光学相干层析成像参数对晚期特发性黄斑前膜术后视力的预测价值△

郑玥 项振扬 陈爱菊 杨友谊

(1.浙江省台州医院眼科 台州 317000；2.台州恩泽医疗中心(集团)恩泽医院眼科 台州 318050)

特发性黄斑前膜(idiopathic macular epiretinal membrane，IMEM)是一种常见的黄斑疾病[1-2]，其特征是内层视网膜表面纤维细胞增生，导致黄斑区视网膜形态发生改变，从而引起中心视力下降、视物变形等视网膜功能异常的表现，明显影响患者的视觉质量及生活品质。Govetto等[3]提出一种新的基于频域光学相干层析成像技术(spectral-domain optical coherence tomography，SD-OCT)的分级方案，根据异常中心凹内层(ectopic inner foveal layers，EIFL)分类方案进行IMEM分期，1级：IMEM程度较轻，中心凹凹陷形态存在，视网膜结构无明显改变；2级：外核层(outer nuclear layer，ONL)明显增厚，中心凹凹陷消失；3级：连续的EIFL(低反射的内核层和高反射的内丛状层)覆盖整个中心凹区域，视网膜结构分层清晰；4级：中心凹区域有较厚的EIFL，视网膜结构紊乱，分层不清。Govetto等[4]针对OCT图像上外层视网膜出现的中央隆起改变，还提出了“中央花束、棉球征(cotton ball sign，CBS)”的概念。随着以EIFL为标志的SD-OCT分级方案的普遍应用，越来越多的研究[5-9]表明，IMEM的病程进展至晚期即EIFL阶段(包括3级和4级)，视力预后较早期即无EIFL阶段(包括1级和2级)差，EIFL是IMEM的负影响因素。玻璃体切除联合黄斑前膜剥除术被认为是目前治疗IMEM的有效方法[10-11]。大多数临床眼科医师已经认识到2级IMEM是一个较好的手术时机。然而，IMEM早期，患者常无自觉症状，往往经偶然的眼底检查发现，处于这个阶段的大部分患者并未及时就诊，或者被诊断后并不愿意选择立即手术治疗。大部分患者因出现视力下降、视物变形等症状才就诊。通过SD-OCT检查有视觉症状的IMEM患者眼底可以发现，这些IMEM往往已进入EIFL阶段。以往一些研究[6-9]发现，同样属于EIFL阶段的IMEM，经手术后视网膜解剖形态和视力恢复均有所不同。我们推测EIFL阶段的IMEM术前黄斑区视网膜细微结构变化或许与其术后视力恢复存在一定相关性，而这可能在晚期IMEM患者术后视力恢复的预测方面存在一定价值。

本研究旨在通过对晚期IMEM患者手术前后的SD-OCT图像资料进行分析，观察该阶段IMEM患者手术前后视网膜结构形态变化规律，探讨基于OCT的解剖结构参数与视力之间的关系，寻找视力预后的最佳预测指标，并找出预测指标的最佳阈值，希望能给临床医师在晚期IMEM患者的视力预后判断方面提供一些理论依据。4期IMEM患者内层视网膜结构紊乱，EIFL厚度测量在4期IMEM患者是不可靠的，因此，我们排除了4期IMEM患者。

1 资料与方法

1.1 资料 回顾2017年1月～2020年1月期间在我院被确诊为IMEM且为人工晶状体眼的住院患者资料，行黄斑前膜剥除手术治疗后至少随访12个月的3级IMEM患者共40例纳入本研究。既往有以下疾病史均需排除：继发性IMEM以及其他任何可能影响视觉功能的眼部疾病(如青光眼、老年性黄斑变性、视网膜脱离等)，屈光不正(近视＜-6.00 D、远视＞+2.00 D或散光＞1.50 D)，严重的屈光介质混浊(如瞳孔区的角膜云翳、后发性白内障、玻璃体混浊等)。

1.2 方法 纳入研究的3级IMEM病例均为人工晶状体眼，手术前和术后1个月、6个月和12个月随访均进行了完整的眼科检查：最佳矫正视力(bestcorrected visual acuity,BCVA)，眼压，裂隙灯显微镜及眼底检查；SD-OCT检查。

采用海德堡SPECTRALIS OCT(SPECTRALIS，Heidelberg公司，德国)检查，检查模式为单线水平扫描模式(B扫描)，即以黄斑中心凹为中心，扫描线长度4.5 mm，观察范围15°。后续的随访跟踪检查采用Eye tracking实时眼球追踪系统，将之前OCT图像设为参考图像，对同一部位进行扫描获取图像。由2位视网膜专家独立对图像进行分析，分析结果意见一致，并未出现分歧。

测量参数见图1。①中心凹厚度(central foveal thickness，CFT)由OCT软件自动获得，从内界膜内缘至视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)/ Bruch膜复合体外缘。②异常中心凹内层厚度(ectopic inner foveal layers thickness，EIFLT)，用OCT机带的卡尺功能手工测量，从内界膜内缘至内核层外缘的垂直线。③外核层厚度(outer nuclear layer thickness，ONLT)，用OCT机带的卡尺功能手工测量，从内核层外缘至外界膜内缘的垂直线(包括外丛状层和外核层)。

图1 OCT参数测量方法

手术方法：所有眼均行23 G微创玻璃体切除术治疗。曲安耐德注射液染色辅助下剥除黄斑前膜及内界膜。术中未出现医源性撕裂孔、出血等并发症。所有手术由同一个手术医师完成。

观察指标如下。①CFT；②EIFLT；③ONLT；④椭圆体区(ellipsoid zone，EZ)形态(图2)：其一，EZ呈现完整连续的线状，表示EZ完整，其二，如EZ出现中断、缺损即认为EZ不完整，其三，“棉球征”，SD-OCT图像黄斑中心凹处EZ和嵌合体带(interdigitation zone，IZ)之间出现增厚或类圆形的模糊高反射性改变；⑤术前和术后1个月、6个月、12个月的BCVA：最初以五分记录法报告，统计分析时换算成logMAR视力记录法。

图2 EZ形态 A.完整；B.不完整；C.棉球征

1.3 统计学处理 本研究使用PASW STASTIC 18.0进行统计分析。Shapiro-Wilk检验用于评估变量分布的正态性，Levene’s检验判断方差齐性。根据正态性检验和方差齐性检验结果，定量变量使用单因素重复测量方差分析或独立样本t检验。连续变量的相关分析使用Spearman秩相关分析法。多元回归分析法用于分析与术后BCVA相关的术前参数。使用受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve,ROC 曲线)和约登指数(Youden’s index)寻找最佳的指标阈值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的术前基线特征 纳入本研究的3级IMEM患者共40例(40眼)，其中男性16例(40.0 %)、女性24例(60.0 %)，平均年龄(66.6±6.2)岁，所有患眼均为人工晶状体眼，其中右眼20例(50.0%)，左眼20例(50.0%)。术前平均BCVA(logMAR)为0.49±0.16，平均CFT为(492.58±77.04)µm，平均EIFLT为(136.08 ± 67.61)µm，平均ONLT为(227.98 ± 58.15)µm。EZ形态：完整20例(50.0%)，EZ不完整17例(42.5%)，棉球征3例(7.5%)。

2.2 OCT参数与术前、术后12个月BCVA的关系 术前BCVA与术前CFT、术前EIFLT相关，与ONLT和EZ形态无明显相关性。而术前CFT与术前EIFLT有较强相关(r=0.569，P<0.001)。术后12个月BCVA与术前BCVA、术前CFT和术前EIFLT相关，与ONLT和EZ形态无明显相关性。在多元回归分析中，仅EIFLT与术后BCVA存在强相关性(r=0.756，P<0.001)。详见表1。

表1 OCT参数与术前、术后BCVA的相关性分析

2.3 手术前后视力及OCT结构参数变化规律 BCVA (图3A)：采用单因素重复测量方差分析方法，判断术前、术后BCVA的差异。术前、术后1个月、术后6个月和术后12个月的BCVA分别为0.49±0.15、0.39±0.16、0.30±0.13和0.25±0.12。术前和术后的BCVA差异具有统计学意义，校正后F(2.042,79.657)=135.225，P<0.001。与术前BCVA相比，术后1个月BCVA降低了0.1(95%置信区间：0.07～0.13，P<0.001)，术后6个月BCVA降低了0.18(95%置信区间：0.15～0.22，P<0.001)，术后12个月BCVA降低了0.24(95%置信区间：0.19～0.28，P<0.001)。

CFT(图3B)：采用单因素重复测量方差分析方法，判断术前、术后CFT的差异。术前、术后1个月、术后6个月和术后12个月的CFT分别为(492.58±77.04)μm、(400.15±86.88)μm、(343.10±78.83)μm和(332.55±76.69)μm。术前和术后的CFT差异具有统计学意义，校正后F(1.755,68.431)=74.083，P<0.001。与术前CFT比较，术后1个月CFT降低了92.43 μm(95%置信区间：56.013～128.837，P<0.001)，术后6个月CFT降低了149.48 μm(95%置信区间：106.296～192.654，P<0.001)，术后12个月CFT降低了160.03 μm(95%置信区间：118.931～201.119，P<0.001)。

EIFLT(图3C)：采用独立样本t’检验判断术前、术后EIFLT的差异。术前、术后1个月、术后6个月和术后12个月的EIFLT分别为(136.08±67.61)μm、(88.54±40.68)μm、(80.17±38.75)μm和(72.00± 36.17)μm。术前和术后的EIFLT差异具有统计学意义。与术前EIFLT比较，术后1个月EIFLT降低了47.54 μm(95%置信区间：21.241～73.837，t’=3.611，P<0.001)，术后6个月EIFLT降低了55.91 μm(95%置信区间：29.325～82.492，t’=4.204，P<0.001)，术后12个月EIFLT降低了64.08 μm(95%置信区间：37.913～90.237，t’=4.898，P<0.001)。

术后1个月CFT和EIFLT的变化最大，较术前有明显下降。术后BCVA逐渐有所改善，直到术后12个月随访期结束。随访至术后12个月，40例3级IMEM患者仍有23例(57.5%)为3级阶段，10例(25%)改善为2级阶段，7例(17.5%)改善为1级阶段(图3D、图4)。术前基线时，EZ形态40例患者有3例(7.5%)存在“棉球征”，而在术后随访期间“棉球征”最终消失。术后12个月时EZ形态：完整24例(60.0%)，EZ不完整16例(40.0%)。

图3 手术前后BCVA及OCT结构参数变化规律 A.BCVA；B.CFT；C.EIFLT；D.3级IMEM术后级别变化。

图4 3例不同程度3级IMEM患者手术前后的SD-OCT图像 0代表术前；1代表术后1个月；12代表术后12个月。A.术后改善为2级；B.术后改善为1级；C.术后仍为3级。

2.4 EIFLT的最佳阈值 使用ROC曲线和约登指数对术前EIFLT进行分析(图5)，发现术前EIFLT＜148.5 μm的3级IMEM患者，术后12个月BCVA最有可能≥4.7(五分记录法，灵敏度92.3%，特异度92.6%，约登指数=0.849)。

图5 术前EIFLT的ROC曲线分析图

3 讨论

近年来，Govetto 等提出以EIFL为标志的SDOCT分级方案已被普遍应用，越来越多的研究[5-9]表 明，EIFL是IMEM术后视力的负影响因素，早期手术视力恢复较好，2级IMEM是一个较好的手术时机。然而，临床上就诊的IMEM患者以晚期居多，晚期IMEM患者手术治疗的效果亦是不尽相同。本研究根据EIFL分期方案，选取了EIFL阶段的3级IMEM患者，发现术前BCVA与术前CFT、术前EIFLT相关，而术前CFT与术前EIFLT有较强相关，这意味着这些变量对术前BCVA有着共同的影响。而术后12个月BCVA与术前BCVA、术前CFT和术前EIFLT均相关。在多元回归分析中，仅EIFLT与术后BCVA存在强相关性。结果表明，术前OCT结构参数中，EIFLT是术后最终BCVA的独立预测因素，两者呈负相关，这与以往的研究[6,8-9,12]结果一致。

本研究结果显示，术后CFT和EIFLT较术前明显下降，其中术后1个月的CFT和EIFLT变化最大。随访至术后12个月，仍有57.5%的3级IMEM患者视网膜解剖形态停留在3级阶段，42.5%的患者视网膜解剖形态改善到更好的阶段(2级阶段25%，1级阶段17.5%)。González-Saldivar等[7]的研究结果显示，随访至术后12个月，仅8.8%的3级IMEM术后EIFL消失，改善到2级甚至1级阶段。Govetto等[6]的研究结果显示，3级IMEM患者经过术后12个月的随访，术后视网膜解剖形态改善到更好阶段的改善率为23%。与上述结果比较，本研究的视网膜解剖形态术后改善率明显较高，分析其中可能原因，本研究纳入的3级IMEM患者视网膜解剖形态改变程度相对较轻，而上述研究的视网膜结构改变程度更重。由此可见，晚期IMEM引起的视网膜解剖形态变化，通过手术治疗后仅部分患者的EIFL表现出解剖改善。

本研究结果显示，至术后12个月随访期结束，术后BCVA逐渐改善。术前EIFLT<148.5 μm的3级IMEM患者，术后12个月BCVA最有可能≥4.7，灵敏度和特异度分别为92.3%和92.6%。研究表明，虽然晚期IMEM患者通过手术，术后视力较术前有显著改善，但最终视力结果还是受到损害。仅部分术前EIFLT较小的患者可获得相对较好的术后视力预后。

本研究的优势：纳入研究的3级IMEM眼在基线时都是人工晶状体眼，不存在因晶状体混浊问题造成术前BCVA或术后BCVA数据受影响；所有手术是由同一个手术医师完成；SD-OCT图像分析由2位视网膜专家独立进行。

本研究存在的局限及不足：回顾性研究，通过回顾病历及OCT影像资料进行数据收集；患者样本量相对较小；采用OCT机带“卡尺”手动标记测量的OCT参数，可能存在一定误差。

总之，术前SD-OCT结构参数中，EIFLT是术后最终BCVA的独立预测因素，两者呈负相关。晚期IMEM患者通过手术治疗后，仅部分患者的EIFL表现出解剖改善，虽然所有患者的术后视力较术前均有显著改善，但最终视力结果还是受到损害。仅部分术前EIFLT较小的患者可获得相对较好的术后视力预后。