尿道板纵切卷管尿道成形术和横形带蒂岛状包皮皮瓣尿道成形术对小儿中后位尿道下裂的治疗效果

王金津 周朝明 许玉春

[摘要] 目的 對尿道板纵切卷管尿道成形（Snodgrass）术和横形带蒂岛状包皮皮瓣尿道成形术（Duckett术）对小儿中后位尿道下裂的治疗效果进行分析。 方法 选取2017年6月至2020年6月间福建医科大学附属南平第一医院收治的中后位尿道下裂患儿115例作为本研究对象，将其按照治疗方法的不同分为两组，Ⅰ组53例采用Snodgrass术，Ⅱ组62例采用Duckett术，分别对两组患儿的手术时间、术中出血量、手术治疗总有效率、术后并发症发生率进行比较。 结果 Ⅰ组和Ⅱ组患儿的手术时间分别为（123.98±21.35）min、（165.78±24.21）min，术中出血量分别为（29.32±8.42）ml、（58.29±13.45）ml，组间比较差异有统计学意义（P<0.001）。Ⅰ组和Ⅱ组中后位尿道下裂患儿手术治疗后的临床总有效率分别为60.38%和64.52%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。但具体到中位尿道下裂患儿比较，则Ⅰ组高于Ⅱ组，但差异无统计学意义（P>0.05）;而后位尿道下裂的比较，则Ⅰ组低于Ⅱ组，差异有统计学意义（P<0.05）。Ⅰ组患儿术后的尿瘘发生率显著高于Ⅱ组，而尿道狭窄及尿道憩室的发生率则显著低于Ⅱ组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 Snodgrass术和Duckett术均可有效治疗小儿中后位尿道下裂，且疗效显著，但其适应证有所区别，小儿中位尿道下裂应用Snodgrass术治疗更有效，而小儿后位尿道下裂更适用Duckett术，具体操作可根据患儿的病情选择最佳方式。

[关键词] Snodgrass术;Duckett术;小儿中后位尿道下裂;治疗效果

[中图分类号] R726.9          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2022）04-0011-04

[Abstract] Objective To analyze the therapeutic effect of Snodgrass approach and transverse pedicled island-shaped prepuce flap urethroplasty in the treatment of pediatric middle and posterior hypospadias. Methods A total of 115 children patients with middle and posterior hypospadias who were admitted between June 2017 and June 2020 were selected as the study subjects in Nanping First Hospital of Fujian Medical University. They were divided into two groups according to different treatment methods. 53 cases in group Ⅰ were treated with Snodgrass， and 62 cases in group Ⅱ were given transverse pedicled island-shaped prepuce flap urethroplasty. The surgery time， intraoperative blood loss， total effective rate of surgical treatment， and postoperative complications were compared between the two groups of children patients. Results The surgery time in the children patients in group Ⅰ and group Ⅱ were （123.98±21.35） min and （165.78±24.21） min， respectively， and the intraoperative blood loss was （29.32±8.42） ml and （58.29±13.45） ml， respectively. There were statistically significant differences between group Ⅰ and group Ⅱ（P<0.001）. The clinical effective rates of children patients with middle and posterior hypospadias in group Ⅰ and group Ⅱ were 60.38% and 64.52%， respectively， and there was no statistical difference （P>0.05）. However， in the comparison of patients with middle hypospadias， the clinical effective rate in group Ⅰ was higher than that in group Ⅱ， but the difference was not significant （P>0.05）; in the comparison of patients with posterior hypospadias with middle hypospadias， the clinical effective rate in group Ⅰ was lower than that in group Ⅱ， but the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence rate of postoperative urinary fistula in group Ⅰ was significantly higher than that in group Ⅱ. The incidence rate of urethral stricture and urethral diverticulum in group Ⅰ was significantly lower than that in group Ⅱ， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Snodgrass approach and transverse pedicled island-shaped prepuce flap urethroplasty are effective methods for the treatment of children patients with middle and posterior hypospadias， but the indications are different. Snodgrass has more advantages in the treatment of pediatric middle hypospadias， and the transverse pedicled island-shaped prepuce flap urethroplasty is more suitable for pediatric posterior hypospadias. The optimal approaches can be decided according to the specific conditions of children patients.

[Key words] Snodgrass approach; Transverse pedicled island-shaped prepuce flap urethroplasty; Pediatric middle and posterior hypospadias; Therapeutic effects

尿道下裂属于小儿畸形的范畴，在泌尿外科中十分常见[1]。按照尿道下裂的位置不同，临床上将其分为前位尿道下裂、中位尿道下裂、后位尿道下裂等不同类型[2]。前位尿道下裂相对多见，且治疗难度相对较低，而中后位尿道下裂的患儿，因尿道的缺损比较严重，组织发育比较差，常存在严重的阴茎弯曲，修复治疗的难度也比较大，不仅术后并发症发生率明显更高，且修复后的美观度也不尽如人意。虽然治疗小儿尿道下裂的术式高达300余种[3]，但临床治疗中后位尿道下裂患儿时，面临的手术选择及治疗方式仍具有较大困难。鉴于此，以2017年6月至2020年6月福建医科大学附属南平第一医院收治的115例中后位尿道下裂患儿为研究对象，分别采用尿道板纵切卷管尿道成形术（tubularized incisedplate urethro plasty，Snodgrass术）和横形带蒂岛状包皮皮瓣尿道成形术（Duckett术）进行治疗，通过比较两种术式的治疗效果，分析其临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月至2020年6月间福建医科大学附属南平第一医院收治的中后位尿道下裂患儿共115例，纳入标准[4]：患儿均符合中后位尿道下裂的临床诊断标准（①尿道口的位置位于阴茎体近、中、远端的情况为中位型尿道下裂;②尿道口的位置位于会阴、阴囊以及阴茎阴囊交界部的情况为后位型尿道下裂;③尿道口位置在阴茎头或冠状沟的情况为前位型尿道下裂）。排除标准[4]：①患儿属于前位型尿道下裂;②患儿有尿道下裂手术治疗史;③患儿伴发其他器质性病变。

按照患儿治疗时采用的术式不同将其分为两组，Ⅰ组53例采用Snodgrass术，Ⅱ组62例采用Duckett术。Ⅰ组患儿年龄2～8岁，平均（4.14±1.32）岁;其中，中位尿道下裂27例，后位尿道下裂26例;平均BMI指数（15.73±3.23）kg/m2。Ⅱ组患儿年龄2～9岁，平均（4.45±1.22）岁;其中，中位尿道下裂32例，后位尿道下裂30例;平均BMI指数（15.52±3.62）kg/m2。两组患儿的年龄、尿道下裂的位置以及BMI指数比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会伦理审查批准（审批号：NPSY2022 010001），患儿家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 Ⅰ组  患者采用Snodgrass术进行治疗。对患儿实施全身麻醉，获得满意麻醉效果后，让患儿维持仰卧位开始实施手术操作，先使用4-0 Proline线对其阴茎头进行牵引，从尿道口的位置先放入导管，使用低浓度的碘伏对尿道进行充分清洗和消毒处理。然后将瘘口近端的膜状尿道剪开，将尿道板暴露在术野下。于阴茎腹侧尿道板两侧做平行纵行切口，切口长度约为0.6 cm，使其延伸到阴茎海绵表层，近端经尿道开口位置并与其结合，呈 U 型，在与阴茎冠状沟相距约0.5 cm的位置做环形切口，切开到 Buck筋膜后，将阴茎皮肤退到根部，并使其在阴茎腹侧部位游离。该位置存在纤维组织的情况下，对其做切除处理，以确保阴茎保持在伸直状态。对尿道口在阴茎体的位置进行探查，明确其弯曲度，切除阴茎腹侧远端尿道两侧及近端尿道海绵体腹侧纤维束，然后缝合尿道板，建立新尿道。对阴茎背侧皮下浅筋膜瓣进行转移，再对尿道进行覆盖。切开背侧包皮并在修剪完成后，转移到腹侧位置，缝合切口。使用无菌敷料对伤口进行包扎，为患儿留置导尿管。术后7 d拆除敷料;术后14 d拔除导尿管[5]。

1.2.2 Ⅱ组  患者采用Duckett术进行治疗。患儿同样实施全身麻醉，初期步骤相同，以4-0 Proline线对其阴茎头进行牵引。然后向阴茎背侧包皮注射0.9%氯化钠注射液，使其鼓成包状。在与冠状沟距离约8 mm的位置对患儿的包皮实施环切。紧贴阴茎白膜浅面对阴茎皮肤进行游离处理，将其脱套至阴茎根部。然后将患儿的阴茎海绵体腹侧的纤维束带进行游离和松解处理，对阴茎下弯的情况进行矫正。将尿道外口进行修剪，使其呈楔形，以利于尿道缺失长度的测定。通过5-0丝线对阴茎背侧包皮进行牵引，在内外板交界的位置，将包皮裁剪呈带有血管蒂的皮瓣，先卷管后经由阴茎右侧转到患儿的腹侧。从阴茎腹侧正中的冠状沟下方做隧道，直到龟头前端位置，在其中插入导尿管，以皮瓣包绕后，做连续皮内缝合。从原尿道外口的位置将尿管插入膀胱，充水囊对其进行固定。将皮管远端经皮下隧道送出至龟头前端，并缝合周围龟头组织，以重建远端尿道口。尿道吻合口以蒂部组织进行覆盖;背侧包皮纵向剪裁并转移到腹侧，对阴茎腹侧缺损处的皮肤进行覆盖，缝合并做无菌包扎，留置导尿管。术后7 d将敷料拆除;术后21～28 d将导尿管移除。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组手术一般情况，对包括手术时间、术中出血量、手术治疗总有效率及术后并发症发生率进行比较。①临床疗效评价标准[5]。治疗后患儿的临床症状完全消失，可自行站立排尿，阴茎下弯的情况得到矫正，外观基本正常，阴茎头前端正位开口为尿道外口，龟头为圆锥状，形状正常，患儿未见尿瘘、尿道憩室、尿道狭窄等并发症情况视为治愈;患儿的临床症状得到明显缓解，排尿恢复，但偶有疼痛感，阴茎龟头外观显著改善，患儿合并并发症但程度较轻的情况视为有效;患儿治疗后无法達到上述标准，甚至情况出现恶化视为无效。总有效率=（治愈+有效）例数/总例数×100%。②术后并发症。包括尿瘘、尿道狭窄及尿道憩室。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对研究所得数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术一般情况比较

Ⅰ组手术时间显著短于Ⅱ组，术中出血量也少于Ⅱ组，差异有统计学意义（P<0.001）。见表1。

2.2 两组患儿的临床治疗总有效率比较

Ⅰ组和Ⅱ组中后位尿道下裂患儿经不同手术方式治疗后的临床总有效率分别为60.38%和64.52%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。但具体到中位尿道下裂患儿的比较，则Ⅰ组的总有效率为85.18%，高于Ⅱ组的65.62%，但差异无统计学意义（P>0.05）;而后位尿道下裂的比较，则Ⅰ组的总有效率为34.62%，明显低于Ⅱ组的62.33%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2～4。

2.3 两组患儿治疗后的并发症发生情况比较

Ⅰ组尿瘘发生率显著高于Ⅱ组，而尿道狭窄及尿道憩室的发生率则显著低于Ⅱ组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

调查数据显示，尿道下裂的发生率约为0.4%[6]，但近年来该数字有逐年升高的趋势，特别是重度尿道下裂的患儿，占比不断增加。由于尿道下裂会导致患儿排尿困难，如不能早期对这种畸形结构进行纠正，会在患儿的成长过程中给其带来严重的身心伤害[7]，甚至对其成年后的生育能力造成影响。考虑到尿道下裂的患儿存在阴茎下弯情况，一般要选择在患儿阴茎发育良好，但尚未出现筋膜层纤维化的年龄段进行治疗，也就是学龄前，此时患儿本身具备了承受麻醉的能力，治疗难度相对也较低，无论在心理上还是生理上，均能将疾病带来的不良影响降到最低[8]。

目前手术治疗为小儿尿道下裂的唯一治疗方式，但术式多种多样，且尚未有某一种术式为临床医师共同认可。加上很多患儿在接受手术治疗后，出现尿瘘、尿道狭窄等并发症的概率很高，远期预后效果不佳，使手术方式的选择成为小儿尿道下裂整个治疗过程中的一大障碍。

本研究115例中后位尿道下裂的患儿分别选择Snodgrass术和Duckett术进行治疗。二者的治疗总有效率相差不大，均在60%～70%。其中，Snodgrass术是通过纵切狭窄的尿道板促使尿道板无张力而使尿道成形，而且由于成形的尿道口呈现出裂隙状，外观上与正常尿道十分近似。研究表明，尿道本身的延展性极强，加上其中的腺体、血管平滑肌十分丰富，为尿道的重建提供了优质的材料[9-11]。该术式方法简便、术中出血量少、手术时间短，更利于患儿的术后恢复。而Duckett术则采用包皮作为尿道成形的材料，因阴茎皮肤本身具有充足的血供，选择包皮做尿道成形材料具有取材方便、面积足够、与尿道口的距离短、抗尿液刺激性强的优点，存活率很高[12]。此两种术式各有优缺点，也各有适应证。如Snodgrass术适用于轻度阴茎下弯、尿道板缺损不严重的中位尿道下裂患儿;而Duckett术则适用于后位尿道下裂的患儿[13]。本研究结果显示，Snodgrass术治疗中位尿道下裂的总有效率可以达到85.18%，而Duckett术仅为65.62%;而在后位尿道下裂的患儿中，Snodgrass术治疗总有效率为34.62%，Duckett术则可提高至62.33%，印证了上述观点。同时，整体上中位尿道下裂的治疗效果要优于后位尿道下裂[14]。

从两种术式的术后并发症发生情况来看，Snodgrass术治疗后患儿的尿瘘发生率明显更高，可能与尿道板在游离的过程中存在牵拉过度的情况，使其血管网发生损伤，影响了新尿道的正常愈合有关;也可能是因为新尿道缝隙过大，愈合不够完善，使尿瘘形成。而Duckett术治疗后的尿道狭窄、尿道憩室发生率更高，则与阴茎头隧道宽度不足，皮管过长导致的血供不足，尿道过粗、固定不牢导致的尿管扭曲狭窄，近端口吻合形成瘢痕组织诱发的狭窄等多种因素有关[15]。

综上所述，Snodgrass术和Duckett术均为治疗小儿中后位尿道下裂的有效手段，但其适应证有所区别，在小儿中位尿道下裂的治疗中更适用Snodgrass术，在小儿后位尿道下裂的治疗中更适用Duckett术，具体操作可根据患儿的病情选择最佳方式。

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（收稿日期：2021-03-22）