2～6岁分泌性中耳炎儿童226 Hz和1 000 Hz鼓室导抗图特征*

邓梦夏 冯洁芬 邹宇

分泌性中耳炎(otitis media with effusion, OME)为不伴急性耳部感染症状和体征的中耳腔内积液[1]。儿童OME发病率高并且部分患儿易反复发作，指南推荐将声导抗测试作为诊断儿童OME的重要辅助检查之一[1，2]。声导抗测试最常用的探测音频率为226 Hz，而中、高频探测音(678 Hz和1 000 Hz)常用于低龄婴幼儿的中耳功能评估[3,4]。已有大量研究探讨1 000 Hz鼓室导抗图对于6月龄以上的婴幼儿的可应用性，但主要集中在36月龄以下[5～8]，对其在更大龄儿童中的应用价值研究尚不充分。故本研究分析确诊为OME的2～6岁儿童226 Hz和1 000Hz鼓室导抗图的特征，探讨不同频率探测音鼓室导抗图对儿童OME的诊断价值。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 研究对象为自2019年3月至2020年12月于广东省妇幼保健院耳鼻咽喉头颈外科经鼓膜切开术抽出积液确诊的OME患儿33例52耳(OME组)，年龄2～6岁，中位年龄3.92岁；男20例，女13例；单侧14例，双侧19例；同时行腺样体切除术者31例。正常对照组儿童32例，共63耳，入选标准：①否认耳部疾患病史；②电耳镜检查见鼓膜完整无充血；③听力测试，能配合纯音测听的儿童0.5、1.0、2.0、4.0 kHz气导听阈均≤25 dB HL，不能配合纯音测听的儿童于10%水合氯醛镇静后测试畸变产物耳声发射(DPOAE)结果正常，听性脑干反应(ABR)在80 dB nHL短声刺激下波Ⅰ、III、V潜伏期值正常，波Ⅴ反应阈≤20 dB nHL； ④经头颅MR检查排除了中耳乳突炎。所有检查和操作均取得监护人的知情同意及患儿的配合。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2声导抗测试和纯音测听 全部患儿在鼓膜切开术前一天行226 Hz和1 000 Hz声导抗测试，其中能配合的儿童行纯音听阈测试。测试前先在耳内镜下检查及清理耵聍，剔除鼓膜急性充血膨隆及伴表面分泌物的病例。

声导抗测试仪器为美国GSI Tympstar II型中耳分析仪，探测音频率分别为226 Hz和1 000 Hz，测试起始压力为+200 daPa，终止压力为-400 daPa，压力变化速度200 daPa/s，方向由正向负。根据Liden/Jerger分类法，226 Hz的鼓室导抗图用Ytm图记录，分为A型、As型、Ad型、B型、C型。测量226 Hz鼓室导抗图的宽度(tympanometric width, TW)，TW值的定义为鼓室导抗图中声导纳等于峰值一半的两点之间压力的宽度，单位为daPa，结果记录为TW值≤200 daPa、TW值>200 daPa和 TW值测不出(ASHA,1997)。参照改良Baldwin法[9]和Liden/Jerger分类法，1 000 Hz的鼓室导抗图用Ya图记录，连接图形两端+200 daPa起点和-400 daPa终点，以此线为基线。如图1所示，根据图形表现分为以下类型：①正峰，图形在基线上方有单峰或双峰，且所有峰压值在-100 daPa～+200 daPa范围内；②无峰，图形在基线下方有单谷，或图形整体峰或谷不明显；③正峰负压，图形在基线上方有单峰或双峰，且所有峰压值偏向负压并超过-100 daPa。结果判定：将226 Hz鼓室导抗图B型、226 Hz鼓室导抗图TW值>200 daPa及测不出、1 000 Hz鼓室导抗图无峰的结果判定为OME。

纯音听阈测试仪器为丹麦Madsen公司Conera型听力计，在隔音室内按照GB/T 16403-1996测试方法进行测试。分别测试0.5、1.0、2.0、4.0 kHz的听阈，计算气导、骨导平均听阈及气骨导差。气导听阈均≤25 dB HL为听力正常；气骨导差>10 dB且骨导听阈正常、气导听阈超过正常范围为传导性听力下降；气骨导差>10 dB且骨导、气导听阈均超过正常范围为混合性听力下降。

1.3统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行统计分析。226 Hz鼓室导抗图分型、226 Hz鼓室导抗图TW值分组、1 000 Hz鼓室导抗图分型均为定性变量，分别对其频数分布进行统计描述。以鼓膜切开术中吸出积液为确诊OME的金标准，计算不同频率探测音鼓室导抗图的诊断敏感性；两种指标之间诊断敏感性的比较采用配对卡方检验。

2 结果

33例(52耳)2～6岁OME患儿中226 Hz鼓室导抗图A型者1耳(1.92%)，As型者8耳(15.38%)，B型者11耳(21.15%)，C型者32耳(61.55%)，无Ad型者。226 Hz鼓室导抗图TW值≤200 daPa者8耳(15.38%)，TW值>200 daPa者32耳(61.54%)，TW值测不出者12耳(23.08%)。1 000 Hz鼓室导抗图正峰者1耳(1.92%)，无峰者44耳(84.62%)，正峰负压者7耳(13.46%)。226 Hz鼓室导抗图B型、226 Hz鼓室导抗图TW值>200 daPa及TW值测不出、1 000 Hz鼓室导抗图无峰诊断OME的敏感性分别为21.15%(11/52)、84.62%(44/52)和84.62%(44/52)。226 Hz鼓室导抗图分型诊断2～6岁儿童OME的敏感性较低，与其他两种诊断方法比较，差异有统计学意义(P<0.01)。

能配合纯音测听的14耳中，4耳听力正常，9耳传导性听力下降(平均听阈39.79 dB HL)，1耳混合性听力下降。4耳听力正常患儿中，226 Hz鼓室导抗图B型者1耳(25.00%，1/4)，C型者3耳(75.00%，3/4)；226 Hz鼓室导抗图TW值≤200 daPa者1耳(25.00%，1/4)，TW值>200 daPa者2耳(50.00%，1/2)，TW测不出者1耳(25.00%，1/4)；1 000 Hz鼓室导抗图无峰者3耳(75.00%，3/4)，正峰负压者1耳(25.00%，1/4)。9耳传导性听力下降患儿中，226 Hz鼓室导抗图As型者2耳(22.22%，2/9)，B型者2耳(22.22%，2/9)，C型者5耳(55.56%，5/9)；226 Hz鼓室导抗图TW值>200 daPa者7耳(77.78%，7/9)，TW测不出者2耳(22.22%，2/9)；1 000 Hz鼓室导抗图分型无峰者8耳(88.89%，8/9)，正峰负压者1耳(11.11%，1/9)。1耳混合性听力下降患儿的226 Hz鼓室导抗图为C型，TW值>200 daPa，1 000 Hz鼓室导抗图为无峰。

图1 1 000 Hz鼓室导抗图的不同类型 a.正峰;b、c.无峰;d.正峰负压

32例(63耳)正常对照儿童的226 Hz鼓室导抗图分型中，A型者41耳(65.08%),As型者19耳(30.16%)，Ad型者0耳，B型者0耳，C型者3耳(4.76%)。226 Hz鼓室导抗图TW值中，TW值≤200 daPa者62耳(98.41%)，TW值>200 daPa者1耳(1.59%),TW值测不出者0耳。1 000 Hz鼓室导抗图中，正峰者61耳(96.82%)，无峰者1耳(1.59%)，正峰负压者1耳(1.59%)。

3 讨论

鼓室导抗图是声导抗测试的重要组成部分，探测音分为低频和高频，应用最广泛的是226 Hz和1 000 Hz。226 Hz鼓室导抗图主要用于成人和较大龄儿童的中耳功能评估，对中耳劲度因素变化敏感。Jerger法(1970)依据曲线形状、峰补偿静态导纳值和峰值压力将结果分型，通常B型为中耳积液的典型图形。本研究中2～6岁OME儿童的B型图检出率低(21.15%)，C型图(61.55%)检出率较高，部分为As型图(15.38%)，甚至还有A型图(1.92%)，与既往研究[10]的结果(76.1%～85.7%)差别较大。分析原因如下：一是测试对象年龄的差异。Takata等[10]的系统性回顾中研究对象的年龄介于5月龄至15岁；乔汝汝等[11]报道的2～6岁OME患儿B型图的比例为37.11%；婴幼儿中耳腔容积小而鼓膜及听骨链质量大，耳道骨部发育不完全，骨缝宽，外耳道短而松软，在加压下容易发生类似鼓膜的运动，从而影响鼓室导抗图形态。婴幼儿发生中耳积液时，以质量因素变化为主，226 Hz探测音的鼓室声导纳对其中耳功能变化不如对成人敏感，导致结果差别大。随着年龄增长，幼儿的中耳结构迅速发育，逐渐向成人过渡，劲度增加，质量减少，此时226 Hz探测音声导纳在中耳积液时检出B型图的比例增高，但仍低于成人[12]。二是对比标准并非采用鼓膜切开术，临床研究常采用OAE、ABR、耳镜、CT等无创检查方法来判定是否存在中耳积液，这些检查存在一定的假阴性和假阳性。三是判断鼓室导抗图分型的标准不一致，Sassen等(1994)采用修正的Jerger分类法，将声顺峰<0.2 ml的图形均分类为B型图，B型图的敏感性为81%。因此，也有研究[6,7,12]将儿童226 Hz鼓室导抗图中非A型图判断为OME；但是C型曲线也见于儿童腺样体肥大造成的咽鼓管机械性堵塞及小儿肌肉薄弱造成的咽鼓管功能障碍，As型也常见于低龄儿童鼓膜较厚及各种因素导致的鼓膜活动度过小。因此，单独以226 Hz鼓室导抗图B型或非A型诊断儿童OME都是不准确的。

ASHA(1997)建议13～35月龄儿童的226 Hz声导抗测试中，当峰补偿静态声导纳<0.3 ml或TW>200 daPa时判断为异常。TW值是由鼓室导抗图测量的客观结果，在一定程度上反应了曲线的形状，TW值越大其图形越倾向平缓，直至曲线平坦时TW测不出，提示可能有鼓室积液。本研究2～6岁OME儿童中226 Hz鼓室导抗图TW值>200 daPa及TW值测不出的比例为84.62%，TW值≤200 daPa为15.38%，TW值检出OME的敏感性较B型鼓室导抗图高，但8耳积液耳的TW值正常；这是因为226 Hz探测音的鼓室声导纳对儿童中耳功能变化不如对成人敏感，仅凭TW值正常不能排除2～6岁儿童OME。此外，TW值和峰补偿静态声导纳相对独立，本研究中，OME组中1耳的226 Hz鼓室导抗图为A型，峰补偿静态声导纳>0.3 ml，但TW值为300 daPa，Onusko(2004)对此类图形进行了报道，分析此类图形可能发生在鼓室积液或鼓室硬化耳中；另1耳的226 Hz鼓室导抗图C型但TW值测不出，由于曲线较宽、峰压值是负压且负“尾端”在-400 daPa时未回落至基线，导致仪器无法测量TW值。因此，226 Hz鼓室导抗图TW值增大可以辅助Jerger分型诊断儿童中耳积液。

婴儿的中耳声导抗以质量因素为主导，更适合用高频率刺激声进行声导抗测试。1 000 Hz鼓室导抗图被指南推荐用于评估0～6月龄婴儿的中耳积液[1]。随着儿童的中耳结构向成人过渡，是否仍然可用1 000 Hz探测音鼓室导抗图评估中耳功能则值得关注。商莹莹等[6]认为1 000 Hz鼓室导抗测试可应用至24月龄和36月龄以内的幼儿，与高胜利等[5]、周佳霖等[7]的结果不一致。刘辉等[12]发现在36～60月龄的OME患儿中1 000 Hz鼓室导抗图的正常检出率虽高于226 Hz鼓室导抗图，但差异无统计学意义，在中耳正常儿童中两种探测音声导抗测试均有较高的正常检出率。1 000 Hz鼓室导抗图图形多样，目前尚无统一的分型标准[3]，本研究参照改良Baldwin法和Jerger分类法将1 000 Hz鼓室导抗图图形分为正峰、无峰和正峰负压，结果显示在2～6岁OME儿童中，以无峰的比例最高(84.62%)，同时检出部分正峰负压(13.46%)，两者共占比98.08%；在正常对照组中检出无峰和正峰负压的比例分别为1.59%；说明儿童1 000 Hz鼓室导抗图的正峰负压曲线可能提示OME，应将其独立分析。与刘辉等[12]的研究结论不同，本研究中2～6岁OME患儿的1 000 Hz声导抗测试敏感性高于226 Hz声导抗测试，提示用1 000 Hz探测音鼓室导抗图更有利于评估2～6岁儿童是否存在中耳积液。

本研究有2耳为假阴性。其中1耳的226 Hz鼓室导抗图A型、1 000 Hz鼓室导抗图无峰及TW值300 daPa，另1耳的结果分别为226 Hz鼓室导抗图As型、1 000 Hz鼓室导抗正峰及TW值240 daPa，此两耳均于鼓室抽出粘稠积液。因此，单独采用226 Hz鼓室导抗图或1 000 Hz鼓室导抗图诊断儿童OME都可能漏诊，必须使用不同频率探测音声导抗测试相互验证，同时需要结合病史、耳镜甚至影像学检查等。

本组对象中226 Hz鼓室声导抗B型、TW>200 daPa及测不出、1 000 Hz鼓室声导抗无峰在听力正常4耳中比例分别为25%、75%、75%，在传导性听力下降9耳中比例分别为22.22%、100%、88.89%；可见听力正常耳和传导性听力下降耳的声导抗测试阳性检出率不一致，但由于样本量太少，无法对结果进行统计学分析，需要在日后工作中继续收集数据。

综上所述，2～6岁OME儿童的226 Hz鼓室导抗图以非A型为主，226 Hz鼓室导抗图TW值以>200 daPa和测不出为主，1 000 Hz鼓室导抗图以无峰和正峰负压曲线为主；1 000 Hz鼓室导抗图分型和226 Hz鼓室导抗图TW值对2～6岁儿童OME的诊断敏感性更高；对疑为OME的儿童应同时进行1 000 Hz和226 Hz声导抗测试，以便综合分析和交叉验证。