感染泌尿道的肺炎克雷伯菌耐药性及感染耐亚胺培南肺炎克雷伯菌的危险因素分析 *

张宁1，李晓丹，周冠兴，韦珍妮

(1. 广东省湛江市第四人民医院内一科，广东 湛江 524000；2. 广东省遂溪县人民医院肾内科，广东 遂溪 524300)

泌尿道感染的发病率在感染性疾病中排列第二，仅次于呼吸道感染，而且发病率呈逐年上升趋势[1]。肺炎克雷伯菌(klebsiella pneumoniae，KP)在泌尿道分离的病原菌中排列第二，仅次于大肠埃希菌，并且KP的耐药形势呈逐年严峻趋势，特别是耐亚胺培南KP(imipenem-resistant klebsiella pneumoniae，IRKP)的检出率逐年增高，从而为泌尿道感染的医治带来很大难题[2-3]。掌握病原菌在泌尿道感染中的耐药特点及感染IRKP危险因素是有效控制泌尿道感染的重要措施[4]，然而病原菌的耐药特点和感染危险因素可因地区、性别、医院、科室、气候、抗生素使用习惯等诸多不同而出现地区差异性[5-6]。目前，关于KP在泌尿道感染中的耐药形势及感染IRKP危险因素在粤西地区暂未见报道，本研究拟分析泌尿道感染病原菌KP的耐药形势，探讨泌尿道感染IRKP的危险因素，从而为泌尿道感染的诊治和控制KP引起泌尿道感染等提供新依据。

1 材料与方法

1.1菌株来源 在2019年7月—2021年10月期间收集356株来源于尿液标本的非重复KP，其中212株KP来源于遂溪县人民医院，144株KP来源于湛江市第四人民医院。

1.2KP的鉴定及药物敏感性 试验尿液标本采集依据《全国临床检验操作规程》。采用全自动微生物分析仪(PHOENIX100，美国BD)鉴定KP和进行药物敏感性试验。药物敏感性试验结果判断依据美国临床和实验室标准协会的标准[7]。根据KP对亚胺培南是否敏感把菌株分为IRKP组和亚胺培南敏感KP(imipenem-sensitive klebsiella pneumoniae，ISKP)组。

1.3泌尿道感染IRKP危险因素分析 统计泌尿道感染IRKP的危险因素(性别、年龄>60岁、入住ICU≥7 d、住院时间≥30 d、使用碳青霉烯类抗生素≥7 d、使用抗菌药物≥14 d、使用抗菌药物≥2种、糖尿病、肾脏疾病、留置导尿管≥7 d、低蛋白血症、入院APACHE Ⅱ评分>20分、血液透析、合并其他细菌感染)，先进行单因素分析，再以感染IRKP为因变量进行多因素分析。

1.4统计学方法 统计软件为SPSS 24.0。计数资料采用频数和百分率表示，采用χ2检验分析相关数据和进行感染IRKP危险因素的单因素分析(当P<0.05时纳入多因素Logistic回归分析)，采用多因素Logistic回归分析感染IRKP的危险因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1药物敏感性试验结果 IRKP和ISKP的构成比分别为14.33%(51株)和85.67%(305株)。环丙沙星、左旋氧氟沙星、庆大霉素、头孢曲松、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、氨曲南在IRKP组的耐药率明显高于ISKP组(P<0.01)。药物敏感性试验结果见表1 。

表1 药物敏感性试验结果

2.2感染IRKP危险因素的单因素分析 入住ICU≥7 d、住院时间≥30 d、使用碳青霉烯类抗生素≥7 d、留置导尿管≥7 d、入院APACHEⅡ评分>20分均符合多因素Logistic回归分析的纳入条件(P<0.05)。见表2。

表2 感染IRKP危险因素的单因素分析

2.3感染IRKP危险因素的多因素分析结果 入住ICU≥7 d、住院时间≥30 d、使用碳青霉烯类抗生素≥7 d、留置导尿管≥7 d、入院APACHE Ⅱ评分>20分是发生IRKP的危险因素。见表3。

表3 感染IRKP危险因素的多因素分析结果

3 讨论

近年来，KP对碳青霉烯类抗生素的耐药率呈上升趋势[8]。本研究IRKP的构成比为14.33%，略高于2019年全国细菌耐药监测网的11.8%[9]，而低于来源于中山大学附属医院门诊的19.7%[10]，这可能与各地区患者病情、生活习惯、医护人员用药习惯、医疗条件等存在差异，从而导致各地区KP耐药性与地区差异性有关，因此应对各个地区和医院的KP进行耐药监测，以指导当地的抗生素使用[5]。耐药率<30%的抗生素才可以经验用药时使用[11]，而本研究中的环丙沙星、左旋氧氟沙星、庆大霉素、呋喃妥因、复方新诺明、头孢曲松、头孢呋辛、头孢他啶、氨苄西林/舒巴坦、氨曲南的耐药率均在30%以上，提示经验用上述药物时要慎重，并且在临床工作中应依据药物敏感性试验的结果进行使用上述药物，从而避免抗生素选择压力过大，进而增加KP耐药株的产生和播散。KP对阿米卡星的耐药率最低(9.83%)，提示治疗KP感染时可首选氨基糖苷类抗生素，但应注意耳毒性等不良反应[12]。环丙沙星、左旋氧氟沙星、庆大霉素、头孢曲松、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、氨曲南在IRKP组的耐药率明显高于ISKP组，提示IRKP的耐药形势非常严峻，这可能与IRKP常同时携带多种耐药基因有关[13]。

使用抗菌药物≥14 d与泌尿道感染IRKP关系密切，推测其机制可能如下：抗菌药物使用时间过长会导致抗菌药物选择压力过大，进而增加耐碳青酶烯类抗生素耐药基因的产生，这与刘洁等[14]得出的结论类似。入住ICU≥7 d是泌尿道感染IRKP的独立危险因素，分析其原因可能如下：IRKP常在ICU 环境中长期存活，同时ICU患者的免疫力常低下和病情危重，并且留置尿管等侵入性操作多，长时间联合应用多种抗生素比较常见，因此入住ICU 时间越长，发生IRKP定值泌尿道或IRKP感染泌尿道的概率也就越高[15-16]。医院是IRKP等病原微生物寄留最常见的场所，而IRKP的繁殖及播散能力极强，很容易通过家属探视及医护人员进行传播，因此住院时间越长，接触到IRKP和发生IRKP感染泌尿道的概率就越高[14，17]，这可能是住院时间≥30 d是泌尿道感染IRKP的独立危险因素的原因。使用碳青霉烯类抗生素≥7 d也是泌尿道感染IRKP的独立危险因素，分析其原因可能如下：如果使用碳青霉烯类抗生素时间过长，除了可在短时间内杀灭ISKP，还会诱导KP碳青霉烯酶(klebsiella pneumoniae carbapenemase，KPC)基因等耐药基因产生，从而使IRKP大量繁殖，进而为IRKP感染患者泌尿道创造条件[18]。留置导尿管≥7 d之所以是IRKP感染泌尿道的危险因素，可能是因为留置导尿管的时间越长，病原微生物定值的概率和逆向感染泌尿道的风险就越大，再加上留置导尿管可使泌尿道组织水肿、充血，这也可增加IRKP感染泌尿道的风险[14]，其他地区也有类似的报道[19]。入院APACHEⅡ评分越高，说明患者病情越严重，因此使用碳青酶烯类抗生素等高级抗生素和接受留置导尿管等侵袭性操作的概率也越高，从而使IRKP容易感染患者泌尿道或使原来感染患者泌尿道的KP获得耐碳青酶烯类抗生素基因，这可能是入院APACHEⅡ评分>20分也是IRKP感染泌尿道独立危险因素的原因[16]。

综上所述，感染泌尿道KP的耐药形势严峻，特别是IRKP，而且IRKP感染泌尿道的危险因素众多，其中危险因素入住ICU≥7 d、住院时间≥30 d、使用碳青霉烯类抗生素≥7 d、留置导尿管≥7 d、入院APACHEⅡ评分>20分均是独立危险因素。