左侧上颌窦腺样囊性癌放射治疗后单眼放射性视网膜病变1例△

裴超 冯俊

(中国中医科学院眼科医院眼科 北京 100040)

资料 患者女性，52岁。因左眼视力下降1年余，2019年11月18日就诊于中国中医科学院眼科医院。患者于2017年3月28日经外院确诊为左侧上颌窦腺样囊性癌后，予以33次放射治疗(简称放疗，末次放疗时间为2017年6月30日)。放疗期间患者发现左眼视力下降，2018年11月13日就诊于首都医科大学附属北京同仁医院，经彩色眼底照相(图1)，光学相干层析成像(optical coherence tomography,OCT，图2)及荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA，图3)，并结合病史，确诊为左眼放射性视网膜病变(radiation retinopathy,RR)。于2018年11月23日行左眼视网膜激光光凝术，且左眼玻璃体腔注射雷珠单抗注射液5次(末次注射时间：2019年5月16日)。现患者为求进一步治疗，遂来我院门诊就诊。既往史：左侧上颌窦腺样囊性癌2年余(共放疗33次)，高血压2年余(血压最高值：140/90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，否认糖尿病、全身化疗史。专科检查如下。视力：右眼1.0，左眼0.12；眼压：右眼15.5 mmHg，左眼19.9 mmHg。双眼结膜未见充血，角膜透明，瞳孔圆整(直径约3 mm)，对光反射(+)，虹膜纹理清晰，晶状体轻度混浊，玻璃体透明。散大瞳孔彩色眼底照相检查可见右眼眼底未见明显异常；左眼眼底视盘色正、界清，可见沿视盘鼻侧、鼻上、鼻下及颞上、颞下象限的大量激光斑，黄斑区可见多处点片状黄白色硬性渗出，少许点状出血，以及少量微血管瘤(图4)。OCT(图5)示：左眼视网膜神经上皮层间多发囊腔及水肿，以黄斑中心凹处明显。

图1 彩色眼底照(2018年11月14日) A.右眼眼底未见明显异常；B.左眼后极部可见血管旁多灶状棉绒样斑、少量微血管瘤及斑点状出血。

图2 OCT(2018年11月14日) A.右眼视网膜层次结构正常；B.左眼视网膜神经上皮层脱离，神经上皮层间多发囊腔及水肿，以黄斑中心凹处明显。

图3 FFA(2018年11月14日) A和B.左眼静脉期后极部可见荧光渗漏、点片状荧光遮蔽、微血管瘤及散在无灌注区，未见异常新生血管；C和D.左眼晚期视盘周围、后极部广泛荧光渗漏累及拱环，可见点片状荧光遮蔽。

图4 彩色眼底照(2019年11月18日) A.右眼眼底未见明显异常；B.左眼眼底可见视盘鼻侧、鼻上、鼻下及颞上、颞下象限的大量激光斑，黄斑区可见多处点片状黄白色硬性渗出，少许点状出血，以及少量微血管瘤。

图5 OCT(2019年11月18日) A.右眼视网膜层次结构正常，黄斑中心凹厚度正常；B.左眼视网膜神经上皮层间多发囊腔及水肿，以黄斑中心凹处明显。

讨论 RR是眼内、眼眶、鼻咽部及头颈部肿瘤等放疗后引起的一种眼部并发症，是以血管内皮损伤为特征的一种迟发、慢性、进行性的血管闭塞性疾病，严重损害视功能[1]。RR本质是视网膜血管病变，如内皮细胞丢失、毛细血管闭塞及微动脉瘤形成等[2-3]。临床特征以非增殖性和增殖性视网膜病变为主，如新生血管、棉絮斑、微血管瘤、视网膜水肿、出血等[4]。RR的发生与放射剂量、分割剂量及放射位置等密切相关。一般而言，3 000 cGy或以下被认为是安全剂量的上限，当总放射剂量超过3 000 cGy时，诱发RR的风险明显增加[5]。RR存在一定的潜伏期，3个月～8年不等，1～1.5年是发病高峰期[6]。Kinyoun等[7]研究发现，放射治疗各类肿瘤后1年内RR的发病率为17.2%，3年内RR的发病率为65.5%，6年或以上RR的发病率为21.8%。本例患者左侧上颌窦腺样囊性癌3个月时间跨度内共放疗33次(因患者原始资料遗失，放射总剂量、分割剂量及时间间隔等均未知)，很大程度上会对眼球后极部视网膜血管造成放射性损害。

高血压、糖尿病以及全身化疗史等是RR的危险因素[8]。RR与高血压性视网膜病变、糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)等视网膜血管病存在相似之处，眼科医师需重视它们之间的鉴别诊断，否则易被误诊。后极部视网膜比周边视网膜对放射线更为敏感，放射线最先造成后极部视网膜血管损伤，因此，RR的病灶多位于后极部区域。经FFA检查以资鉴别，在形态与分布规律上，RR的眼底表征(如毛细血管扩张、微血管瘤及毛细血管无灌注区)与DR极其相似，但出血相对较少[9]；高血压性视网膜病变常双眼发病，视网膜动脉狭窄、硬化，动-静脉交叉征(+)，出血呈线状或火焰状，出血相对较多，且微动脉瘤少见。本例患者左眼视力减退，眼底后极部可见棉绒样斑、微动脉瘤、点片状出血、黄斑囊样水肿等。患者现血压控制尚可，经口服降压药后血压稳定在120/80 mmHg左右，结合病史资料、临床症状和FFA等影像检查可作出正确诊断。

目前，玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)药物和视网膜激光光凝术是RR的主要治疗方式[10]。Karagiannis等[11]报道了1例6年前放疗治疗神经胶质瘤致双眼RR，通过玻璃体腔注射6次阿柏西普注射液后，左眼黄斑中心凹水肿高度603 μm消退至320 μm，左眼视力由20/100提高至20/50。Finger等[12]通过非随机、前瞻性、开放标签Ⅰ～Ⅱ期临床研究，结果发现单纯玻璃体腔注射高剂量(2.0 mg)雷珠单抗注射液治疗10例(10眼)顽固性RR，80%患眼的黄斑囊样水肿明显消退。Hurtikova 等[13]报道了2例相关肿瘤放疗后致RR，结果发现玻璃体腔注射抗VEGF药物联合视网膜激光光凝术能够明显消退黄斑囊样水肿，稳定或提高患者视力。本例患者经玻璃体腔注射雷珠单抗注射液联合视网膜激光光凝术治疗后，左眼黄斑水肿有所消退，中心视力相应地提高。

RR是严重危害视功能的眼部并发症，发病率日趋增高，治疗手段有限，预后亦不甚理想。RR尚无统一规范的诊疗方案，联合治疗可能是一种趋势，但仍需多中心、大样本的临床研究加以证实。同时，放射医师与眼科医师应共同重视与认识各类肿瘤放疗后相关RR，并采取积极的预防措施，如肿瘤放疗后的眼底筛查、放射剂量的精确计算、放射位置的定位等。