认知功能障碍老年人纯音听阈及言语识别能力测试△

许雯雯 任晓倩 张红蕾 李大鹏 郭睿

认知功能障碍是介于正常老化和痴呆之间的一种认知功能缺损状态，以记忆障碍为主要特点，据国内统计，60岁以上老年人的发病率为12.7%[1]。随着年龄的增长，认知障碍和听力受损被认为与衰老相关，年龄相关性听力损失和认知障碍也已成为老年人群中发病率高、严重影响老年人生活质量的两大疾病；认知功能障碍与听觉功能下降有无联系，两者之间的机制至今尚不清楚[2]。本研究拟通过对有无认知功能障碍听力损失老年人进行纯音测听和噪声下言语识别能力测试，探讨伴有认知功能障碍听力损失老年人的认知功能与听功能特征及可能机制，为其干预措施的制定提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 随机选取2018年10月～2020年4月因听力下降就诊于空军特色医学中心耳鼻咽喉头颈外科行纯音测听及言语识别测试的78例老年人，年龄60～95岁，其中男42例，平均年龄71.86±8.96岁，女36例，平均年龄73.50±8.10岁。根据有无认知功能减退[3]分为认知功能障碍组33例，认知功能正常组45例，两组平均年龄及性别分布见表1。所有对象均符合以下入选标准：①鼓室导抗图均为A型；②小学以上文化程度，能听懂普通话；③无助听器使用史；④既往无突聋、中耳炎、药物性聋和噪声性聋等耳科相关疾病史或精神病史；⑤无阿尔茨海默病等明确影响认知功能的疾病史。

1.2认知功能评估方法 采用简易智能精神状态量表(mini-mental state examination test,MMSE)[4]评估研究对象认知功能，该量表包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力、视空间6个方面，共30个题目，量表总分范围为0～30分，每次回答正确或根据指令做出正确反应得1分，回答错误或无法做出反应为0分。既往研究将26分作为痴呆筛查界定值，具有较高敏感性及特异性[5]，本研究将总得分在27～30分的受试者认定为认知功能正常，<27分者为认知功能减退。

表1 有无认知功能障碍组平均年龄及性别分布

1.3纯音听阈测试 在空军特色医学中心耳鼻咽喉头颈外科标准隔声室内进行纯音听阈测试，本底噪声<25 dB A；采用尔听美公司Aurical纯音听力计检测气、骨导听阈，所有测试设备均通过中国人民解放军医用声学计量测试研究总站校准。依据世界卫生组织(WHO)1997年听力损失分级标准。根据纯音听阈测试结果，两组均分为轻度听力损失组(26～40 dB HL)、中度听力损失组(41～60 dB HL)、重度及以上听力损失组(>60 dB HL)，记录并比较不同听力损失程度者在两组中的分布。

1.4噪声下言语识别能力测试 将音频文件导入至纯音听力计，通过TDH-39压耳式耳机传递给患者；选用张华等[6]自主研发的普通话快速噪声下言语测试(Mandarin quick speech-in-noise，M-Quick SIN)材料，其中包括11组正式测试词表(每组包含6个句子，每句7～16个字，均包含5个关键词)和2组练习用表(与正式测试词表内容无重复)。

测试前指导：对患者讲解如下：“您将从耳机中听到一位女士在说话，同时周围也有其他人在讲话。刚开始她的声音很清晰，渐渐由于他人的干扰声可能听不清了，但要注意这位女士说话的内容并重复一遍，听不清的地方可以猜测。听明白了吗，下面先听几句练习一下”。

正式测试：随机分配句表，言语声强度固定为患者自认为“较大声，但可以接受”的水平，左右耳分别测试。患者复述句子后，将答对的关键词个数以“全或无”的方式进行计分，即全部正确记1分，只要有1个字复述错误则记0分。根据M-Quick SIN计分方式[7],信噪比损失(SNR loss)=24.5-答对词数，记录患者每组句表SNR loss得分，SNR loss越低则噪声下言语识别能力更好。根据周蕊等[8]建立的M-Quick SIN分级标准，将信噪比损失程度分为正常(≤-2 dB)、轻度(-2～10 dB)、中度(10～20 dB)、重度(≥20 dB)。

1.5统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料以平均值±标准差表示，计数资料以百分比表示，计数比较用χ2检验，组间两样本均数比较采用T检验，多组均数比较用方差分析，以较差耳的平均听阈和SNR loss结果分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1有无认知功能障碍组听力损失程度比较 78例老年人中听力正常23例，听力损失55例，其中认知功能正常组听力损失者30例(66.67%，30/45)，以轻度听力损失为主(33.33%，15/45)；认知功能障碍组听力损失者25例(75.76%，25/33)，以中度听力损失为主(48.48%，16/33)，两组差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

2.2有无认知功能障碍组噪声下言语识别能力测试结果比较 认知功能正常组(给声强度74.18±7.82 dB HL)的SNR loss值(4.57±5.28 dB)低于认知功能障碍组(给声强度76.21±6.96 dB HL)(SNR loss值为8.98±7.25 dB)(P<0.05)。认知功能正常组无信噪比损失9例(20.00%，9/45)，有SNR loss 36例(80.00%,36/45)，轻度SNR loss为主(46.67%，21/45)；认知功能障碍组无信噪比损失8例(24.24%，8/33)，有SNR loss 25例(75.76%,25/33)，以中度SNR loss为主(42.42%，14/33)，两组差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 有无认知功能障碍组不同听力损失和信噪比损失程度例数分布(例，%)

2.3不同年龄段认知功能障碍者例数分布及MMSE得分比较 本组对象中，不同年龄段老年人认知功能障碍者例数分布从高到低依次为年龄≥80岁、71～75、60～65、76～79、66～70岁，差异有统计学意义(P<0.05)；不同年龄段MMSE得分两两比较，≥80岁者MMSE得分低于60～65、66～69、70～75、76～79岁者(P<0.05)，但与70～75岁者相比，MMSE得分差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

2.4有无认知功能障碍组各频率平均听阈比较 认知功能障碍组125、250、500、1 000 Hz平均听阈高于认知功能正常组(P<0.05)，两组2 000、4 000、8 000 Hz平均听阈值差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表3 不同年龄段认知功能障碍例数分布及MMSE得分比较

表4 有无认知功能障碍组各频率平均听阈比较

3 讨论

1915年，Kraepelin在研究精神病时首次将老年性聋与认知功能障碍联系在一起[9]，此后大量研究证明两者之间存在相互关系，但具体机制还不清楚。有研究[10]表明纯音测听联合噪声下言语识别能力测试不仅有助于了解患者中枢神经系统对言语的辨别分析能力，且有助于更准确地估计患者实际语言交流能力；有研究表明[11]听力损失和认知功能障碍都是衰老大脑中常见神经退行性过程的结果，年龄因素[12]是两者共同的影响因素。本研究结果显示认知障碍检出率、MMSE量表得分与年龄不是单纯的线性关系，本组对象中80岁以上老年人认知功能障碍检出率最高(65.00%)，MMSE得分最低(24.85±3.30分)，66～69岁老年人认知功能障碍检出率最低(14.28%)，MMSE得分最高(27.57±2.57分)，与 Koivisto等[13]研究不一致，该研究显示60～64岁组的认知功能障碍检出率最高(45.7%)，75～78岁组最低(33.0%)，可能是因为其研究的老年人群体年龄不超过78岁，并排除了任何可以导致认知障碍的疾病。从本文结果看，伴有认知功能障碍的老年人平均听阈比认知功能正常老年人高，在中低频率(125～1 000 Hz)有统计学意义，与董瑞娟研究[14]一致，该研究认为125～1 000 Hz频率平均听阈升高可能与年龄有关的精细结构和/或时域包络信息感知能力下降有关，说明在安静的环境中，伴有认知功能障碍的老年人可能会出现日常交流困难，因此，建议对于伴有认知功能障碍的老年人应尽早使用改善认知功能的药物。

关于认知功能与言语识别能力的相关性机制，有研究[15]通过弥散张量成像技术反映老年人下丘、额上回及颞横回功能与言语识别能力的相关性，发现老年人左侧额上回皮层厚度与噪声下言语识别能力有正相关性，额叶皮层区域体积和厚度的萎缩是老年人言语识别能力减退的原因，而老年人认知功能障碍也是以大脑弥漫性萎缩、特别是额叶和颞叶萎缩为主的中枢神经退行性变的疾病[16]；还有研究表明[17]通过认知区域额叶皮层活动的增加可以补偿老年人言语识别能力的受损；研究[18]发现认知功能障碍可以加速感音神经性听力损失的程度，听力损失反过来又加速认知功能减退。为了充分说明伴有认知功能障碍的老年人听理解问题，除了利用纯音测听反映其安静状态下的听敏度外，本研究还采用噪声下言语识别能力测试来评估对象的言语理解能力，测试结果以信噪比损失(SNR loss)记录，该值能够更好地反应和评估受试者在真实环境中的言语交流能力。文中结果显示，伴有认知功能障碍的老年人信噪比损失程度以中度为主，认知功能正常的老年人信噪比损失程度以轻度为主，其次，伴有认知功能障碍的老年人信噪比损失高于认知功能正常的老年人。

本研究结果表明认知功能障碍的老年人以中低频听力损失为主，且声音处理识别能力较无认知功能障碍者差，支持补偿假说[17]对听觉功能下降导致认知功能障碍的解释。在日常生活中，对听觉加工的过度认知负荷会导致大脑结构变化和神经变性，从而损害其他认知过程；随后，会产生一种恶性循环，在这种循环中，认知负荷加重，可用于听觉感知的认知资源就会减少，此时大脑会招募更一般的认知领域，如：增加前额叶区域与认知控制、注意力和工作记忆有关的活动以抵消感官加工的下降[11]。还有研究[19]表明对于听觉功能丧失的补偿可能引起与痴呆相关血管和神经生理学改变，进而引起认知功能下降。有学者[20]在老年性聋患者听皮质区发现大量的神经元纤维缠结和老年斑，验证了认知功能障碍的老年人本身存在中枢听觉功能受损的病理学基础。

总之，本组伴有认知功能障碍的老年人以中低频听力损失为主要听力学特征，其在噪声下的言语识别能力较认知功能正常老年人弱，有必要建立听觉-认知防治体系，为认知功能障碍老年人的临床干预和治疗方案提供有效帮助。今后将继续扩大样本量，探讨纯音测听与噪声下言语识别能力对认知功能影响的独立关系，并继续对研究对象的定向力、记忆力、注意力等不同认知区域测评。