期引流，减少食物对消化道、消化器官，尤其是胰腺的刺激；而引流管的远端必须到达小肠，达到机体的营养功效及保持消化道内容物对小肠黏膜的刺激。经鼻腔的三腔营养管中有一根为减压头，在X线引导下置于患者胃内进行减压引流。在内窥镜的引导下，营养管的小肠段通过幽门和屈韧带到达小肠进行营养。这是将NDT应用于SAP的原则。由于三腔营养管也有一个强大的引流系统和减压功能,它可以迅速缓解腹痛、改善肠壁的血液循环，同时减少肠道细菌和毒素存留时间、减少肠腔内压力，有助于病程缩短和一般情况改善。

本研究证实，观察组中转手术率比对照组明显降低，住院时间明显缩短，与对照组比较，观察组的病死率虽然有下降，但是差异无统计学意义，究其原因，可能是本研究样本量少所致，有待于扩大样本量进一步研究。研究表明，随着食物的消化吸收，肠道黏膜释放的胰蛋白酶将会受到刺激，而当食物离幽门越远，人体释放的胰蛋白酶将会越少[15]。因此，当三腔营养管的喂养管远端离幽门超过90cm时，将低脂营养配方经喂养管进行肠内营养，既可以使营养物质于空肠吸收，又能避免营养过程对胰头、胃、十二指肠分泌刺激，保持胰腺分泌功能相对静止利于修复，符合SAP的治疗目标[16]。

本研究中观察组SAP 患者血浆白蛋白水平明显高于对照组，且并发症发生率、C反应蛋白水平、住院时间、住院费用均低于对照组 (P<0.05)。血清白蛋白具有营养、运输和维持机体免疫的作用，是维持血浆胶体渗透压最重要的蛋白质，在人体中发挥着重要的生理作用。观察组中患者因NDT而实现经消化道吸收氨基酸而合成血清蛋白；观察组患者的鼻胃管一般放在胃内，无法越过十二指肠大乳头而实现肠内营养的作用；其作用主要是减压引流，减少胃内容物对胰腺外分泌的刺激来缓解症状，治疗胰腺炎。

经鼻胃管患者的营养问题主要以静脉的全胃肠外营养来实现。血清中的血淀粉酶及尿液中的尿淀粉酶反应胰腺的外分泌功能，本研究中血清血淀粉酶、尿中的淀粉酶恢复到正常值的时间明显增快，血CRP恢复到正常值的时间明显缩短。研究结果表明，经鼻三腔空肠营养管的早期使用可有效提高胃肠减压引流效果，改善急性重症胰腺炎患者的病情，改善营养状况，缓解腹痛，降低并发症的发生，缩短住院时间，降低费用，减轻患者的经济负担和精神压力，促进社会的和谐稳定。对SAP 患者早期经鼻空肠管营养管置入是安全可行的，可以在SAP的综合治疗中广泛地推广使用。