新形势下医院医保工作面临的问题与对策

罗国妮

摘要：随着我国医疗改革制度的不断推进，全民医保体系已经基本构建，我国社会主义建设迈向新的台阶。医保工作的开展，有效节省了民众就医支出，是一项关乎国计民生的重要工作。本文针对新形势下我国公立医院医保工作的开展现状进行总结，汇总其中存在的一些问题，并给出改进建议，希望本文能够为读者在相关领域的研究与工作提供一些理论借鉴。

关键词：新形势;医院;医保;问题;对策

【中图分类号】F840.684 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）06--02

2016年8月，全国卫生与健康大会在京召开，期间习主席发表重要讲话，明确强调要“把人民健康放在优先发展战略地位，努力全方位、全周期保障人民健康”，并强调党要进一步推进落实“全民医保制度”，加快“推动医疗、医保、医药三医联动，健康事业与健康产业有机衔接”[1]。目前我国医保制度体系经过时间的打磨，已经愈发完善，政府投入率逐年增多，参保率基本实现全民覆盖，我国新医改时期强调的要解决的“看病贵”、“看病难”问题，正在逐渐被缓解[2]。医保是国民健康生活的重要保障，也是我国医疗体系当前改革形势下需要重点关注与完善的领域。完善医保制度，就是履行党为人民服务誓言的具体表现。但从目前来看，新形势下我国医保制度落实至各地方医院，受到地方差异的影响，仍旧或多或少地存在着执行不到位的问题，例如受认识不足、人才匮乏等因素影响，导致我国公立医院医保工作的开展仍旧面临一些问题，仍有待进一步解决。

1 医院完善医保工作的重要性

1.1 响应新形势下我党提出的新要求

我国在医保制度上的一系列改革尝试，其核心宗旨均是为了尽快尽优地建立起全民医保新格局，改善民众生活质量，同时也是为了尽快解决掉新医改时期突出的“看病贵”、“看病难”问题。医院方面作为我国医保改革的具体实施者，尤其需要加强对医保政策的领悟，积极贯彻落实各项改革方针，保证医院医保服务规范落实，满足人民群众的健康需要。可以说，医院做好各项医保工作，完善自身医保服务，就是积极响应新形势下我党对医保工作提出的新要求。

1.2 提升医院服务质量与核心竞争力

新医改时期，医院已经从既往的盈利模式，转变为公益性发展模式，医院的发展不再依靠医药收费，而是在财政支持下，依靠医疗服务收费。医院做好医保方面的各项工作，如向群众宣传医保政策、加强窗口服务、合理为患者选择报销比例大的医疗方案等，以医保为服务工具，展现医院医疗服务一切以患者为中心的发展理念，让患者切实感受到医院的公益属性，有助于医院提升自身服务质量的同时，争取到患者更大的满意度;长期落实该项工作，将有助于医院自身核心竞争力的提升[3]。

1.3 促进社会和谐发展

群众需要的是低价优质的医疗服务，但我国医疗服务现状表现出医疗资源缓慢增长和人民群众就医需求过快增长之间的矛盾。在这样的矛盾冲突下，依靠行业自行约束实现人民群众对低价优质医疗服务的期望，基本难以实现。因此国家从医保制度领域进行宏观调控，并要求现代医院做出相应调整，全面整合医保服务，发扬医保精神，打造特色医保，满足人民群众日益增长的健康需要，从而促进社会和谐发展。

2 医院医保工作存在的一些问题

2.1 医保人员对政策的了解不足

医保政策体系庞大，需要系统地接受学习，从而掌握医保政策内容，避免政策解读出现偏颇，从而影响具体医保工作的执行。但在实际工作中，由于医保岗位任务繁重，加之人手不足，因此医院方面未能开展长期性培训。受此影响，部分入职时间短的新晋职工可能缺乏对医保政策全面、系统的理解，导致具体工作的执行存在隐患。因自身对政策的理解不足，导致予患者的医保指导出现偏倚，很容易在事后引发医疗纠纷[4]。

2.2 医保岗位人手不足

医院针对医保工作的认识不足，未能招纳足够人手合理分摊岗位责任，这就使得医院医保工作出现人手不足的情况，甚至影响到医保部门的正常排班。所有医保人员受此影响，工作量增大，并占用其接受规培的时间，极易导致部分医保人员业务水平长期难有提升，并容易引发医保岗位职业倦怠现象。另外，部分医院在意识到医保工作人手紧缺后，采取的應对措施较为“粗暴”，如对外招聘非专业人员担任医保服务窗口岗位等行为，虽然使得医保岗位平均工作量得到了有效分摊，但整体服务质量反而出现下滑，这种应对办法并非长久之计[5]。

2.3 医保部门与财务部门未能建立有效沟通机制

医院医保部门与财务部门间沟通不足，导致医院财务部门在医保资金账目记录上可能出现疏忽，以至于医保资金上关于医院垫付资金等内容可能记录不实，影响医保经办机构的资金拨付准确性，严重影响到医院的经济发展。上述现象长期存在，势必会对医院内部财务管理工作与医保管理工作双方造成不良影响。一旦经办人出现人员流动问题，这种账实不符的情况将更难检出原因、还原真相[6]。

2.4 医院预算管理与成本核算体系欠健全

《“十二五”期间深化医药卫生体制改革暨实施方案》中提出要进一步落实按病种付费、按人头付费、总额付费等方式，进一步体现医保制度对医院相关医疗活动的激励与约束价值。现代医院为了更进一步响应医保政策，要求完善内部管理机制，合理控制医疗费用增长问题，节约医保基金，让有限的医保基金能够惠及更多我国公民。但在这样的大环境要求下，仍旧存在一些医院，受自身认识或医保管理水平的影响，未能建立健全预算管理与成本核算体系，导致医保基金一定程度上“被浪费”。上述问题主要表现为：（1）预算编制过程中，仅仅是将总控指标依照现有科室进行平均设计，忽视了不同科室医疗活动的差异性，导致预算编制欠合理。（2）医院方面未能基于临床路径落实以病种为单元的成本核算体系，使得医院的医保控费工作不够科学。

2.5 信息化程度不足

全民医保下开放异地结算通道，大量异地医保信息需要识别与处理，以及本地医保信息需要统计，这均是一项系统且庞大的工作。以往依靠人力处理医保信息的方式显然不适用于新时期，而信息化建设将成为当前医保改革的重要支柱。但部分医院内部未能构建安全、稳定的信息化环境，其内部医保大数据信息上传至医保机构信息中心，容易存在信息泄露的风险。另外，医院医保信息化处理平台自动化程度不高也是较为常见的问题，这与医院投入经费不足、重视度不够有关。自动化程度不高将直接影响医院医保工作的开展效率[7]。

2.6 其他

新形势下，医院医保工作还面临着如下问题：（1）医保服务人员对待患者态度欠佳;（2）医保拒付问题在临床较为常见，医院运营因此受到影响;（3）医保基金套用现象屡禁不止，为国家医保工作的开展带去重大威胁。

3 医院医保工作完善对策

3.1 加强医保政策培训

加强医保政策培训的首要原则，就是要构建一个周期性、常态化的培训机制，禁止“三天打鱼两天晒网”这类流于形式的零散培训形式，真正将医保政策培训视为一项重要的工作对待。其次是要确保培训的权威性，医院可以寻求当地医保部门的帮助，形成医保政策培训合力，邀请医保专家莅临本院进行医保政策的宣讲，并编写医保教材，充分保障培训权威性。随后是争取医保政策培训的有效性，培训主体可以从完善培训模式方面开展工作，例如落实问题导向式培训法、案例式培训法、情景模拟培训法、线上线下混合式培训法等，提升培训趣味性与适用性的同时，实现教学质量的提升。最后，是要重视培训考核，务必要求所有参与培训的个体通过考核，设立补考机制，补考不通过者予以绩效惩处。同时，考核结果将纳入人员晋升标准中，综合提升医保职工对培训的重视程度。

3.2 重视人才积累

医院方面要进一步梳理医保岗位的工作任务，明确个体岗位职责，借此项工作，科学评估医院医保服务人力资源管理现状。针对某岗位过剩的人力资源予以合理调岗，如文员过剩可调任至需要人手的医保窗口继续服务等。针对紧缺人手的岗位，要求人力资源部门立即着手安排人事招聘，全方位落实招聘工作，将校园招聘、社会招聘同步启动，但需注意校园招聘与社会招聘的标准要有所区分，但基本原则是保证适才而用、知人善用。应聘者需满足证件齐全的基本原则，同时通过笔试与面试后才予以试用，通过试用期签订劳动合同。当然，特殊人才招聘可以适当放宽条件，如予以免试录用等。如何保留人才，本文认为要满足以下几点条件：（1）建立健全人才专项福利津贴制度;（2）建立健全针对人才的职业规划;（3）进一步优化本院医保工作环境;（4）为人才提供继续教育平台;（5）关心人才的生活与工作困难等。针对本院已入职的医保职工，要进行资格审核;未取得相关工作证件者，责令其限期内取得证件，否则考虑辞退。同时加强对已入职医保职工的各项培训工作，不断提升本院医保队伍的整体水平。

3.3 加强医保与财务部门的有效沟通

在申请医保资金拨付前，医院医保部门务必要与财务部门间率先核对好本月账目记录内容是否无误。一旦发现两部门的核算结果出现失误，需核对相关账目明细，找出差额产生的原因，丙确定责任，保障医保部门上报的本月医保支出情况与财务部核算一致。在这种双向沟通反馈下，能够有效识别出医保部门与财务部门各自内部是否存在问题，如人员业务能力不足，并在后期加强相关培训，做到问题的有效识别、及时解决。另外，本文因沟通问题引发对后续专项培训的思考，要求执行双向负责制，即医院医保部门负责对财务部门进行医保相关内容的培训，医院财务部门负责对医保部门进行财务相关的培训，从而提升双方对对方工作性质的理解程度，以期在未来医保资金核算工作上，尽可能避免一些原则性问题的出现。

3.4 建立健全医院预算管理与成本核算体系

基于有关政策引领，紧密结合医保付费改革要求，进一步落实、推动医院的病种成本核算工作，从而保障医院的医保总控指标能够合理分配至各临床科室，以便于参保人员的基本医疗需求得到切实满足，保障医疗资源的合理应用，实现合理控费。而在医院医保预算管理方面，执行交流机制，如科室开展新诊疗技术，可以先有关部门提出申请，经组织审核后可以对该申请科室的预算控制指标进行适当调控，以满足临床实际需求，兼顾效益与公平，提升预算管理的有效性与科学性。

3.5 完善医保信息化系统的搭建

为进一步完善医保信息化系统，首先需要取得足够的经费支持。医院领导要重视该项工作的进行，在上级文件指导下，正确领导医院医保信息化平台的建设。若遇经费不足问题，需向上级部门提交经费申请，解决资金问题，保障平台的科学构建。关于医院医保信息化平台的安全性设计，首先需要保障提供服务的企业为业界翘楚，以此保障安全系统的设计权威。其次是要加强人员使用平台的规范性，避免因操作等问题导致的信息安全隐患，如在PC端随意连接不知名的U盘等。最后，是要求建立严格的备份机制，保障系统内的医保大数据定期储存，避免数据破坏后影响医保核算。关于大数据的存储备份方式，建议选择网络端备份与线下备份双重处理，提升备份安全性。提倡有关部门加强相关立法，对窃取医保信息的不法分子从严处置，提升执法威严，从而尽可能地规避窃取、破坏数据等不法行为的出现。

3.6 其他推动医院医保工作规范开展的对策

（1）解决医保服务态度欠佳问题：医院方面需要进一步加强医保服务人员的服务意识培训，加强宣教的同时，成立专门的监管组织，对患者投诉服务态度的问题，一律追根到底，有关责任主体严惩不贷;当然，服务意识良好，获得患者赞誉的职工，需要发放激励以资鼓励。（2）解决医保拒付问题：医保总额控制整体来看是一项正确工作，其有效保障了医保基金的收支平衡。如何妥善解决医保拒付问题，本文认为，还需从加强医务人员医保培训的角度入手，加强其对医疗保险、医政、药监、物价等规定的正确认识，保障治疗活动中药品、材料、检查、治疗等实际发生的医疗费用合理，可直接杜绝医保拒付问题。未来，随着人工智能的成熟，可在医院信息化服务系统中整合职能评估模块，针对不符合医保政策的医疗行为直接予以提示，对规范年轻医师诊疗行为将更为友好。（3）解决医保基金套用问题：加强对医院业务科室的定期审核，每笔医保资金流向务必对应到真实患者，避免虚假病人套用医保基金的情况出现。同时，加大民营医院的准入资格审核，且当地医保部门要加大对民营医院的医保审核工作。全面推行新医院财会制度，保障科学审计，利用审计可有效推演出医院是否存在虚假用药、串换药品等行为，从而锁定疑似骗保目标，加大审核。

4 小结

本文肯定了规范化、科学化开展医院医保工作的重要性，认为科学落实医保服务关于国计民生与医院发展，不可忽视。关于医院医保工作存在的问题，本文进行了较为系统的阐述，并提出了相应对策，希望本文观点能够为读者在相关领域的研究与工作提供一些参考。未来笔者还将继续关注我国医院医保工作的发展，识别新问题、提出新对策，助力我国医保制度进一步发展。

参考文献：

[1]冯曦.新形势下医院医保工作面临的问题与对策[J].中国保健营养，2021，31（27）：291-292.

[2]李俊梅，王昭富，张萍，等.关于新形势背景下医院医保工作面临的问题分析与对策探讨[J].东方食疗与保健，2016，14（9）：277-277.

[3]孟双武.新医保制度下公立医院资金管理存在的问题及对策研究[J].中国乡镇企业会计，2020，28（4）：45-46.

[4]徐靜.公立医院医保回款对账工作存在的问题及对策研究 ——以合肥某公立医院为例[J].商业经济，2018，37（10）：141-142.

[5]夏令国，王道峰，刘婷婷，等.分级诊疗背景下医院医保档案管理中的问题及对策[J].兰台内外，2020，37（22）：28-30.

[6]王炳南，杨菲，张胜利，等.双重改革形势下军队医院医保面临的问题与对策[J].中国卫生经济，2018，37（4）：13-15.

[7]甘培艳，龚成香，霍小宁，等.大健康医疗背景下医院医保管理存在的问题及对策探讨[J].西部中医药，2018，31（10）：37-39.