甲状腺手术中下位甲状旁腺的位置及其临床意义

曹琳 陈晓红

(1.首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科 北京 100730；2.青岛大学附属医院耳鼻喉科 青岛 266000)

保护甲状旁腺是目前甲状腺手术的基本要求之一，甲状旁腺损伤引起的永久性甲状旁腺功能减退严重影响患者的生活质量，文献报道发生率为0～43%[1-2]。上位甲状旁腺位置比较固定，仅有约2%为异位，因此上位甲状旁腺的保护有较确切的方法[3]。临床中应用“脱帽法”等可有效原位保留上位甲状旁腺，但大多数上位甲状旁腺的血供来源于甲状腺下动脉上行支[4]，术中为避免出血行结扎后甲状旁腺功能可能受限，所以单纯保留上位甲状旁腺并不能确保甲状旁腺激素维持在正常水平，而且把每一个甲状旁腺当作最后一个来保留也是一致认可的原则[5]。因此，保护每一个下位甲状旁腺极其重要。然而，下位甲状旁腺的位置多不固定，变异性大。为了能更好地辨认、寻找并保护下位甲状旁腺，我们总结了部分病例，对下位甲状旁腺的位置做了分析，并对其在术中的保护做了阐述，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2019年7月～2020年7月在首都医科大学附属北京同仁医院头颈外科行甲状腺手术的93例患者，其中男性30例、女性63例；年龄25～76岁，中位年龄49岁。入组标准为初次手术，手术方式为甲状腺侧叶切除或甲状腺全部切除。术后病理类型为甲状腺乳头状癌81例、髓样癌3例、嗜酸细胞癌1例、滤泡细胞癌2例、结节性甲状腺肿6例。详见表1。本研究均经患者及家属同意，且符合《赫尔辛基宣言》的原则及相关伦理要求。

表1 93例患者的临床资料[n(%)]

1.2 手术方法 术中甲状旁腺的辨认：大小为(5～7)mm×(3～4) mm×(1～2) mm，大多呈椭圆形、豆形或球形，部分呈细长形，颜色多在棕黄及棕褐色之间；大多表面包裹脂肪，呈蛋清蛋黄样表现；对血供变化敏感，动脉损伤后颜色变浅，静脉损伤后淤血颜色变深[6]；同一个体两侧下位甲状旁腺位置可不对称。注意与脂肪滴、淋巴结、迷走胸腺及异位甲状腺组织相鉴别[7]。

手术方式：甲状腺切除范围为甲状腺腺叶及峡部切除或甲状腺全切除；淋巴结清扫范围为中央区淋巴结清扫和(或)颈侧区淋巴结清扫，甲状旁腺在辨认清楚的前提下尽可能完整保留。

1.3 甲状旁腺位置的统计 以往有学者[7]根据甲状旁腺与甲状腺的相对位置对甲状旁腺进行分型，也有学者[8]根据甲状旁腺的位置及血供对甲状旁腺进行分型。根据上述标准，结合自身研究，我们对下位甲状旁腺的位置按以下进行分型：Ⅰ型，紧密型，腺体整体紧贴甲状腺表面或者部分亦或完全嵌入甲状腺内；Ⅱ型，非紧密型，腺体附着于甲状腺表面，二者之间存在间隙，间隙内可见脂肪及结缔组织；Ⅲ型，位于胸腺甲状腺韧带(以胸腺颈段尖端为起点，韧带在甲状腺表面的附着点为止点，中间的脂肪筋膜及结缔组织)内或周围[9-10]；Ⅳ型，腺体在胸腺内；V型，腺体缺如或位于其他位置(图1、2)。

图1 各型甲状旁腺位置示意图 深红色代表甲状腺，橙色代表胸甲韧带，黄色代表胸腺，棕色为甲状旁腺。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ代表甲状旁腺位置。

图2 各型甲状旁腺术中照片 A.Ⅰ型；B.Ⅱ型；C.Ⅲ型；D.Ⅳ型。箭头示甲状旁腺。

2 结果

93例患者共行132侧甲状腺切除术，其中左侧70例、右侧62例；Ⅰ型15例、Ⅱ型48例、Ⅲ型48例、Ⅳ型6例、Ⅴ型15例。行甲状腺全切除术39例，其中双侧下位甲状旁腺位置左右对称24例、非对称15例(表2)。

表2 下位甲状旁腺位置统计结果[n(%)]

3 讨论

下位甲状旁腺的功能保护关键在2点：一是准确寻找、辨认并保留；二是保证血供。

下位甲状旁腺多位于甲状腺下极附近，在以喉返神经和甲状腺下动脉交叉上方1 cm为圆心，直径2 cm的“甲状旁腺热区”内[11]，但这个范围对于精准定位甲状旁腺意义有限，大部分甲状旁腺周围具有脂肪结构，甲状旁腺的微血管结构隐藏于此，它对甲状旁腺有支持和保护作用，所以术中甲状旁腺的保留原则是尽可能多地保留其附着性脂肪。对于Ⅰ型甲状旁腺，血供很难保证，术中建议完整切除，行甲状旁腺种植；对于Ⅱ型，注意紧贴甲状腺腺体表面分离甲状旁腺，尽量多保留甲状旁腺周围的脂肪、血管及结缔组织，呈扇形或锥形，保证甲状旁腺与周围供血血管有一个较为宽大的根蒂；Ⅲ型较容易保留，胸甲韧带较宽，但注意术中仔细辨认甲状旁腺和区分淋巴结，必要时行术中冷冻病理检查确定为甲状旁腺组织，在不遗留淋巴结的前提下尽量保留较多的胸甲韧带组织；Ⅳ型多是在排除上述各型后，在清扫的淋巴组织内未见明显甲状旁腺组织时，可于胸腺内寻找甲状旁腺，一般在胸腺保留较多的前提下，甲状旁腺血供均良好。

根据我们对下位甲状旁腺的总结发现，Ⅱ型和Ⅲ型甲状旁腺最多，紧贴甲状腺腺体表面及胸腺内的Ⅰ型和Ⅳ型较少，所以在临床甲状腺的切除过程中，根据下位甲状旁腺可能位置的概率高低有目的地寻找，合理运用精细解剖法，在尽量保证完整保留下位甲状旁腺的前提下行甲状腺切除术。需要指出的是，在行中央区淋巴结清扫时，在清扫彻底的前提下应保留甲状旁腺及其血供，尤其是Ⅱ型和Ⅲ型。Ⅱ型注意在扇形或锥形保留甲状旁腺血管根蒂的同时，不要保留过多的脂肪、结缔组织，同时注意区分淋巴结；Ⅲ型可适当整体上提甲状旁腺和胸甲韧带，沿其间筋膜间隙分离并整块清扫甲状旁腺深面的淋巴结及脂肪、结缔组织[9]。

下位甲状旁腺的血供主要来源于甲状腺下动脉[12]，少数病例可来源于甲状腺上动脉、甲状腺最下动脉、胸腺、纵隔、气管及食管等处动脉[4]。在行中央区淋巴结清扫时，应在保证彻底清扫的前提下，仔细解剖并尽量保留甲状腺下动脉主干及可能供应甲状旁腺的营养支，从而保证下位旁腺的血供。有研究[13]发现，约80%的甲状旁腺功能减退是由于结扎甲状腺下动脉主干引起的。有学者[14]比较了甲状腺下动脉不同处理方式对甲状旁腺的影响，结果显示行甲状腺下动脉分支结扎较甲状腺下动脉主干结扎者术后甲状旁腺激素平均水平较高。

另外，研究结果还显示，约62%的下位甲状旁腺左右对称，与之前文献[3]报道的结果接近。我们在做甲状腺全切除手术时，不能想当然地认为双侧甲状旁腺的位置对称，而应该按照上述方法全面、仔细地寻找，只有遵循每个甲状旁腺都是最后一个甲状旁腺的原则，才能降低永久性甲状旁腺功能减退的发生率。目前有一些新的技术和手段有助于辨识和保护甲状旁腺，如运用纳米碳甲状旁腺负显影技术可使甲状旁腺辨识率增加约30%[15]，近红外荧光成像的甲状旁腺识别率可达77%[16]。此外，合理应用高能量器械[17]、降低意外切除率[18]、提高自体移植成功率[19]等，都有助于甲状旁腺的保留，并已经在临床开展，这些手段和方法都降低了永久性甲状旁腺功能减退的发生率。