加速康复外科理念在同种异体原位心脏移植术病人围术期护理中的应用

陈 辰，蒋琦琦

现阶段，心脏移植仍是治疗终末期心力衰竭病人的金标准。目前每年全球约有4 500例心脏移植手术完成[1]。截至2016年12月底中国心脏移植注册中心收集到的心脏移植手术数量共计2 149例[2]。由于心脏移植手术复杂，重症监护室(ICU)观察时间长，加上早期病人使用大剂量的免疫抑制剂，术后容易引起各种并发症。加速康复外科(ERAS)理念最初由一些外科医生于20世纪90年代提出，旨在改善接受直肠结肠手术病人围术期护理，减少术后并发症，改善预后。现在大多数手术领域都采用了ERAS理念，而有关心脏术后加速康复的研究尚在萌芽阶段。美国医学会2019年发表了ERAS心脏手术围术期护理指南，旨在为心脏手术病人围术期最佳护理提出共识和建议[3]。国内中南大学湘雅医院进行了一项随机对照试验，旨在评估心脏手术加速康复路径临床有效性和安全性，结果表明加速康复路径可缩短病人ICU停留时间和住院时间，减少术后并发症、医疗费用[4]。本研究以同种异体原位心脏移植术病人为研究对象，将ERAS理念应用于围术期护理中，旨在观察其对病人术后康复的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年2月—2021年4月在我院实施同种异体原位心脏移植术的36例病人为研究对象。纳入标准：①知情同意；②符合心脏移植手术指证，接受心脏移植术后顺利出院且存活时间>1个月的病人；③意识清楚，沟通交流能力正常。排除标准：①术前合并其他器官严重功能障碍；②术后自动出院、转院或死亡。将研究对象按照入院顺序分为对照组和试验组各18例。两组病人在性别、年龄、左心室射血分数、左心室舒张末期内径、肺动脉楔压等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究通过医院伦理委员会批准。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法 对照组实施心脏移植术围术期常规护理，主要包括入院后基础护理、常规宣教、心理安慰、围术期健康指导、完善术前右心漂浮导管检查等。试验组在对照组基础上将ERAS理念应用于围术期护理中，具体如下。

1.2.1 术前护理 ①优化病人身体状况：告知病人控制体重，对糖化血红蛋白高的病人进行风险筛查并采取措施，告知病人控制血糖的必要性。指导病人术前至少4周开始戒烟戒酒，有研究显示，吸烟饮酒是术后发生并发症的危险因素，吸烟饮酒与呼吸系统疾病、伤口感染、出血等并发症有关[5]。因此，需要进行心脏移植手术的病人在家等待供体期间需严格戒烟戒酒。②营养支持：根据实验室检查结果对营养不良的病人，术前7～10 d开始指导口服营养制剂或静脉补充营养物质，给予饮食宣教。③适当锻炼：指导病人术前进行适当锻炼，提高病人自理能力。心脏移植病人术前左心室射血分数比较低，长期卧床病人居多。指导病人床上进行踝泵运动、关节的伸屈环转、床边行走，活动量以Borg评分<14分为宜。指导病人从事力所能及的日常活动，如修饰、穿衣等。④呼吸道准备：向病人介绍肺部并发症的危险性，指导病人学会主动循环呼吸技术和咳嗽咳痰的正确方法。⑤心理护理：向病人详细介绍手术方式、术后气管插管配合要点、ICU环境仪器等，减轻病人心理焦虑。可通过印刷材料及健康教育平台让病人对心脏移植术有更直观的认识。指导病人家属鼓励陪伴，增强病人战胜疾病的信心。

1.2.2 术中护理 ①术中保温：术中监测体温，可采用预加热、提高手术室室温、使用液体加温装置、加温毯、暖风机等措施维持病人术中体温>36 ℃[6]。密切观察病人四肢体温，注意末梢循环。②预防性使用抗生素：术前30 min常规使用抗生素，每3 h追加1次。③充分引流：手术切口需引流者，术中尽可能选择细引流管，并在距离手术切口部位较远处安置引流管，保证充分引流。

1.2.3 术后护理 ①疼痛管理：采用数字评分法对病人疼痛强度进行评估。采用多模式镇痛，避免使用阿片类等副作用较强的药物，可根据疼痛强度选择非阿片类镇痛药物以及新型止痛贴，不良反应小，效价高。胸带固定不可太紧，以免加重病人疼痛。给予积极的心理疏导，分散病人疼痛感。②管道的留置与拔除：对病人的病情进行动态评估，在保证手术效果的基础上尽早拔除气管插管、尿管及胸腔引流管。③早期饮水进食：拔除气管插管后4 h，协助病人坐起试饮少量温水，无呛咳反应可指导病人进食流质、半流质饮食，第2天即可改为普食。指导病人进食高蛋白、优质蛋白、富含维生素的食物，控制水分摄入。④早期活动：为气管插管病人抬高床头，给予肢体气压治疗，指导病人床上进行踝泵运动、活动四肢、抬臀、翻身等。拔除气管插管后2 h，可协助病人床边坐，逐渐过渡到床边行走，活动时间逐渐延长，每天不少于3次下床活动。⑤口腔护理：心脏移植术后使用免疫抑制剂的病人容易发生口腔感染。每次进食后指导病人用小苏打水漱口，观察口腔黏膜情况，预防感染。⑥加强肺部护理：每2 h协助病人翻身叩背，指导病人深呼吸和有效咳嗽。指导痰液不易咳出的病人实施主动循环呼吸技术，包括呼吸控制、胸廓扩张运动和用力呼气技术，每次重复3～5个循环，每次坚持15 min左右。术后使用气球、呼吸训练器锻炼病人呼吸肌的肌力和耐力。

1.3 评价指标 ①术后康复指标：包括ICU观察时间、住院时间、住院费用、拔管时间、首次下床时间。②术后并发症发生率：包括呼吸道感染、呼吸衰竭、胸腔积液、肺不张、气胸、排斥反应、下肢静脉血栓。③术后生活自理能力(Barthel评分)：于病人术后3 d、5 d、10 d依次进行评估。Barthel评分主要用于评估病人的日常生活活动能力，是目前评估日常生活活动能力最为公认、最常用的量表[7-8]，该量表信度与效度已被国内外研究重复验证[9]。

2 结果

表2 两组病人术后康复指标比较

表3 两组病人术后并发症发生率比较 单位：例(%)

表4 两组病人不同时间生活自理能力评分比较 单位：分

3 讨论

术后住院时间是衡量外科手术病人康复的一个重要标志，它表明病人器官功能的恢复，是目前衡量外科技术进步的一个不可忽视的指标[10]。ERAS理念实施后，心脏移植手术病人围术期管理发生了质的改变，有效加速了病人康复进程。本研究结果显示，试验组病人术后ICU观察时间、住院时间明显短于对照组，这些得益于病人术后尽早拔管和下床活动。由于试验组病人术后并发症发生率低、住院时间缩短等一系列因素，使病人住院费用也相应减少，形成了良性循环，有助于医疗事业的可持续发展。有证据表明，ERAS能使病人更快恢复生理功能、减少术后并发症、缩短住院时间、提高医患满意度、优化生活质量，最终实现减少医疗成本的经济效益[11-12]。

心脏移植技术日趋成熟，目前在临床中广泛应用。随着环孢素问世及各类免疫抑制剂应用，病人心脏移植术后生存时间明显延长，当前成人术后平均生存时间为10.7年[13]。我国心脏移植病人术后多器官功能衰竭和移植心脏功能衰竭占早期死亡原因的50%以上[2]。肝肾功能不全导致的延迟使用免疫抑制剂、服药依从性不佳等是导致病人术后发生排斥反应的常见原因。护士在围术期宣教及出院指导方面要反复强调抗排斥药物的重要性，提高病人服药依从性和自我责任感。此次研究中，试验组和对照组的术后排斥反应比较差异无统计学意义，可能原因为心脏移植术后排斥反应分超急性排斥反应、急性排斥反应及慢性排斥反应，一些排斥反应发生过程缓慢，而本研究观察时间仅限于住院期间，并未对病人出院后情况进行相关随访。术后感染是引起心脏移植病人早期死亡的仅次于排斥反应的第二大因素，是病人晚期死亡的主要因素[14]。发生感染的原因包括术前低蛋白血症、术后服用免疫抑制剂抵抗力低下、管道留置时间长、咳嗽咳痰无力等。将ERAS理念应用于围术期护理后，试验组病人术后呼吸道感染、胸腔积液及肺不张发生率明显低于对照组。试验组术前通过优化病人身体状况，增强病人术前体质，控制体重和血糖，减少低蛋白血症发生率，从而为病人术后快速恢复提供了有利的条件。主动循环呼吸技术是一种用于松动和清除过多支气管分泌物的胸部物理治疗方法，已普遍运用于各种慢性呼吸系统疾病的干预治疗[15]。术前病人理解力、执行力都较术后强，因此试验组病人术前学会主动循环呼吸技术和咳嗽咳痰的技巧，可以减少术后肺部并发症的发生率，加速病人术后康复。这与王浩等[16]研究的“综合胸部物理治疗可以兼顾气道清理技术、呼吸机锻炼技术，提高病人深吸气量，减少术后住院时间”的结论相一致。有研究显示，在术后第2天或病人术后可以独坐时增加踏步机锻炼可以明显降低术后呼吸道感染和呼吸困难发生率，并能明显缩短住院时间[17]，因此术后早期活动也是快速康复护理的一项重要内容。ICU住院期间给予病人肢体气压治疗，指导病人床上踝泵运动，适度的活动不仅可以防止下肢深静脉血栓形成，还可以减少肺部并发症。通过此次研究可以明显看出，试验组病人术后肺部并发症发生率及下肢静脉血栓发生率明显低于对照组。

Barthel评分是美国康复治疗机构最常用的一种评定生活自理能力的方法[18]。我国自20世纪80年代后期在日常生活活动能力评定时，也普遍采用这种评定方法。通过此次研究可以发现，试验组病人术后第3天、第5天、第10天的Barthel评分均明显高于对照组。有研究显示，术后并发症、营养风险、术前自理能力等均对病人术后生活自理能力恢复产生影响[19]。术后并发症的出现增加了病人的痛苦，延长了ICU观察时间，增加了住院费用，因此病人生活自理能力较低。试验组通过术前沟通，让病人感受到家庭社会的支持理解。心脏移植病人术后的自我管理教育能够帮助病人尽快恢复身体功能，减少焦虑、抑郁等不良心理反应发生，降低术后并发症的发生率，尽快回归社会[20]。此外，疼痛会对病人术后的生活自理能力产生一定影响。病人因疼痛剧烈，拒绝参与力所能及的日常活动，如修饰、进食、平地行走等。试验组运用ERAS理念，采用多模式镇痛，病人生活自理能力明显提高。

综上所述，将ERAS理念应用于同种异体原位心脏移植术病人围术期护理中，能够缩短ICU观察时间、住院时间、拔管时间、首次下床活动时间，减少病人住院费用，降低术后并发症发生率，提高病人术后生活自理能力。