经皮冠状动脉介入治疗病人术后抑郁的危险因素分析

杨 纯，金 璇，李清金，商计华

目前冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的发病率逐年上升，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)的应用在冠状动脉性心脏病、心肌梗死的治疗领域里已逐渐普及。然而临床研究显示，多数PCI病人在术后存在不同程度的抑郁表现[1]，且PCI手术治疗并不能改善病人的心理障碍，同时有研究显示抑郁已成为PCI病人预后的独立危险因子[2]。随着现代医学模式的转变，医务人员对健康的评估除了躯体方面疾病的评估外，更重视从生理、心理和社会等方面进行综合评价，全面了解病人身心健康情况。因此，在积极治疗躯体疾病的同时预防心理疾病的发生，可更好地促进PCI病人的全面康复。本研究旨在了解PCI术后病人的心理健康状况，探索PCI术后病人发生抑郁的危险因素，为促进病人心理康复及提高PCI病人生活质量提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月—2019年9月入住福建医科大学附属漳州市医院心血管内科行PCI治疗的冠状动脉粥样硬化性心脏病病人为研究对象。纳入标准：行PCI治疗；年龄18～80岁；意识清楚(手术后病人可待麻醉清晰后再评估)，可正常阅读或沟通交流；入住心脏重症监护病房(cardiac intensive care unit,CCU)时间≥2 d；知情同意，自愿参与本研究。排除标准：有严重意识障碍；合并重度精神疾病；完全失明及失语；严重听力障碍；严重智能减退而无法正常交流者。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具 ①社会人口学基本信息资料调查表：自制社会人口学基本信息资料调查表收集病人的基本信息，内容包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、文化程度、经济状况、宗教信仰、急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)得分等。②自尊评估量表(Self-Esteem Scale,SES)：采用罗森伯格(Rosenberg)编制的自尊评估量表中文版对病人的自尊程度进行评估[3]。该量表包括10个项目，每个项目包括“非常符合、符合、不符合、很不符合”4个等级以供选择。具体评分标准为“非常符合”计4分，“符合”计3分，“不符合”计2分，“很不符合”计1分；其中对第1个项目、第2个项目、第4个项目、第6个项目、第7个项目进行正向计分，对第3个项目、第5个项目、第8个项目、第9个项目、第10个项目进行反向计分，理论总分为10～40分，得分越高提示自尊程度越高。该量表具有良好的信效度，且简明扼要、方便使用[4-6]。③病人健康状况问卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire,PHQ-9)[7]：该量表由两部分总计10个项目组成，第一部分包括9个项目，每个项目有“一点没有、有几天、超过1周、几乎每天都是”4个等级以供选择，“一点没有”计0分，“有几天”计1分，“超过1周”计2分，“几乎每天都是”计3分；第二部分仅1个项目，主要是评估受试对象的社会功能受损情况，计分方法为“没有困难”计0分，“有些困难”计1分，“非常困难”计2分，“极其困难”计3分。评分标准[8]：量表的理论总分为0～27分，总分越高表明抑郁状态越严重。其中0～4分为无抑郁；5～14分为轻中度抑郁；15～19分为中重度抑郁；20～27分为重度抑郁。既往研究显示，该量表具有良好的信效度[8]，且灵敏度和特异度良好[9-10]。

1.2.2 质量控制 在病人入住CCU的第2天进行量表评估，调查方式采取对答模式，心理评估量表有统一的指导语，所有调查者均统一培训，减少因调查者不必要的暗示或者引导对调查结果产生偏差。对于有阅读障碍的受访者(比如老年眼花、文化水平低下等)，由调查者一对一阅读，由受访者提供相对应的选择项，调查者负责记录。由量表审核人员(不同于问卷调查者)对问卷填报内容进行复核，对发现缺漏项及时补充，对不合格问卷予以剔除。数据录入人员经过统一培训，统一评分标准后将调查数据录入数据库，并由量表审核人员随机抽查电子数据与问卷原始数据是否符合，如有不符及时修正或剔除，确保数据录入准确。

2 结果

2.1 社会人口学基本信息资料 本次调查共收回问卷78份，去处漏填、误填及填写不完整的问卷3份，最后合格问卷75份，合格率为96.15%。男36例(48.0%)人，女39例(52.0%)；年龄为(49.96±15.12)岁，其中18～40岁19例(25.3%)，41～60岁29例(38.7%)，>60岁27例(36.0%)；APACHE Ⅱ得分为(33.89±14.80)分，其中0～24分23例(30.7%)，25～49分33例(44.0%)，50～71分19例(25.3%)；婚姻状况：未婚7例(9.3%)，已婚68例(90.7%)；职业状况：农民27例(36.0%)，工人29例(38.7%)，其他职业19例(25.3%)；文化程度：小学及以下32例(42.7%)，初中24例(32.0%)，高中及以上19例(25.3%)；经济状况：贫困13例(17.3%)，非贫困62例(82.7%)；有宗教信仰30例(40.0%)，无宗教信仰45例(60.0%)。

2.2 PCI病人抑郁状态分布情况 PCI病人术后抑郁发生率为81.3%(61/75),根据PHQ-9得分将病人抑郁状态分为4组，其中无抑郁组14例(18.7%)，轻中度抑郁组35例(46.7%)，中重度抑郁组19例(25.3%)，重度抑郁组7例(9.3%)，提示PCI病人术后抑郁发生率较高。

2.3 不同特征PCI病人抑郁得分比较 单因素分析结果显示，不同年龄组、APACHEⅡ得分组、婚姻状况、职业状况、SES得分组PCI病人术后抑郁得分比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 不同特征PCI病人抑郁得分比较 单位：分

2.4 PCI病人术后抑郁得分影响因素的多重线性回归分析 以PHQ-9得分作为因变量(Y)，以单因素分析中存在统计学差异的5个变量APACHEⅡ水平(X1)、自尊水平(X2)、职业状况(X3)、年龄(X4)、婚姻状况(X5)作为自变量，进行多重线性回归分析，纳入标准为≤0.05，排除标准为≥0.10。最后线性拟合结果显示，5个变量均与因变量存在相关性，回归方程为Y=15.85-1.88X1+3.85X2+1.75X3-2.06X4-4.06X5。

表2 PCI病人术后抑郁得分影响因素的多重线性回归分析

3 讨论

3.1 PCI病人术后抑郁发生率较高 CCU是一个相对封闭的空间，PCI病人术后在CCU接受治疗期间，无法让亲属陪同，缺乏必要的社会心理支持，且常被各种抢救活动或监护仪器的报警声干扰，易出现睡眠不足或睡眠剥夺以及疼痛刺激产生痛苦的体验等，这均会对病人的心理健康造成不同程度的影响。国内外研究显示，冠状动脉粥样硬化性心脏病病人PCI术后存在不同程度的抑郁情绪，发生率为20%～82%[11-13]。本研究结果显示，PCI病人术后抑郁发生率为81.3%(61/75)，而中重度及以上抑郁的发生率为34.6%(26/75)，明显高于普通人群的抑郁发生率[14]。虽然本研究显示抑郁的总发生率较高，但中重度及以上抑郁发生率却与往期其他研究[13,15]结果(34.6%～45.8%)相近。PCI病人抑郁的发生率不尽相同可能与下面几个因素有关：首先，抑郁量表的评价截点不同，本研究将PHQ-9得分≥5分设为抑郁，有的研究则将得分>10分设为抑郁。其次，量表评估时间不同，本研究在病人入住CCU后第2天开始评估，而有的研究则是在7 d以后评估，这也可能导致抑郁发生率不一致。此外，与本研究所选的抑郁评估量表有关，PHQ-9量表侧重于病人自身感觉的评估，属于自测量表，其他研究大多选择汉密顿抑郁量表(HAMD)进行评估，后者属于诊断性量表，其敏感度和特异度与前者不相同，从而导致测得的抑郁发生率不一致。

3.2 PCI病人术后抑郁与病情危重程度相关 单因素分析结果显示，不同APACHEⅡ得分组的PCI病人术后抑郁得分比较差异有统计学意义(P<0.05)，且较高APACHEⅡ得分者的PHQ-9得分越高(β=3.85)，提示APACHEⅡ得分越高的PCI病人术后抑郁程度越重，同时也说明APACHEⅡ得分高是PCI病人术后出现焦虑症状的独立危险因素[16]。这可能是因为APACHEⅡ得分高的病人大多病情较重，住院期间常伴有血氧饱和度低、心率快、电解质及内环境严重紊乱等表现，机体应激感及痛苦感均较强，从而使病人容易出现抑郁、焦虑症状。

3.3 PCI病人术后抑郁与自尊水平相关 单因素分析结果显示，不同SES得分组的PCI病人术后抑郁得分差异有统计学意义(P<0.05)，且多重线性回归分析结果显示自尊水平与抑郁呈负相关(β=-1.88)。这与周小琳等[17-19]研究抑郁与自尊水平的相关性结果相似，即病人自尊水平越高，抑郁程度越低，自尊与抑郁呈明显负相关。这可能是因为低自尊者容易像抑郁病人一样，特别容易把特定失败的负性含义扩大到认知的其他方面。低自尊者在失败时，比较容易体验到强烈的消极情绪，且有更多的挫败感，容易相信符合他们消极自我形象的反馈，从而引起消极想法，更易想起自己的缺点或不足,因此在面对疾病、痛苦、挫折等负面事件时，容易产生抑郁、焦虑等消极情绪和行为[19]，而自尊水平高者则相反。

3.4 PCI病人术后抑郁与年龄、婚姻状况、职业状况相关 单因素分析结果显示，不同年龄组、婚姻状况、职业状况的PCI病人术后抑郁得分比较差异有统计学意义(P<0.05)，多重线性回归分析结果显示高龄者、未婚者、农民的抑郁程度较重。李欣等[20]的研究发现，高龄是导致焦虑、抑郁的独立危险因素，这与本研究结果相似。这可能是因为老年人随着年龄的增长，社会地位变化、家庭变故及身体机能逐渐下降，还要面对配偶和同龄人的死亡以及高血压、糖尿病等各种老年慢性疾病，心理承受能力降低，情绪不稳定，易受外界因素影响，从而容易出现抑郁[21-22]。有研究显示，独身者的抑郁严重程度高于已婚者[23]；而李振华等[24]研究认为婚姻状态可影响抑郁程度，即独身者的抑郁严重程度高于已婚完整者(OR=1.61)，提示婚姻不完整者是个体发生抑郁的危险因素，这与本研究结果相似。可能是因为已婚者相对于未婚者，可以获得更多的家庭支持，比如配偶的慰藉或子女的精神支持等，从而降低压力情境对病人的伤害，提高个体的自我应对能力，减少抑郁的发生。本研究结果显示，病人职业状况与抑郁存在内在关联，农民的抑郁程度高于其他职业，这与既往研究[25-26]结果相近。这可能是因为农民从事着重体力劳动，经济收入却相对较少，生活负担较大，自我价值实现感较差，使其更容易产生抑郁情绪。

国内外研究提示，冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的远期预后与抑郁状态密切相关，这可能与病人对介入治疗的恐惧心理有关。介入术前病人和家属对冠状动脉介入治疗诊疗过程不够了解，无法预测围术期出现的并发症，术后对体内支架的过分关注、顾虑术后后遗症及支架术后再狭窄、支架费用造成的经济负担、社会功能受限、社会和家庭支持不够等因素均可对病人产生负面影响[27-29]。因此，医护人员应多关注PCI病人住院期间的心理健康问题，对于病人术后发生抑郁的高危因素(如高APACHEⅡ得分、低自尊、农民、高龄及未婚等)应及早识别，及时干预，从而提高治疗效果和生活质量，降低PCI病人术后抑郁发生率，更好地促进PCI病人康复。