真性小眼球继发闭角型青光眼多联手术治疗的短期效果分析△

范昕彤 王嘉健 翟如仪 盛绮练 孔祥梅

[1.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031；2.国家卫生健康委员会近视眼重点实验室(复旦大学) 上海 200031；3.中国医学科学院近视眼重点实验室 上海 200031；4.上海市视觉损害与重建重点实验室 上海 200031]

真性小眼球是以眼轴短、巩膜厚、前房浅为特征的一类少见疾病[1-2]，其除眼球小外无其他眼部畸形，眼部功能与结构保存完好，属于小眼球的一种特殊类型[3]。真性小眼球患者眼内晶状体正常或偏大，但由于其眼球容量小，晶状体所占眼球体积比明显增大，以上的这些特点使真性小眼球者前节拥挤，容易并发闭角型青光眼[3-4]。

包括超声乳化晶状体吸除(phacoemulsification，phaco)联合人工晶状体(intraocular lens，IOL)植入术在内的白内障手术和小梁切除术等抗青光眼手术是治疗真性小眼球的普遍手术方式，但有文献[5-6]报道单纯白内障或小梁切除术后容易发生脉络膜渗漏、视网膜脱离、房水逆流、恶性青光眼等严重并发症。我们在临床实践过程中发现，对真性小眼球继发青光眼患者施行“巩膜板层切除+phaco+房角分离+前段玻璃体切除”的多联手术方式效果较好，此多联手术方式国内外尚未见报道。本文回顾分析了真性小眼球继发青光眼患者的多联手术短期治疗效果，为临床诊治此类患者提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料 回顾性病例系列研究。收集2015年10月～2020年4月于本院就诊行“巩膜板层切除+phaco+房角分离+前段玻璃体切除”多联手术治疗真性小眼球继发青光眼的患者16例(18眼)，其中男性10例、女性6例，年龄为32～69岁。18眼均有不同程度的并发性白内障。

真性小眼球的诊断标准为眼轴长度≤20.5 mm[5,7]；伴有眼压>21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、前房浅、房角狭窄及青光眼特征性的视神经损害即可诊断为继发闭角型青光眼[5]。病例纳入标准：①诊断为真性小眼球继发闭角型青光眼；②接受了多联手术治疗。排除标准：①失访及随访时间＜3个月的患者；②多联手术(根据目的分为3组术式，见下)中缺少任何一组术式。

本研究符合《赫尔辛基宣言》的伦理准则，所有研究对象或其家属均被告知多联手术的各相关事宜，并获得其知情同意。

1.2 方法 术前检查：所有患者术前均行全面的眼科检查，包括：最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)、裂隙灯显微镜检查、眼底检查、Goldmann压平眼压、超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy,UBM,MD-300L,迈达公司,中国)、光学相干层析成像(optical coherence tomography,OCT)、眼轴A超、视野检查(Octopus 900，HAAG-STREIT，瑞士)等。术前OCT与视野检查用来综合评判患者视神经损害程度及青光眼病情和分期。根据之前的文献资料，眼前指数及以下的视力换算如下[8-9]：眼前指数(finger count,FC)，2.0 logMAR，0.01小数视力(decimal，DE)；眼前手动(hand motion,HM)，2.3 logMAR，0.005 DE；光感，2.6 logMAR，0.003 DE；无光感，2.9 logMAR，0.001 DE。logMAR与DE之间的视力换算：DE=10-logMAR。

手术方法：所有患者均接受了巩膜板层切除+phaco+房角分离+前段玻璃体切除，有6例患眼同时接受了IOL植入，其中4例同时接受了虹膜周边切除和部分悬韧带切除术。是否进行IOL植入及虹膜周边切除和部分悬韧带切除术基于患者晶状体囊袋的完整性、有无视力恢复的可能、术后发生低视力及其他并发症的风险以及术中情况的评估。根据手术目的将多联手术中的术式分为3组，其中巩膜板层切除是为了预防脉络膜渗漏，phaco +房角分离±IOL植入的目的是降低眼压，前段玻璃体切除±虹膜周边切除及部分悬韧带切除术是为了预防恶性青光眼。巩膜板层切除是在鼻下、颞下象限，角巩膜缘后7～8 mm处做3 mm×3 mm大小、厚度为90%的巩膜板层切除，在巩膜床上做2 mm的切口一直到脉络膜上腔，烧灼切口使其哆开。术中采用黏弹剂分离房角，用房角镜确认能够看见所有小梁认为是房角全部分开。

术后随访：术后1周内行B超检查，观察睫状体脉络膜、玻璃体及视网膜的情况；术后1 d、1周、1个月、3个月及其后每隔3～6个月，观察患者术后眼压、BCVA、屈光度数，并用裂隙灯显微镜观察患者前房深度、虹膜粘连、植入IOL位置及眼底情况等，记录手术并发症情况。我们用Van Herick法观察前房深度，用极窄裂隙光带垂直照射颞侧周边部角膜缘，从60°投射角的方向观察角膜-虹膜距离与角膜厚度(corneal thickness,CT)之比，角膜-虹膜距离≥1/2 CT时为前房不浅。并发症：根据之前的文献资料，我们把后囊破裂、脉络膜上腔出血归为术中严重并发症，葡萄膜渗漏、视网膜脱离、慢性内皮功能障碍、眼内炎归为术后严重并发症[10-11]；术后1周内出现的并发症为短期并发症。

1.3 统计学处理 采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。年龄、眼轴、杯盘比、眼压、前房深度以表示。BCVA(不符合正态分布)以M(P25,P75)表示。2组间比较用独立样本t检验或秩和检验(根据数据是否符合正态分布)，术前、术后的眼压比较用配对样本t检验，术前、术后BCVA比较用Wilcoxon配对符号秩检验，2组间BCVA变化情况比较用Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 患者基本资料见表1。患者年龄32～69岁，平均(53.33±9.45)岁，眼轴长度(16.05±1.08)mm，杯盘比0.68±0.25，术前房角关闭(287.5±116.67)。，术前平均视野缺损（mean deviation,MD)为(20.52±7.02)dB，术前眼压(37.07±11.01)mmHg，术前前房深度(1.15±0.46)mm，术前BCVA为光感～0.5(表2)。真性小眼球继发慢性闭角型青光眼的患者杯盘比高于急性闭角型青光眼的患者(P=0.026)，且慢性闭角型青光眼患者术前视野更差(P=0.008)；术前存在其他合并症的患者眼轴大于不存在合并症的真性小眼球青光眼患者(P=0.005)，差异都具有统计学意义。所有患者手术史距离此次多联手术的时间为1个月～10年，有无手术史对患者术前各项指标的影响差异无统计学意义(表2)。

表1 真性小眼球继发青光眼患者的一般资料及手术史

表2 真性小眼球继发青光眼患者的一般资料及术前资料分析

续表

2.2 手术及术后资料 所有患者的手术方式及术后短期并发症、前房深度、BCVA等资料见表3。术后短期内有8例(44.4%)出现并发症，后期均恢复良好。其中，有2例(11.1%)出现瞳孔区渗出膜，加强抗炎治疗后，瞳孔渗出在1周内吸收完全；有1例(5.6%)出现玻璃体腔少量积血，于术后5 d内吸收；1例(5.6%)出现角膜后虹膜色素沉着，伴有前房渗出，加强抗炎及加用降眼压药物治疗后恢复良好。有5例(27.8%)患者术后短期内发生了睫状体脉络膜脱离，其中1例合并视网膜浅脱离，但2周后复查均恢复。有1例(5.6%)患者在术中出现了严重并发症，脉络膜上腔出血，术后出现了视网膜脱离。该患眼术前视力极差，为光感，且术前持续长时间高眼压，眼压一直在45 mmHg左右波动。术后早期有16例(88.89%)出现了角膜水肿，但经过积极抗炎，均于术后2周内消退。术后采用Van Herick等[12]报道的方法通过裂隙灯显微镜观察术眼，可见所有患者前房均不浅。

表3 真性小眼球继发青光眼患者的手术资料及术后情况

续表

2.3 术后眼压及视力情况 患者总体术后眼压显著降低(P<0.001)。除脉络膜出血并发症患者外，有2例(11.8%)于短期内出现了短暂的眼压升高，经降眼压药物治疗后下降，后期复测均稳定在正常水平。其余15例(83.3%)患者术后短期内均未出现眼压的再次升高。所有患者短期内均未出现术后低眼压(<6 mmHg)。表4可见真性小眼球继发急性闭角型青光眼的患者比慢性闭角型青光眼患者眼压下降幅度大，且差异有统计学意义(P=0.028)。总体患者的术后BCVA比术前有所提高，但差异无统计学意义；真性小眼球继发慢性闭角型青光眼的患者术后视力显著提高，差异有统计学意义(P=0.035)。患者术前和术后的屈光不正分别为(14.54±3.08)D和(13.86±5.34)D，两者差异没有统计学意义(P=0.412)。

表4 真性小眼球继发青光眼患者多联手术前后眼压及视力情况比较

2.4 术后视力分布情况 多联术后短期内患者BCVA≥0.1的眼数增加(由7眼增加至10眼)，在18眼中，8眼(44.4%)视力提高，4眼(22.2%)不变，6眼(33.3%)下降。从表5中可以看出，视力下降的6眼全部为急性闭角型青光眼，且慢性闭角型青光眼术后视力提高的眼球比例高于急性闭角型青光眼，差异有统计学意义(P=0.044)。

表5 真性小眼球继发青光眼患者多联手术前后视力的情况分析[n(%)]

3 讨论

真性小眼球患者群体中闭角型青光眼的发生率为35.7%～77%[13-14]。通过分析纳入的真性小眼球继发青光眼患者的术前资料，我们发现慢性闭角型青光眼患者比急性闭角型青光眼患者的杯盘比更大，与普通原发性青光眼中的特点相一致。我们还意外发现术前存在合并症的患者眼轴大于无合并症的患者，这个结果可能与纳入的患者群体有关。本研究中纳入的患者都是药物不能控制、需要手术治疗的真性小眼球继发青光眼患者，对于存在术前合并症的患者，眼轴在大于无合并症患者的情况下就可能进展到需要手术治疗的地步，更易达到药物无法控制的状态，因此这类患者更需要引起临床医师的重视。

通过进一步分析多联手术患者的术后资料，我们发现多联手术对于患者眼压的控制效果较好，术后患者眼压1周内明显下降。多联手术降低眼压的作用主要与phaco+房角分离有关，前期也有文献报道在真性小眼球中行白内障手术对控制眼压有效，其原理可能与加深前房和加宽前房角有关[15]。由于本组患者先天眼睛条件不好，眼轴短、远视度数高，矫正效果不佳，且患者术前眼压高、药物控制不好，因此虽然其总体杯盘比不是很大，但术前视力仍较差。高眼压尤其是急性高眼压会造成视神经纤维层水肿，存在对杯凹判断的误差，但其实没有合并青光眼的真性小眼球患者本身视力也很差，因此这部分患者的视力差不只有青光眼及杯盘比的因素，其小眼球本身就会对其视力有较大影响。术后患者的短期视力总体提高，尤其是慢性闭角型青光眼患者术后短期视力显著提高(P=0.035)；术后短期视力下降的患眼全部为急性闭角型青光眼。因此，多联手术可能对于慢性闭角型青光眼患者术后短期视力提高的效果更好。我们推测急性闭角型青光眼患者术后短期的视力下降可能与其术前眼压高[(39.09±12.16) mmHg]，眼压下降幅度大[(22.41±12.81) mmHg]，导致术后炎症反应更重有关。术后短期内的角膜水肿，也会影响其视力。先前有资料报道真性小眼球患者行白内障术后的视力恢复极为有限，在所有术眼中仅有40%～66%的视力有所提高，与我们的多联手术结果(44.4%)相似[6,16]。因此，多联手术对于真性小眼球继发青光眼患者视力提高效果有限，这可能与部分患者术前即存在弱视，或者术后存在透镜镜片难以矫正的高度远视有关。

由于眼球结构的特殊性，该类患者术后并发症的风险很高。有文献[5]报道了11例真性小眼球继发青光眼接受滤过性手术治疗的患者，手术方法包括单纯小梁切除术、小梁切除+巩膜切除术、小梁切除+巩膜切除+IOL植入术、房水引流装置植入等，所有11例患者术后均出现了并发症，其中包括脉络膜上腔出血、术后浅前房、房水逆流、脉络膜脱离等。可见传统的外滤过手术在真性小眼球患者中发生术后并发症的风险极高，可能并非一种理想的手术方式。本研究纳入患者中有2例曾接受过抗青光眼手术(1例为小梁切除术，1例具体不详)，术后均并发恶性青光眼来我院就诊，就诊时视力仅有光感，多联手术后视力均提高，1例于短期内出现过瞳孔区渗出膜，但于1周内消失，另1例短期内未出现并发症，术后恢复好。

近年来白内障手术在真性小眼球患者中开展也较为普遍，但其同样存在很高的并发症风险[16]。有文献报道了114例接受白内障手术的真性小眼球患者，发现其中联合巩膜切除术的患者术后出现并发症的概率明显小于单独行白内障手术的患者，尤其可以有效减少术后葡萄膜渗漏综合征的发生，另有随机对照试验研究[5,17]也发现了与之一致的结果。本研究中所有18例患者术中均接受了phaco+巩膜板层切除，术后短期无一例出现葡萄膜渗漏综合征。其原理可能与巩膜板层切除部位巩膜床上预留的全层切开口为术中及术后积聚于脉络膜上腔的液体提供了引流通道有关。恶性青光眼也是真性小眼球患者术后的严重并发症之一，前段玻璃体切除是其主要的手术方式。曾有文献[18]报道过1例真性小眼球并发恶性青光眼的患者行phaco+IOL植入+房角分离+前段玻璃体切除+周边虹膜切除术治疗，术后效果较好。本研究中所有患者术中均联合了前段玻璃体切除，均未发生恶性青光眼。有观点认为前段玻璃体切除有助于晶状体的后移，加深前房，降低眼压及玻璃体正压[19]；同时，通过切除晶状体后囊、玻璃体前膜、部分悬韧带及周边虹膜，打通了前房与玻璃体腔之间的通道，减少睫状环阻滞的发生，从而预防术后出现恶性青光眼[18]。

由于眼球结构的特殊性，真性小眼球患者出现并发症的风险很高，且有文献[20]表明，高眼压(>22 mmHg)和短眼轴是增加真性小眼球术后并发症风险的独立危险因素，当患者眼轴<19 mm时，出现并发症的概率会提高21倍。本研究中患者术前眼压为(37.07±11.01)mmHg，眼轴为(16.05±1.08)mm，术后并发症风险极高。经过此多联手术治疗，共有9例患者出现了短期并发症，且其中8例较轻，短期内均恢复。但即使联合巩膜板层切除+前段玻璃体切除这2种手术方式，患者中仍有1例于术中出现了严重并发症。该患者术前持续高眼压(45 mmHg左右)，视力为光感。术中发生脉络膜上腔出血可能与术前持续高眼压未能控制及术前视力差有关[21]。因此，对于这类患者即使进行此多联手术，仍有出现脉络膜出血的高风险，应于术前做好评估，尽量将眼压控制好后再进行手术。

本研究同样存在很多不足之处。患者术中都进行了房角分离术，但术后仅行了房角镜检查，并未全部行UBM复查房角状况，不能与术前房角做对比，无法判断房角分离的术后效果如何；且患者术后眼压控制后没有及时复查视野和OCT，缺少对相应指标的评判。

综上所述，本研究发现“巩膜板层切除+phaco+房角分离+前段玻璃体切除”的多联手术治疗真性小眼球继发闭角型青光眼患者眼压控制效果较好，短期手术安全性较高，术后发生并发症的风险较低。但真性小眼球患者由于眼球解剖结构异常视力通常较差，尤其是继发青光眼的患者，多联手术对于其视力提高仍然有限。且对于晚期闭角型青光眼患者，行房角分离能否达到“目标眼压”，目前没有确切证据，有待完善可靠的临床试验解释问题。对于这部分患者，术后眼压不理想时会联合使用降眼压药物控制。本研究为回顾性资料，且因此病少见，纳入病例数相对较少，存在一些混杂因素，可能影响对此多联手术疗效的评估；且本研究是对此多联手术的短期效果分析，随访时间较短，此后仍需要更完善的长期随访资料来验证其疗效和安全性。