慢性主观性耳鸣患者睡眠障碍及影响因素分析

齐柳 宋勇莉 白雪 查定军

(中国人民解放军空军军医大学第一附属医院/ 西京医院耳鼻咽喉头颈外科 西安 710032)

耳鸣是指在周围环境中无相应声源或电刺激存在的情况下，患者自觉耳内或颅内有声音的一种主观感觉异常[1]。成人耳鸣的发生率为10%～15%[2-3]。耳鸣的影响因素较多，世界卫生组织残疾分类将耳鸣导致的功能损害分成4个方面：思维和情感、听力、睡眠、注意力集中[3]。其中睡眠障碍是耳鸣人群中的常见问题之一,耳鸣患者中约有70%存在不同程度的睡眠障碍[4]。长期严重耳鸣及睡眠障碍可明显影响患者的生活、工作和学习。有些耳鸣可能仅是由于睡眠障碍引起，而与躯体疾病无关[5]。同时，睡眠障碍也是导致耳鸣失代偿的重要影响因素[6]。本文通过对371例慢性主观性耳鸣患者的睡眠情况及其临床特征进行调查分析，探讨慢性主观性耳鸣患者中睡眠障碍的发病情况和睡眠障碍的相关影响因素。

1 资料与方法

1.1 资料 回顾分析2019年1～7月就诊于我科门诊的慢性主观性耳鸣患者的临床资料。纳入标准：①以耳鸣为第一主诉，且病程≥6个月；②年龄18～70岁；③能够完成耳鸣检查及量表填写。排除标准：①年龄＜18岁或＞70岁,病程<6个月；②客观性耳鸣或搏动性耳鸣；③能找到明确原因的耳鸣；④合并严重精神疾病者；⑤合并严重肝、肾、心脏等全身性疾病；⑥资料不完整的患者。

共纳入371例耳鸣患者，其中男性203例、女性168例；年龄18～70岁，平均(43.14±10.21)岁；病程6个月～30年，平均(4.23±5.16)年；文化程度：大学及以上133 例、高中-中专156例、初中及以下82例；耳鸣位于右耳58例、左耳79例、双耳166例、颅内或多处68例。耳鸣响度<5 dB SL 103例，5～10 dB SL 267例，>10 dB SL1例；听阈正常85例、异常286例(表1)。

表1 371例慢性主观性耳鸣患者的基本资料[n(%)]

续表

1.2 方法 收集患者听力学及耳鸣相关评估量表结果。所有患者均接受纯音测听、声导抗及响度不适阈(听觉过敏患者)检测。评估量表包括耳鸣残疾评估量表(tinnitus handicap inventory,THI)，焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)，抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)，听觉过敏评估量表(hyperacusis questionnaire，HQ)，匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)量表。

1.2.1 听力学检查 纯音听阈测试采用丹麦国际听力计AD229,使用TDH39头戴式耳机常规测定250～8 000 Hz频率听阈值。如中、高频相邻2个倍频程的阈值相差≥20 dB,则进行半倍频程听阈检测，以任意频率听阈＞25 dB为听阈异常。声导抗测试采用OTOflex 100中耳分析仪,使用226探测音,测量鼓室导抗图。

1.2.2 耳鸣严重程度评估 采用THI评估患者耳鸣的严重程度。THI量表由25个项目组成，包含3个维度，分别为情感性部分、功能性部分和严重性部分，总分0～100分。根据THI总分将耳鸣分为5级:Ⅰ级，轻微，0～16分；Ⅱ级，轻度，18～36分；Ⅲ级，中度，38～56分；Ⅳ级，重度，58～76分；Ⅴ级，极重度，78～100分，耳鸣级别越高提示耳鸣对患者生活质量的影响程度越重。

1.2.3 睡眠障碍评估 采用PSQI量表评估患者睡眠情况。PSQI量表共有18个项目，归属于7个因子，分别为睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠紊乱、安眠药物使用及日间功能障碍。每个因子按0～3等级进行计分,累积各因子分值为PSQI总分，总分0～21分。以PSQI评分>5分判断为合并有睡眠障碍，其中6～10分为轻度，11～15分为中度，16～21分为重度。分值越高提示睡眠质量越 差[7]。

1.2.4 焦虑及抑郁评估 采用SAS和SDS进行评估，各包含20个项目，每个项目分为4级。每个项目得分相加得到原始分，原始分乘以1.25取整数部分为SAS/SDS的标准分，得分越高表示焦虑/抑郁程度越严重。根据中国常模[8]，以SAS/SDS评分≥50分判定为合并焦虑/抑郁，其中50～59分为轻度，60～69分为中度，≥70分为重度。

1.2.5 听觉过敏评估 对于怀疑合并听觉过敏的患者采用Khalfa听觉过敏调查问卷(hypracusis questionnaire,HQ)进行评估，通过HQ中的相关问题反映听觉过敏对患者日常活动的影响，量化评估听觉过敏主观症状及严重程度[9]。HQ包括4个部分：情绪、社交、功能和声音敏感度，总分0～126分，其中正常0～30分，轻度31～55分，中度56～80分，重度81～100分，极重度101～126分。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0进行统计学分析，对所有数据先行正态分布检验，采用均数±标准差描述计量资料，频数和百分比描述计数资料，采用t检验或方差分析进行计量资料分析，采用卡方检验或秩和检验分析计数资料。以患者性别、年龄、文化程度、病变部位、耳鸣响度、THI评分、听觉过敏、焦虑/抑郁、合并症等因素为自变量，以是否合并睡眠障碍为因变量进行二项logistic回归分析上述各个因素与耳鸣睡眠障碍之间的相关性，以P<0.05判断为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 睡眠障碍与耳鸣严重程度的相关性 371例耳鸣患者中，Ⅰ～Ⅱ级151例(40.70%),Ⅲ级91例(24.53%),Ⅳ～Ⅴ级129例(34.78%)，PSQI评分与THI评分呈正相关(F=17.03,P<0.05)，提示随着睡眠障碍程度增加，耳鸣严重程度逐渐增加(表2)。

表2 耳鸣患者PSQI评分与耳鸣严重程度的关系[n(%)]

2.2 耳鸣患者睡眠障碍相关因素分析 以有无睡眠障碍作为因变量，以患者性别、年龄、文化程度、病变部位、耳鸣响度、听力情况、THI评分、听觉过敏、焦虑/抑郁及合并症等因素为自变量，进行二项logistic回归分析。结果提示听觉过敏(OR=2.26)、文化程度(大学及以上，OR=0.36)、THI评分(OR=1.02)和焦虑(OR=1.08)与睡眠障碍有关(表3)。

表3 耳鸣患者睡眠质量影响因素的回归系数和优势比

3 讨论

慢性耳鸣是临床常见症状，2019年欧洲耳鸣指南将病程＞6个月的耳鸣定义为慢性耳鸣[10]。有学者[11]认为耳鸣的中枢化发生于耳鸣发生后1年左右，建议将病程＞1年的耳鸣定义为慢性耳鸣，还有部分学者及文献将病程＞3个月的耳鸣定义为慢性耳鸣[12-13]。虽然目前对慢性耳鸣的定义尚不统一，但总体来说随着耳鸣病程的延长，其治愈的可能性逐渐下降。

慢性耳鸣病因复杂，来自听觉系统、非听觉系统及中枢代偿系统的病变均可能导致耳鸣产生、持续及代偿障碍。一些合并疾病如睡眠障碍、焦虑、抑郁障碍、偏头痛、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等也被证实可能与慢性耳鸣持续及失代偿相关[6.14]。睡眠障碍是慢性耳鸣患者最常见的合并症状,耳鸣引起的睡眠障碍以入睡困难、睡眠时间不足、易醒为特点[3]。研究证实，在睡眠时大脑可通过胶质淋巴系统高效清除代谢产物。在深睡眠时，大脑细胞间隙体积增加至60%(觉醒时占14%),以利于促进脑脊液的流动，并扩张至大脑深部，从而有效清除代谢产物[15-17]。我们的结果显示，371例慢性耳鸣患者中225例(60.65%)合并睡眠障碍。睡眠障碍是导致耳鸣慢性化和失代偿的主要原因。睡眠障碍可导致大脑的清洁功能出现故障，代谢产物在大脑堆积，从而影响大脑中枢代偿功能，导致耳鸣代偿障碍[6]。

本研究发现，睡眠障碍患者主要为中青年和老年人，耳鸣以双耳及颅鸣多见，耳鸣响度主要为5～10 dB SL。耳鸣患者因为睡眠质量下降,出现烦躁、焦虑甚至抑郁表现,进一步因为精神心理因素导致耳鸣加重，提示耳鸣患者更容易出现睡眠障碍，这与既往多个使用不同评估方式进行耳鸣和睡眠评估的研究结果相同[18]。

耳鸣患者睡眠障碍影响因素较多。本研究结果显示受过高等教育的患者发生睡眠障碍的风险低(文化程度大学及以上，OR=0.36)。由于耳鸣症状的主观特性，患者对耳鸣的感知常因患者的个人感受、心理素质、职业和所处社会、家庭环境的差异而有所不同。患者受教育程度直接影响对疾病的认知水平及理解能力，文化程度较高者能够从更多渠道获得耳鸣原因及发病机制的知识，获得更多的社会支持，能够更好地进行自我调节，因而耳鸣代偿往往更好。相反，文化程度较低者对疾病认知不足,从而影响耳鸣的代偿，导致患者焦虑/抑郁及睡眠障碍。

听觉过敏是一种响度感知障碍，指患者对正常环境中的声音耐受下降，并伴有不良情绪反应的临床症状，可能与听觉中枢过度增益有关[19-22]。我们对225例慢性主观性耳鸣伴睡眠障碍患者进行分析，结果显示听觉过敏与慢性主观性耳鸣患者睡眠障碍相关(OR=3.11)。听觉过敏中边缘系统和自主神经系统激活继发于听觉传导通路活动异常,患者常产生烦躁、焦虑、痛苦、愤怒等情绪障碍及躲避应激反应，当正常声音刺激产生不适感觉，就可形成条件反射，它们一方面导致特定情绪反应，另一方面改变了认知反应[9]。因此，在针对慢性耳鸣患者进行治疗时，评估患者是否合并听觉过敏并行相应治疗尤为重要。

耳鸣是一种主观感受,目前耳鸣的评估手段以THI应用最为广泛[23]。有研究[4]显示，睡眠障碍总分提高,耳鸣残疾程度加重，提示我们在对耳鸣患者进行诊疗时,不能依靠耳鸣响度这个指标来评估耳鸣的严重程度及治疗效果,应该更加关注患者的心理及睡眠情况。本研究发现，THI评分与睡眠障碍相关，可能是慢性耳鸣患者合并睡眠障碍的危险因子OR=1.02)。

焦虑/抑郁是耳鸣患者最常见的情绪障碍，多个研究证实焦虑/抑郁与耳鸣严重程度相 关[24]。一项来自德国耳鸣协会4 705例受访者的横断面调查研究提示，严重的耳鸣相关痛苦以及严重的抑郁和焦虑情绪与睡眠障碍有关，而与耳鸣感知有关的因素如耳鸣响度则起着次要作用。研究中观察到中枢唤醒与焦虑和抑郁程度增加有关。本研究结果显示，焦虑对耳鸣患者的睡眠质量有影响(OR=1.08)。有焦虑或抑郁状态的耳鸣患者睡眠质量更差，因而形成耳鸣-情绪障碍-睡眠障碍恶性循环，与既往多个研究结果一致[25-27]。有研究[28]发现，睡眠改善与焦虑状态改善相关，从诊断性治疗角度进一步提示耳鸣患者的睡眠障碍可能与焦虑有关。

综上所述，慢性耳鸣与睡眠障碍关系密切，临床工作中应给予足够重视。本研究对慢性耳鸣患者睡眠障碍的分布特点及影响因素进行了初步分析，但主要依靠主观量表进行评估，具有一定的局限性，在今后的研究中如能利用客观检测技术如睡眠监测进一步详细评估患者的睡眠情况,将为耳鸣与睡眠相关性的研究和治疗提供更多的依据。针对慢性耳鸣的治疗应关注患者的睡眠及精神心理问题,评估其对学习、工作、人际交往等社会功能的影响,并进行个体化的管理才能得到更好的治疗效果。