电针合谷、内关穴辅助静脉全麻对颈淋巴结病灶清除手术患者脑氧代谢及认知功能的影响*

张华洋

（沈阳市第一人民医院针灸理疗科，辽宁 沈阳 110040）

颈淋巴结病灶清除手术部位比较浅表，且手术时间短，无需深度肌肉松弛，通常在静脉全麻下完成，但其最大风险在于静脉麻醉可导致呼吸抑制，甚至发生麻醉意外[1]。麻醉方法对于本病的术中及术后恢复来说，显得尤为重要。针刺镇痛是中医学传统治疗手段，其镇痛机制可能为刺激机体产生内源性阿片肽等神经活性物质有关[2]。随着针刺麻醉向针刺辅助麻醉理论的积极转换，在全世界针刺研究受到广泛关注。本研究旨在探讨电针合谷、内关穴辅助静脉全麻对颈淋巴结病灶清除手术患者脑血流量、氧代谢以及认知功能的影响，从而进一步探讨电针合谷、内关穴辅助静脉全麻对颈部手术患者的脑保护作用，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取沈阳市第一人民医院2018 年9月—2020 年9 月78 例拟行颈淋巴结病灶清除手术患者，随机分为静脉全麻组（对照组）和电针合谷、内关穴联合静脉全麻组（试验组），每组39 例。对照组男20 例，女19 例；年龄31～71 岁，平均（45.93±7.01）岁；身高（167.48±20.54）cm；体质量（62.43±7.45）kg。试验组男19 例，女20 例；年龄30～70 岁，平均（46.35±6.30）岁；身高（167.68±20.55）cm；体质量（62.51±7.48）kg。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准 纳入标准：（1）参考《甲状腺癌诊疗规范（2018 年版）》[2]，符合甲状腺次全切除术手术指征者；（2）美国麻醉医师协会（ASA）分级[3]：Ⅰ～Ⅱ级者；（3）年龄30～70 岁者，性别不限；（4）经沈阳市第一人民医院医学伦理会审核批准，患者本人或直系亲属已签署知情同意书者。排除标准：（1）存在严重心、肺、肝、肾等重要脏器原发性疾病者；（2）精神心理疾病无法正常合作者；（3）合谷、内关穴皮肤存在感染者；（4）研究者认为存在其他疾病可能干扰正确的麻醉学价值评价者；（5）参加本试验可能诱发其他并发症者。

1.3 治疗方法 术前禁食、水8 h，术前30 min 肌内注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031037）4 mg，硫酸阿托品注射液（焦作福瑞堂制药有限公司，国药准字H41021273）0.3 mg。入室后开放静脉通路，常规吸氧，连接心电监护仪。丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20040079）初始靶浓度2.5μg/mL，维持BIS 值在50～60 范围。当BIS 值＞60或＜50 时，则以0.1 μg/mL 幅度增加或降低丙泊酚靶浓度。瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143315）初始靶浓度2 ng/mL，若血压、心率变化超过基础值20%时，即可以0.1 ng/mL 幅度增加或降低瑞芬太尼靶浓度。若发生呼吸抑制，SPO2＜90%或PtcCO2＞60 mm Hg，立即面罩辅助呼吸。对照组采用麻醉后常规支持治疗。试验组在麻醉诱导前30 min，选取0.35mm×60 mm 一次性针灸针（苏州医疗用品厂有限公司，华佗牌，批准文号：苏食药监械（准）字2012 第2270864 号），选取双侧合谷、内关穴，常规皮肤消毒后，刺入1.0～1.2寸，应用G91-D 型电针仪（生产厂家：扬州康岭医用电子仪器有限公司）给予经皮穴位电刺激，刺激频率为2/100 Hz 疏密波，刺激强度从1 mA 逐渐增大，直至患者能耐受的最大刺激强度。连续刺激30 min 后输注丙泊酚、瑞芬太尼全身静脉麻醉。内关、合谷穴电刺激持续至手术结束。

1.4 观察指标及评价标准 （1）脑氧代谢：应用美国CAS脑部血氧饱和度监护仪（美国CAS Medical Systems 公司，型号：MC-2030C）检测术前24 h、术后24 h 脑氧代谢：颈内静脉血氧含量（CjvO2）、颈内静脉血氧饱和度（SjvO2）、动脉氧含量（CaO2）、脑氧代谢率（CERO2）。（2）认知功能：应用精神状态简易量表（MMSE）[4]评估认知功能，该量表包括30 项测试项目，每项1 分，其评分越高说明认知功能越佳，最高得分30 分，24～27 分为轻度认知功能障碍，19～23 分为中度认知功能障碍，≤18 分为重度认知功能障碍。倘若术后MMSE 评分低于术前基础值2分，则术后认知功能障碍（POCD）诊断成立[3]。

1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0 统计软件分析，计量资料以（）表示，采用独立样本t 检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑氧代谢 与术前24 h 比较，术后24 h 2 组CjvO2、SjvO2、CERO2升高，差异有统计学意义（P ＜0.05），且CaO2降低，差异有统计学意义（P ＜0.05）；与对照组比较，试验组CjvO2、SjvO2、CERO2较高（P ＜0.05），CaO2较低（P ＜0.05）。见表1。

表1 2 组颈淋巴结病灶清除手术患者不同时间点脑氧代谢比较 （）

表1 2 组颈淋巴结病灶清除手术患者不同时间点脑氧代谢比较 （）

注：与本组术前24 h 比较，①P<0.05；与对照组术后24 h 比较，②P<0.05。

2.2 认知功能 与对照组比较，术后1、3、5 d 试验组MMSE 评分显著较高，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 2 组颈淋巴结病灶清除手术患者不同时间点MMSE 评分比较 （，分）

表2 2 组颈淋巴结病灶清除手术患者不同时间点MMSE 评分比较 （，分）

3 讨论

针刺麻醉是我国中医工作者首创，目前诸多中医院已将其作为特殊独立的麻醉方式或辅助麻醉方式，应用在妇科、骨科、外科等手术[5]，具有药物难以取代的良性调整作用。《灵枢·终始》：“凡刺之道，气调而止”“用针之类，在于调气”。《灵枢·九针十二原》记载“气至而有效，效之信，若风之吹云”。可见，针刺之所以止痛，主要依赖其“调气”作用。“调气”是指局部得气和行气以促使气至病所，气至病所则是提高针灸镇痛效果的关键因素之一。研究表明[6]针刺合谷穴能使脏腑气血通畅，从而达到颈部镇痛和控制生理紊乱的目的。内关穴为手厥阴心包经的络穴，亦是八脉交会穴，有镇静、安神、止呕、扶正祛邪等作用，能降低术中不良反应，改变中枢神经系统对人体的控制作用，有效调节在术中发生心率和血压升高的不利情况。近些年临床研究表明[7]针刺镇痛已被认为可作用于脊髓、脑干、脑神经节等中枢神经，并通过神经激素以及神经递质如阿片和γ-氨基丁酸，信号通路和免疫应答发挥作用。

高灌注是颈部手术术后并发症之一，严重者能够引起头痛、癫痫发作、局灶性神经功能等不良症状，且一旦发现需立即治疗。本研究结果显示，针刺对脑血流具有双向调节作用，既可增加缺血区脑血流，又可同时防止术后脑血流的瞬时增加，可见电针合谷、内关能够减轻术后高灌注所引起的一系列损伤。其机制可能与针刺抑制脑内谷氨酸的释放，从而抑制术后脑血流的一过性增加[7]，保持脑血流平稳。颈部手术能够导致脑缺氧发生风险增加，加重脑局部脑组织损伤，降低手术治疗效果，患者预后多不良。本研究结果显示电针合谷、内关辅助全麻能够有效改善颈部手术患者术后脑氧代谢，可能与降低供应区域的脑血流量，从而降低脑氧耗，维持脑氧供需平衡，继而保护脑组织。

术后认知功能障碍是机体在全麻术后出现的中枢神经系统并发症，临床表现为精神错乱、焦虑、人格改变、记忆受损，是认知功能、独立能力及技巧的变化。本研究结果发现，电针合谷、内关穴辅助静脉全麻能够有效改善颈部手术患者术后认知功能。可能与以下几方面有关：（1）电针合谷、内关穴辅助镇痛，减少麻醉药物用量，患者苏醒迅速，使机体保持动态平衡；（2）促进肾上腺皮质功能的恢复，使患者处于应激状态，利于提高术中脑部供血与供氧，从而减少脑损伤，促进术后苏醒[9]。

综上，电针合谷、内关穴辅助静脉全麻能够改善颈淋巴结病灶清除手术患者脑血流量、氧代谢，降低术后认知功能障碍的发生风险，值得临床推广应用。