子宫动脉栓塞联合B超下清宫治疗剖宫产瘢痕妊娠大出血的影响因素分析

丁小星，张 跃，张金伟，秦家云，吕 蓓（通信作者）

（南京医科大学附属无锡人民医院妇产科 江苏 无锡 214000）

剖宫产疤痕妊娠（caesarean scar pregnancy,CSP）指受精卵着床在前次剖宫产瘢痕处异位妊娠，因其着床部位肌层薄弱、子宫收缩欠佳、血供丰富等原因，临床处理较为棘手。随着妊娠进展，可出现子宫破裂、突发性大出血等严重并发症，威胁孕产妇的生命安全。近年来，随着剖宫产率的增高，加之我国生育政策开放，剖宫产瘢痕妊娠(CSP)有逐年增加趋势，其治疗也逐渐受到重视[1]。目前，子宫动脉栓塞术术后采取超声下清宫，具备较高的效果及安全性，临床中获得较好的推广，但部分患者采取该种方案治疗后，阴道出血量仍然较多。本文分析子宫动脉栓塞术结合B超下清宫应用于剖宫产后瘢痕妊娠中导致患者大出血的高危因素，对临床治疗提供有效帮助。现将具体内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月—2021年6月南京医科大学附属无锡人民医院妇产科收治的CSP患者87例。研究对象年龄23～44岁，平均年龄（33.21±5.08）岁；孕次为1～7次，平均（1.76±1.13）次，其中1次剖宫产史为50例，2次剖宫产史35例，3次剖宫产史者2例；流产次数为0～5次，其中0次流产史为9例，1次流产史32例，2次流产史28例，3次及以上者18例。CSP的诊断标准：①患者有剖宫产史；②经诊断血人绒毛膜促性腺激素为阳性；③宫腔、子宫颈管内未见孕囊组织。通过多普勒检查，可见血流信号表达孕囊以及不均质团块周围可见高速低阻血流信号；④手术期间明确为CSP；⑤通过清宫组织病理学检查明确为CSP。按照入院治疗后出血量是否≥50 mL将病例分为两组，出血量≥50 mL（出血量大组13例），出血量＜50 mL（出血量小组74例）。纳入患者治疗配合度良好，患者家属均知情同意并签署知情同意书；排除临床资料不完整及依从性差患者。

1.2 超声诊断方法

在进行经腹超声诊断期间，需要将探头频率控制在3.5 MHz，患者检查前保持膀胱充盈，调整为仰卧位，显示耻骨联合上方的子宫，反复多段探查，对孕囊的具体位置、内部回声、大小、边界以及形状进行密切观察。经阴道超声，探头频率控制在5.0 MHz～7.0 MHz，患者需要将膀胱进行排空，采取膀胱截石位，对孕囊内部回声、外周血流以及边界位置进行探查，明确切口与瘢痕妊娠之间的关系，同时对孕囊以及膀胱肌肉层的厚度进行检查。

1.3 手术方法

常规术前操作准备，选择股动脉搏动最明显的部位将4-F Cordis导管插入股动脉，造影辅助确定子宫动脉开口和走行，向导管内分别注入50 mg甲氨蝶呤（MTX）、栓塞剂，在髂内动脉处将造影剂注入其中，随后对子宫动脉血流以及周围血管血流分布情况进行密切观察，同法行对侧子宫动脉栓塞。穿刺部位加压包扎24 h制动。

1.4 观察指标

对患者的所有资料均进行回顾性分析，所有的资料均来源于患者住院病历数据记录，其中包含年龄、孕次、产次、流产次、剖宫产次、孕周、包块最大直径以及出血量等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（x-± s）表示，行t检验；计数资料以率频数（n）、百分比（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 子宫动脉栓塞术（uterine arterial embolization,UAE）联合清宫术治疗后大出血因素的单因素分析

出血量小组与出血量大组年龄、孕次、产次、剖宫产次数、流产次数、孕周、活胎、包块最大直径、囊距浆膜层肌层厚度的比较均无统计学意义（P＞0.05）；孕周＞8周、外生型、包块最大直径＞5 cm、子宫动脉栓塞术（UAE）前人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）的临床分型具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 UAE联合清宫术治疗后大出血因素的单因素分析

2.2 UAE联合清宫术后出血≥50 mL患者资料

UAE联合清宫术治疗的87例CSP患者中，出血量≥50 mL的患者资料见表2。

表2 UAE联合清宫术后出血≥50 mL患者资料

3 讨论

CSP属于一种特殊的异位妊娠,伴随我国二孩、三孩的开放，使得剖宫产率呈逐年增加趋势发展，以致剖宫产瘢痕妊娠的发生率也随之提升,从而对女性的健康造成严重的威胁[2]。CSP发病机制尚未完全明确，目前有研究认为[3]剖宫产术中子宫肌层及内膜受到损伤，造成子宫内膜连续性中断，术后切口处形成局部凹陷性缺陷，患者再次妊娠后受精卵在缺损处着床继而发生CSP。早期诊断分型不明导致盲目清宫，这可能导致子宫破裂、出血甚至危及生命。CSP缺乏规范的治疗手段，主要的治疗方案包括药物保守治疗和外科手术治疗，药物保守治疗常规采用米非司酮联合米索前列醇药物流产，但部分患者仍有可能出现药流不全、出血量多，最终需要再次手术干预的可能，外科手术的安全性较高，目前较为安全的手术方式为宫腹腔镜联合治疗，治疗中可以直视病灶，及时处理出血及其他情况，因此其治疗时间短、恢复快，但其花费昂贵，多数患者不愿意接受。瘢痕妊娠超声诊断尚无明确的标准，其主要依据孕囊位于子宫前壁与膀胱之间；子宫腔和宫颈管内是否有孕囊；孕囊前壁在矢状面不连续。清宫术是目前治疗剖宫产瘢痕妊娠的常用方法，但传统清宫对疤痕处直接损伤，大出血及子宫破裂风险明显上升[3]。同时较容易导致子宫切除,影响女性的生殖健康,严重情况下可危及生命安全。

子宫动脉栓塞介入治疗在妇科疾病治疗中的应用越来越广泛。有研究表明[4]，经子宫动脉栓塞术治疗后的患者，其在术后近中期的HCG、黄体生成素、卵泡刺激素、催乳激素、孕激素等激素水平和术前比较无明显差异。因此，在临床中接受UAE治疗的疤痕妊娠患者，对生育率的影响较小，但对于部分有再次妊娠计划的，需在有丰富临床经验的医师指导下进行备孕，妊娠后仍需予B超充分评估此次妊娠风险，日后需定期复查B超直至此次妊娠结束。

子宫动脉栓塞术中所使用的栓塞材料，目前较多见为聚乙烯醇（PVA）颗粒，明胶海绵条以及颗粒等，明胶海绵颗粒可使得动脉壁发生急性炎症，可造成血栓产生，以致血管发生闭塞，明胶海绵条以及不锈钢圈通常使用在栓塞主干[5]。UAE通过导管将栓塞颗粒送至子宫动脉及分支血管，对血管进行封堵，可有效减少清宫术中的出血量。随着孕周进展，病灶处血流逐渐丰富，剖宫产疤痕处子宫肌收缩力明显减弱，少数严重的临床患者出现孕囊植入至子宫肌层，使得CSP容易出现难以控制的大出血，保守治疗无效，需要其他外科手段进行干预。有数据证实UAE联合清宫术治疗≤7周的CSP患者安全有效[6]，在相关研究中得知[7]，经子宫动脉栓塞术治疗基础上结合B超引导下清宫，能够降低患者的手术创伤，同时患者在治疗后的恢复速度较快，患者HCG恢复时间以及住院时间显著缩短，具有较好的预后效果。因子宫动脉栓塞使得患者的子宫血管产生显著的抑制效果，可有效减少患者术中的出血量，对子宫大出血风险予以降低，同时患者的子宫能够获得保留，降低子宫切除率，从而能够对患者的生育需求予以较大满足，具有较好的治疗安全性[8]。

本项研究表明，疤痕妊娠的患者的剖宫产次数与此次疤痕妊娠大出血的发生无明显相关性，在36例孕周＞8周的患者中，8例患者在实施UAE联合清宫后出现了大出血，而在包块＞5 cm的患者中，有一半患者出现了大出血的情况，因此，孕周＞8周、包块＞5 cm，是UAE联合清宫术治疗CSP导致大量阴道出血的危险因素。另外本研究也显示，UAE术前hCG过高，外生型也是大量阴道出血的危险因素，需要在临床治疗中着重注意。此次研究结果显示，在对疤痕妊娠患者实施治疗前应充分告知治疗失败的可能性和出血风险，并且需予B超充分评估孕囊大小并且仔细核实孕周，对围手术期管理进行强化，在实施清宫术前应有经验丰富的超声医生予再次超声对于孕囊周围的血流情况、子宫前壁的浆膜层厚度进行评估，手术医师在手术时控制清宫时的吸引力，在B超监视下在控制吸引头的方向和位置，避免吸引头直接靠近孕囊及薄弱的子宫肌层，做好充分准备，减少术中大出血及其他严重并发症的发生。除此之外，对于孕周及孕囊较大的患者，在做好充分的手术准备情况下，还应备足充分血源及外科手术准备。

相关文献报道[9-10]，CSP分为内源性和外源性。外源性CSP在UAE联合清宫后仍有阴道流血和子宫破裂的风险。操作前未充分评估包块周围的血流情况及子宫肌层的薄弱性，是导致CSP患者无法采取直接清宫术以及UAE联合清宫术的危险因素之一。本研究中，87例接受UAE联合清宫术的患者，出血量大于50 mL的患者13例，其中属于外生型的患者有9例，且有一例患者出血量大于1 000 mL，外生型患者的手术风险显著提高。因此，在核实孕囊及孕周大小后，也需充分重视外生型病例在手术操作过程中的风险并积极做好并发症的处理。

综上所述，子宫动脉栓塞术联合B超引导下清宫术治疗剖宫产后瘢痕妊娠安全性高，但在术前应充分评估孕周及包块的大小，以此降低患者大出血的发生率。但本研究未进行术后长期随访，其术后远期并发症有待进一步研究。