低龄语前聋患儿双侧人工耳蜗植入与双模式干预早期效果分析*

徐卓 周敏△ 林颖 张鑫雨 张域开 任寸寸 樊小勤 乔燕 邱建华 查定军

根据欧洲共识声明[1]，双侧人工耳蜗植入(bilateral cochlear implantation, BCI)是双耳重度或极重度感音神经性聋儿童恢复言语功能的最佳康复方案。与分期BCI相比，同期BCI医疗时间更短，利于促进双侧听觉通路的共同发育[2]。相比单侧人工耳蜗植入(CI)，同期BCI手术费用更高、手术风险更大，许多患儿家庭希望保留一侧耳以期望未来干细胞以及基因编辑等技术的临床应用，而且在许多发展中国家，第二个人工耳蜗植入体对耳聋患儿的家庭和国家公共卫生财政都是一笔很大的负担；因此，非植入耳配带助听器(hearing aid, HA)的双耳双模式(HA+CI)越来越多被使用。国内外的研究普遍认为无论是BCI还是双模式干预，其在术后声源定位、安静或噪声下的言语识别、早期听觉言语发育、音乐鉴赏以及生活质量等方面均优于单侧CI[3～6]，其主要机制包括头影效应、双耳降噪效应、双耳总和效应、双耳融合效应、双耳声源定位效应以及听觉剥夺效应[7]。对于低龄语前聋患儿，特别是有功能性残余听力的患儿来说，选择双模式干预还是同期BCI存在争议[4, 8]。而且许多已经选择了双模式的患儿，其使用助听器的一侧仍然存在听力下降的风险[8]；双模式患儿的家长也面临着“是否”以及“何时”行第二次CI的难题。因此，本文通过比较语前聋儿童双耳双模式干预和同期BCI早期听觉言语能力及生活质量的差异，为这类患儿双侧干预模式的临床决策提供参考。

1 资料和方法

1.1研究对象及分组 研究对象为2016～2019年经空军军医大学西京医院耳鼻咽喉头颈外科确诊并行人工耳蜗植入术的语前聋患儿，纳入标准：符合感音神经性聋的诊断，双耳均为重度或极重度感音神经性聋；植入年龄1～5岁；病历资料完整，有完整的术前及术后的听力学、影像学等检查资料；内耳结构正常，或仅合并前庭水管扩大；蜗神经、脑白质、智力发育正常；术后规律调机，可通过问卷调查或电话随访的方式获取术后相关资料。排除标准：因外伤、噪声或突聋等原因导致的语后聋儿童；合并严重的内耳畸形(如Michel畸形、共同腔畸形、IP-I、IP-III等)；综合征型感音神经性聋(如CHARGE综合征、Usher综合征、Waardenburg综合征等)；合并蜗神经发育不良或内听道狭窄或蜗孔狭窄；合并脑白质发育异常或智力发育异常或孤独症或精神类疾病等；病历资料不完善，有重大缺失项；随访资料不完善，失访；因其他原因无法纳入研究。

共56例患儿纳入研究，其中双侧CI组28例,双模式组28例，两组临床资料见表1。双侧CI组患儿的平均植入年龄以及术前助听器使用时长低于双模式组，差异有统计学意义(P<0.01)。两组患儿在评估年龄、CI使用时长、性别、是否合并前庭水管扩大、父母文化程度、居住地以及是否是独生子女方面无统计学差异。双侧CI组左耳(99.69±13.96 dB HL)、右耳(100.35±13.99 dB HL)、双模式组植入耳(97.04±10.93 dB HL)、非植入耳(99.78±10.95 dB HL)术前纯音平均听阈(PTA)之间无统计学差异(F=0.388,P=0.762)。

1.2术前残余听力检测方法 术前残余听力应用行为测听(视觉强化测听或游戏测听)测试，记录500、1 000、2 000、4 000 Hz四个频率气导平均听阈，当某频率点阈值无法引出时，按最大输出+5 dB计算。

表1 BCI与双模式组患儿临床资料比较(例，%)(n=28)

1.3人工耳蜗植入术 为减少混杂因素，所有纳入研究的双侧CI患儿均为同期植入，双模式组与双侧CI组患儿的人工耳蜗型号均为MED-EL SONATA TI100，言语处理器型号均为OPUS2 XS。所有CI手术均采用标准的面隐窝-圆窗入路，由两名具有丰富CI经验的主任医师完成，术中检测电极均工作正常，未出现感染、电极脱出等严重并发症，未出现植入体、电极等故障。患者术后一个月开机，均无不良反应。双模式组患儿所使用的助听器均为大功率或超大功率助听器。双模式患儿人工耳蜗调机的同时进行助听器调试，确保患儿双模式处于最佳状态。

1.4术后听觉言语能力及生活质量评估方法 听觉行为分级标准(categories of auditory performance, CAP)是根据患儿对测试声音的反应或家长对患儿日常生活的描述进行评判，分为0～7，是评估CI术后听觉能力的有效工具。婴幼儿有意义听觉整合量表(infant-toddler meaningful auditory integration scale, IT-MAIS)是评估低龄儿童发声行为、声音察觉及声音理解的家长问卷，含10个问题，最高得分40分，较CAP更为细致评判听觉能力。言语可懂度分级标准(speech intelligibility rating, SIR)是评估儿童言语能力简单有效的工具，分为1～5级。有意义言语使用量表(the meaningful use of speech scale, MUSS) 评估低龄儿童发声情况、交流能力及交流技巧的家长问卷，含10个问题，最高得分40分。中文版CI儿童家长观点调查问卷(Mandarin children with cochlear implants: parental perspectives, MPP)是一种父母主观角度的问卷，能更全面、真实地反映低龄患儿CI的效果[9]，MPP量表含48个问题，每题1～5分，包括交流、基本功能、自立能力、幸福感、社会关系、教育、CI的效果和影响、对孩子的支持8个子维度。

所有患儿均于开机时(T0)、开机1个月(T1)﹑开机3个月(T2)﹑开机6个月(T3)和开机12个月(T4)由听力师通过与家长和患儿面对面提问的方式进行CAP、IT-MAIS、SIR、MUSS评估，以综合评估患儿CI术后1年内的听觉言语能力发展情况。患儿使用CI超过1年后，部分患儿未规律到门诊调机，因此，听力师采用面对面提问或电话随访的方式填写MPP问卷以评估患儿术后的生活质量，随访时间为术后2±0.76年。

1.5统计学方法 使用SPSS 23.0软件进行统计学分析，比较两组患儿的临床资料时，先用Kolmogorov-Smirnov检验进行正态性检验，用Levene检验对基线资料进行方差齐性检验，正态资料使用单因素方差分析进行比较，非正态资料使用Mann-WhitneyU检验进行比较，R×2资料使用卡方检验进行比较。使用重复测量的方差分析对术后听觉言语得分进行分析，使用Mauchly’s test进行球形假设检验，若不满足球形假设则用Greenhouse-Geisser进行校正。使用单因素方差分析比较两组资料具体时间点的差异，使用单因素方差分析比较两组患儿术后生活质量的差异；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组术后1年的听觉言语发展趋势 两组患儿术后开机时及开机1、3、6、12个月时的CAP、SIR分级以及IT-MAIS、MUSS得分见表2，可见在开机时(F=16.52,P<0.001)、开机1个月(F=12.02,P<0.001)、开机3个月(F=4.27,P=0.043)，双模式组IT-MAIS得分高于双侧CI组；在开机时(F=9.50,P=0.003)、开机1个月(F=8.70,P=0.005)，双模式组CAP分级高于双侧CI组；双模式组术后MUSS得分高于双侧CI组(F=5.46，P=0.023)；在开机3个月(F=4.50,P=0.039)、开机6个月(F=10.89,P=0.002)和开机12个月时(F=5.46,P=0.023)，双模式组SIR分级高于双侧CI组。

表2 两组患儿术后不同时间CAP、SIR分级以及IT-MAIS、MUSS得分

2.2两组术后生活质量得分 两组患儿术后生活质量得分见表3，可见，双模式组患儿在幸福感(F=9.15,P=0.004)、社会关系(F=5.03,P=0.029)和教育(F=7.97,P=0.007)维度QoL得分高于双侧CI组;在交流、基本功能、自立能力、CI的效果和影响以及对孩子的支持维度，两组间得分无统计学差异。

表3 双侧CI组与双模式组患儿中文版MPP问卷评分比较(分，(n=28例)

2.3一对同卵双胞胎患儿术后听觉言语得分 本研究对象中有一对同卵双胞胎，出生后6月龄时均被诊断为双侧极重度感音神经性聋、双侧前庭水管扩大，在2岁10月时分别接受了双模式干预和双侧CI干预，术前及术后相关资料见表4、5，术后听觉言语能力均取得较大进步，双模式患儿术后1年的听觉能力得分与双侧CI患儿差异不大，但言语得分高于双侧CI患儿。

表4 一对同卵双胞胎兄弟干预方式及术前听力检测结果

表5 双胞胎患儿术后听觉言语康复评估结果

3 讨论

国内外已有许多关于双模式与双侧CI术后听觉言语康复和声源定位的对比研究，支持双侧CI的学者们认为，双侧CI在声源定位、改善生活质量等方面要优于双模式[8, 10～12]，而且同时使用人工耳蜗和助听器，两种装置呈现信号的时间和强度不对等，可能会妨碍听觉中枢对听觉信号的处理[7]；另外，双侧CI可允许植入体单独工作，当某一侧植入体发生故障时，另一侧也能作为备用[8]。但Schafer等[13]纳入42篇文献进行Meta分析后指出，双侧CI和双模式患者在术后言语感知和声源定位方面未见统计学差异,而Kokkinakis[14]则认为两种模式各具有优缺点，无法比较。

本研究纳入了28例双侧CI和28例双模式干预患儿，双侧CI组的平均植入年龄(1.49±0.66岁)低于双模式组(1.99±0.65岁)，双侧CI组中有约82.1%(23/28)的患儿术前未规律佩戴助听器，而双模式组中仅14.3%(4/28)的患儿术前未规律佩戴助听器。这可能是因为大多数选择双模式干预的患儿术前就能通过助听器获益，家长会选择佩戴一段时间助听器后再选择手术，而双侧CI患儿术前配戴助听器效果不佳，选择尽快进行CI手术，因此双模式患儿术前佩戴助听器的时间及植入年龄要大于双侧CI患儿。

文中结果显示，随着CI使用时间的延长，无论是双模式患儿还是双侧CI患儿，听觉能力都明显增长，而言语能力增长较为缓慢。在听觉能力方面，双模式组患儿在术后早期CAP及IT-MAIS评分(CAP分级为开机1个月以内，IT-MAIS评分为开机3个月以内)要高于双侧CI组，但随着CI或助听器的使用，开机后6个月和开机后1年时，双侧CI组患儿与双模式组患儿无统计学差异。在言语能力方面，双模式组在开机时及开机1、3、6月时MUSS得分高于双侧CI组，到开机12个月时，两组得分无统计学差异；在开机时和开机1个月时两组SIR分级无统计学差异，而在开机3、6和12个月时，双模式组SIR分级高于双侧CI组；表明双模式患儿术后早期听觉能力与双侧CI组无明显差异，言语能力优于双侧CI患儿。然而，尚不能认为双模式干预效果优于双侧CI，因为，双模式组患儿术前听觉能力高于双侧CI组患儿,其次植入年龄与术前助听器使用同样也是影响术后听觉和言语能力发育的重要因素[1, 15]。

值得注意的是，本研究中有一对伴前庭水管扩大的同卵双胞胎患儿，家长充分了解双模式与双侧CI的优缺点并与主刀医生沟通后，为他们分别采用了双模式干预和双侧CI，术后结果表明双模式的患儿术后早期听觉能力与双侧CI患儿差距不大，但言语能力要优于双侧CI患儿，与两组患儿总体的结果相似。这可能是因为双模式具有“低频增益”的优点，对侧的助听器不仅可以提供更好的基频(F0)信息，而且可以更好的保留时域信息，这对患者术后语音、语调、环境声的识别以及音乐感知至关重要[3]。大多数中国CI儿童以汉语普通话为母语，而汉语普通话是声调语言，普通话中声调识别对句子理解非常重要，一声和四声比二声和三声更易识别[16]，因此，从理论上来讲，双模式干预更加适合中国儿童。

本研究中两组患儿MPP量表8个维度的得分在交流、CI的效果和影响这两个维度的得分低于其他维度，推测原因可能是研究对象均以汉语普通话或方言为母语，而汉语为音调语言，尽管人工耳蜗植入体在不断改进，以提供更精细的编码策略，但CI儿童在区分词汇音调方面仍表现出不同程度的困难[16]，儿童音调发音差可能导致家长认为人工耳蜗不够有效，从而影响MPP评分。另外，双模式组患儿在幸福感、社会关系、教育等维度的得分高于双侧CI组，差异有统计学意义；然而，术后生活质量同样受到植入年龄、术前佩戴助听器等混杂因素的影响；另外，幸福感、社会关系、教育维度得分与父母的心理状态、教育程度和家庭社会经济地位更相关[17]，因此，并不能认为双模式干预效果优于双侧CI。

从家长的主观感受上来看，尽管术后早期双模式患儿的听觉言语能力进步更明显，但考虑到植入年龄、术前听力水平和助听器使用时间等混杂因素的影响，目前尚不能认为双模式的干预效果优于双侧CI。由于目前双模式和双侧CI的患儿均较少，要找到植入年龄、术前听力水平及配戴助听器时间完全匹配的两组患儿较困难，导致本研究存在局限性，主要在于样本量偏小，双模式组与双侧组患儿的基线资料存在一定差异，无法判断术后效果的差异是因干预模式不同或是受植入年龄、助听器的使用、智商等混杂因素影响；尽管如此，本研究仍对研究双模式与双侧CI的效果差异具有参考意义。今后，应扩大样本量，采用多因素分析的方法综合评估各影响因素。术前咨询时，特别是有残余听力以及能从助听器中获益的患儿，应综合评估患儿的听觉言语情况，充分告知各种干预模式的优缺点，为患儿选择最合适的干预模式。