乳腺癌晚期肺及脉络膜转移1例

周静 于文洲

(1.山东中医药大学 济南 250355；2.山东中医药大学附属医院眼科 济南 250011)

资料患者女性，49岁，左眼近内眦部眼眶疼痛伴眼前黑影遮挡1月余，2021年1月21日就诊于山东中医药大学附属医院眼科门诊。既往史：患者2006年于外院行左乳癌改良根治术。浸润性乳腺癌(左)，免疫组织化学：ER(++)、PR(++)、CerB-2(++)，术后行化疗(环磷酰胺+多柔吡星+氟尿嘧啶)方案3周期，后服三苯氧胺行内分泌治疗半年。2017年10月患者因“左胸壁乳腺癌术后复发及肺转移”行4周期化疗。无家族癌症史。眼科检查如下。视力：右眼0.8(矫正)，左眼0.15(矫正)；右眼大致正常，左眼前节未见异常，玻璃体透明，眼底视盘界不清，色淡，视网膜血管细，视盘下方视网膜青灰色隆起，后极部视网膜下黄白色、结节状扁平隆起。光学相干层析成像(optical coherence tomography，OCT)显示：左眼脉络膜占位性隆起，外界膜下积液，有点状强反射(图1)。眼部B超：左眼球后壁脉络膜与玻璃体间稍低回声实性占位,视网膜脱离(图2A、B)。荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)显示左眼脉络膜占位性病变，提示继发转移，视网膜脱离(图3B、C、D)。眼眶磁共振成像(magnetic resonance image，MRI)显示左侧眼球后壁视网膜区见“V”形局限增厚，呈短T1等T2信号，形态欠规整，信号欠均匀，增强扫描可见轻度强化(图4A)：颅脑增强MRI显示左颞叶可疑小转移(图4B)。结合病史及眼部检查，明确诊断：①左眼脉络膜转移癌，②左眼继发性视网膜脱离，③左乳腺癌术后复发，④左肺转移。本患者不愿接受手术及放化疗，故采用针刺治疗。7 d后，患者眼眶疼痛、情志抑郁、乏力症状减轻，出院。4月27日随访，患者左眼视力为光感/10 cm，眼部B超示脉络膜与玻璃体间占位性病变较前增大(图5A)；肺部CT显示双肺及纵隔多发转移(图5B)；MRI示脑内多发强化结节，符合转移表现，较前片进展(图5C、D)。

图1 左眼OCT图像 脉络膜占位性隆起，外界膜下有点状强反射。

图2 左眼B超图像 A.B超示视网膜脱离（橙箭头）；B.沿眼球壁可见一扁平的隆起病灶，内部回声不均，大小约12.19 mm×3.28 mm，视网膜脱离（橙箭头）。

图3 眼底及FFA图像 A.左眼底彩照图像，可见后极部视网膜隆起，视网膜下散在黄白色结节病灶。B～D.FFA图像，动脉期：显示病灶呈低荧光；静脉期：出现斑点状高荧光，逐渐增强、融合；静脉晚期：病灶区表现为斑驳状强荧光。

图4 影像学检查结果 A.眼眶MRI，左侧眼球后极一“V”形短T1等T2信号影（橙箭头）；B.颅脑MRI，左颞叶见小结节样等T1不均匀略长T2信号影，大小约0.6 cm×0.7 cm×1.1 cm，右侧中央后回皮髓质交界区见斑片状略长T1长T2信号，直径约0.6 cm（橙箭头）。

图5 随访检查 A.眼部B超，隆起灶宽度为3.94 mm（橙箭头）；B.肺部CT，双肺见多发大小不一结节及肿块影，较大者位于左肺下叶，最大横截面积约2.5 cm×2.3 cm,可见分叶及长毛刺（橙箭头）；C和D.颅脑MRI，左侧小脑半球、右额顶叶左颞叶见等T1不均匀略长T2信号影，大者约0.6 cm×0.8 cm×1.6 cm，左侧眼球后方见梭形等T1长T2信号（橙箭头）。

讨论脉络膜转移癌是最常见的眼内转移性肿瘤，占眼内转移瘤的81%～88%[1]，其肿瘤原发灶常来源于乳腺癌和肺癌[2]。有文献[3]报道，乳腺癌术后复发和远处转移常局限于诊断后的前5年，此后复发率迅速下降。Kreusel等[4]回顾分析发现，脉络膜转移发生在乳腺癌诊断之后，平均间隔42.4个月。10年以上的迟发性脉络膜转移的乳腺癌在国外有少量报道[5-6]，而国内罕有报道。而这个病例，是在乳房根治性切除术后15年才被诊断出来，通常以视力下降或视物模糊为特征，还可伴有继发性视网膜脱离[7]、青光眼[8]、葡萄膜炎[9]。

据报道，脉络膜转移癌与乳腺癌的分子亚型有关。Parrozzani等[10]通过研究发现，乳腺癌合并脉络膜转移癌的发生率在一定程度上与ER和PR的表达有关。Colleoni等[11]报道ER阳性患者5年内预后较好，但超过5年，ER阳性的患者危险性更高，且在10年后仍保持较高的复发率。本患者ER为阳性，与之前报道一致。对于乳腺癌晚期远处复发的机制，尚不清楚是由肿瘤细胞本身的生物学行为引起，还是由宿主驱动因素引起，还是两者兼而有之[12]。肿瘤大小、分期、IHC4、21基因复发评分可用于评估早期复发风险。然而，这些方法对于预测晚期复发并不准确。淋巴结状态、复发风险(ROR评分)，乳腺癌复发指数(BCI)、Endopredict(EP)评分系统都是预测晚期复发的有用指标[13-14]。值得注意的是，Demirci等[15]发现，乳腺癌脉络膜转移前后，中枢神经系统转移癌的发生率由6%上升至28%。因此，乳腺癌患者发生脉络膜转移的同时可能伴有中枢神经系统转移，有必要完善颅脑CT、MRI检查。

诊断应注意与原发性视网膜脱离、脉络膜黑色素瘤、脉络膜血管瘤等相鉴别，可结合患者病史、眼底检查、眼部B超、FFA、CT、MRI等检查，血清肿瘤标志物可协助诊断。治疗应建立在原发灶与全身治疗的基础上，加用局部治疗，以改善患者的视力和生活质量。乳腺癌治疗包括内分泌治疗、化疗、靶向治疗，体外放射治疗是眼部局部治疗最为有效和成熟的手段[16]。

乳腺癌延迟转移到脉络膜是非常罕见的，易引起误诊、漏诊，临床医师不应忽略术后10年以上的随访检查。当出现不明原因的视物模糊或视力下降时，如考虑到可能脉络膜转移癌，应进行详细的眼科、全身检查及病史采集。