维持性血液透析病人健康素养与容量管理行为的相关性分析

王 芳，王 旭

研究显示，46%～76%的维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)病人存在容量超负荷现象[1-2]。长期的容量超负荷与MHD病人的全因死亡率和心血管疾病病死率密切相关[3]。对MHD病人如何进行有效的容量管理，成为亟待解决的临床问题。MHD病人的容量管理行为包括限盐限水、异常容量负荷的观察和处理等。健康素养是个体获取、理解和处理基本健康信息和服务，并运用此做出正确决策，采取健康行为以促进自身健康的能力[4]。研究显示，与健康素养高的透析病人相比，低健康素养者死亡率更高[5]。MHD病人的健康素养与其治疗依从性[6]、自我效能[7]、生活质量[8-9]等密切相关，但少有研究关注其与容量管理行为的关系。本研究旨在调查MHD病人健康素养和容量管理行为现状，并探讨两者的关系，为提高MHD病人的容量管理行为水平提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用方便取样法，选取2018年11月—2021年8月在某三级甲等医院门诊就诊的MHD病人为调查对象。纳入标准：采用动静脉内瘘行血液透析治疗；治疗时间≥6个月；年龄≥18岁。排除同时行腹膜透析、重要脏器有严重并发症、无基本阅读理解能力及拒绝参加本研究者。

1.2 方法

1.2.1 一般资料调查表 该表由研究人员自行设计，内容包括MHD病人的社会人口学特征和血液透析相关资料，如性别、年龄、文化程度、婚姻状况、医疗费用支付方式等。

1.2.2 血液透析健康素养量表 该量表由台湾学者Shih等[10]构建，经田青等[11]进行文化调适后，用于评估MHD病人的健康素养情况。该量表包括3个综合测量共26个条目，分别为功能性健康素养(包括基本素养和基本健康知识维度)、互动性健康素养(包括沟通素养和互动素养维度)、批判性健康素养(包括高级健康知识、批判素养和病人安全维度)。每个条目分4个选项，答错无分，答对计1分，总分范围0～26分，总分越高提示病人的健康素养越理想。当健康素养总分<20分时，为健康素养水平有限；当健康素养总分≥20分时，为健康素养充分。该量表的Cronbach′s α系数为0.815[8]。

1.2.3 血液透析病人容量管理行为量表 该量表用于评估MHD病人的容量管理行为[12]。该量表分为血液透析相关指标及并发症的监测、饮食管理能力2个维度共9个条目。采用Likert 4级计分法，0分为“从未做到”，1分为“偶尔做到”，2分为“经常做到”，3分为“总是做到”，无反向计分条目。总分范围为0～27分，得分越高提示MHD病人容量管理行为越好，最后得分=实际得分/满分×100%。该量表的Cronbach′s α系数为0.830[9]。

上述量表由经统一培训的研究者当场发放和回收。在填写过程中，研究者检查病人填写有无漏项和解释有歧义的条目，并予以及时完善。本研究共发放量表160份，收回有效量表150份，有效回收率93.75%。

2 结果

2.1 MHD病人一般资料 本研究共纳入MHD病人150例。其中，男84例(56.00%)，女66例(44.00%)；年龄<60岁82例(54.67%)，年龄≥60岁68例(45.33%)；未婚6例(4.00%)，已婚123例(82.00%)，离异或丧偶21例(14.00%)；初中及以下80例(53.33%)，高中或中专51例(34.00%)，专科及以上19例(12.67%)；独居21例(14.00%)，与子女同住129例(86.00%)；医疗保险128例(85.33%)，农村合作医疗19例(12.67%)，自费3例(2.00%)；在职14例(9.33%)，不在职136例(90.67%)；透析龄<5年81例(54.00%)，5～10年40例(26.67%)，>10年29例(19.33%)；透析频率每周2次31例(20.67%)，每周3次119例(79.33%)。

2.2 MHD病人健康素养和容量管理行为现状 150例MHD病人健康素养得分为(21.57±4.47)分，功能性健康素养得分为(7.79±1.34)分，互动性健康素养得分为(5.51±1.38)分、批判性健康素养得分为(7.15±1.59)分。在各条目均分中，批判性健康素养评分中的批判素养和病人安全条目得分最低，分别为(1.77±0.71)分和(1.42±0.46)分。150例MHD病人中，健康素养<20分的病人52例(34.67%)，≥20分的病人98例(65.33%)。150例MHD病人容量管理行为总分为(65.22±1.23)分，血液透析相关指标及并发症的监测、饮食管理能力维度得分分别为(67.32±16.61)分和(59.32±19.43)分。其中，条目均分排在前两位的是“遵医嘱定期监测肾功能、电解质、血常规等相关检查”和“遵医嘱进行药物治疗(降压药、促红细胞生成素、左卡尼汀等)”。条目均分排在最后两位的是“控制体重增长在干体重的3%～5%”和“少吃高盐高钠食物”；前者选择“从不”或“偶尔”的病人占25.33%(38/150)，后者选择“从不”或“偶尔”的病人占43.33%(65/150)。

2.3 MHD病人健康素养与容量管理行为的相关性分析 Pearson相关性分析结果显示，MHD病人健康素养总分及各维度得分均与容量管理行为总分及各维度得分呈正相关(P<0.05)，见表1。

表1 MHD病人健康素养与容量管理行为的相关性分析(r值)

3 讨论

3.1 MHD病人健康素养特点 较之传统的健康教育内容，MHD病人的健康素养包含了互动和批判两个维度，其强调了病人决策并主动参与疾病管理的理念。健康素养可提升慢性病病人的自我管理能力，从而改善健康结局[13]。本研究结果显示，MHD病人健康素养得分为(21.57±4.47)分，与Shih等[10-11]的研究结果接近；另外，健康素养水平有限的病人占34.67%(52/150)，略高于Fraser等[14-15]的研究结果。在各条目中，基本素养条目均分最高，而批判素养和病人安全条目最低。原因可能与传统的健康宣教多为“灌输”式，忽视了病人主动获取健康信息的能力和提升批判性思维的能力，导致病人对居家血液透析自我护理的知识一知半解。即病人对每周规律血液透析、动静脉瘘的日常维护、监测血压等常规知识有一定的理解，但对如何正确测量血压、干体重达标、量化限盐限水等具体细节知识存在误区，甚至缺乏居家异常症状的识别能力和应对方法。提示血液透析护士应在病人掌握血液透析基础知识的基础上，加强血液透析相关批判性健康素养的培养，如采用动机访谈提高病人的健康素养[16]，鼓励病人及时沟通不清楚、存疑的透析问题，并强调主动参与自我管理的重要性[9]。

3.2 MHD病人容量管理行为现状 MHD病人的容量管理与延缓心血管疾病的发生、发展密切相关[17]。本组病人容量管理行为得分为(65.22±1.23)分，略低于石彬等[18]的研究结果，处于低水平。表现在：①“遵医嘱定期监测肾功能、电解质、血常规等相关检查”和“遵医嘱进行药物治疗(降压药、促红细胞生成素、左卡尼汀等)”两个条目均分最高。这可能与病人每周需进行2次或3次的血液透析治疗、医护人员可与其面对面的宣教、可控性强等因素有关。②两个均分最低的条目是“控制体重增长在干体重的3%～5%”和“少吃高盐高钠食物”。两者选择“从不”或“偶尔”的病人分别占25.33%(38/150)和43.33%(65/150)，提示有近1/4的病人疏于体重管理，有近1/2的病人未能严格限盐。严格限盐、限水是MHD病人保持容量平衡的首要方法[17]，但本研究结果并不乐观，这与冯欢等[19]的研究结果一致。日本透析治疗协会指出，监测MHD病人的体重、限制水盐摄入，有利于改善病人的预后及生活质量[20]。提示血液透析护士应在评估病人容量管理行为的基础上，明确容量管理行为的影响因素进行针对性干预[19]。同时，还可建立以病人为中心的多学科团队进行容量的评估、监测等，进行个体化的容量管理[17]。

3.3 MHD病人健康素养越好，其容量管理行为越佳 本研究结果显示，MHD病人健康素养得分与容量管理行为得分呈正相关(P<0.05)，提示健康素养越好的MHD病人其容量管理行为越理想。健康素养代表人的认知和社会技能，健康素养高的病人更关注健康收益、更主动采取健康的行为方式，如加强对容量超负荷相关知识的学习、理解、评估及异常容量负荷的辨别和处理，从而提高了容量管理行为水平。而健康素养低的病人，其对容量管理信息的获取和利用能力偏低，甚至忽视医护关于容量管理的宣教，较少主动采取预防容量超负荷的相关措施。临床可通过使用特异性量表等方式，及时发现并评估病人的健康素养程度和动态变化情况，对低层次健康素养的病人展示常吃食物的模型，介绍食物交换份使用方法等容量管理技巧；对中高层次健康素养的病人，以针对性地加强、提高和鼓励为主。也可使用“问-答-问”法[21]、回授法[21]、授权教育[22]等干预策略，以降低因健康素养偏低引起病人容量管理行为水平偏低的可能。

4 小结

MHD病人的健康素养尤其是批判素养和病人安全亟待提高，容量管理行为方面应重点控制体重和严格限盐。MHD病人的健康素养和容量管理行为水平呈正相关。临床应重视MHD病人容量管理行为的评估、监测和干预，并可从改善健康素养的视角来提高容量管理行为水平。本研究样本量少、单中心便利取样，研究对象可能存在选择偏倚。未来研究将扩大样本量，且多中心取样，进一步探讨健康素养对MHD病人容量超负荷相关并发症或相关健康结局的影响。