黄芪桂枝五物汤联合中药定向透药治疗糖尿病周围神经病变气虚血瘀证临床研究*

刘晓梦 刘曼曼 高俊凤 胡春平 冯珍凤 严 军 吴庭聪

（1.上海市嘉定区中医医院内分泌科，上海 201899；2.上海中医药大学研究生院，上海 201203）

糖尿病周围神经病变（Diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病常见的一种并发症，是肢体远端对称性的多神经病变，通常表现为远端感觉的丧失、疼痛，但有超过50%的患者没有症状。典型的疼痛多见于下肢，通常休息时存在，夜间加重，患者常表现为肢端麻木、刺痛、锐痛或烧灼感，最终扩散到全身，严重影响糖尿病患者的生存质量和寿命[1]。临床上针对DPN 患者常采用控制血糖、改善微循环、营养神经以及止痛等治疗措施，但药物疗效有限。DPN 属于中医“痹证”“血痹”“痛症”等范畴，近年来，随着中医理论的深入研究，中医药联合针灸、透药、敷贴等在DPN 的治疗上优势明显[2，3]。本研究采用黄芪桂枝五物汤联合中药定向透药治疗DPN 气虚血瘀证患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月—2021 年6 月上海市嘉定区中医医院内分泌科收治的DPN 患者110 例，采用随机、对照、平行实验设计方法随机分成观察组55 例（5例脱落），对照组55 例（4 例脱落），最终完成101 例。2组患者一般资料年龄、性别、病程差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2 组糖尿病周围神经病变气虚血瘀证患者一般资料比较

1.2 诊断标准 （1）中医诊断标准：参照2011 年中华中医药学会《糖尿病中医防治指南》[4]中DPN“气虚血瘀证”的标准。（2）西医诊断标准：参照《中国2 型糖尿病防治指南（2013 年版）》[5]中DPN 的诊断标准。

1.3 纳入标准 以双下肢麻木、疼痛等感觉异常为主诉；年龄18～75 岁，性别不限；血糖控制良好；近1 个月未接受过中药汤剂及针灸治疗；患者均签署知情同意书。

1.4 排除标准 不符合上述DPN 诊断标准；患者伴有其他严重糖尿病急性、慢性并发症；肢体畸形、下肢水肿或患有皮肤病者；精神疾病、智力障碍者和妊娠期、哺乳期妇女；合并严重心脑血管疾病，肝肾功能异常、恶性肿瘤者；依从性差者。

1.5 治疗方法 全部受试者均给予饮食指导，控制空腹血糖、血压等基础治疗，观察组给予黄芪桂枝五物汤（组方：黄芪45 g，桂枝45 g，白芍45 g，生姜90 g，大枣60 g，每日1 剂，水煎，早晚餐后1 h 各温服150 mL）联合中药定向透药治疗，中药定向透药基础方由透骨草30 g，伸筋草30 g，桑枝15 g，桂枝10 g，刺五加15 g，没药15 g，当归15 g，赤芍15 g 组成，采用中药定向透药治疗仪（YZB/苏0438－2012，南京鼎世医疗器械有限公司）给药。设定操作时间30 min，再根据患者对电流强度的耐受性调节流量（流量控制在16～32 mA），操作过程中随时询问患者感觉和观察局部皮肤情况；取穴：三阴交、阴陵泉；根据病情选取其中1～2个穴位，交替使用；每次治疗30 min，每日2 次。对照组给予甲钴胺（0.5 mg，国药准字H20143107，卫材（中国）药业有限公司）口服，每次1 片，一日3 次，2 组均住院治疗2 周，出院后继续治疗方案6 周。

1.6 观察指标及评价标准

1.6.1 TCSS 评分 治疗前后均采用多伦多临床神经病变量表（TCSS）[6，7]对患者进行评估，症状包括下肢疼痛、麻木、针刺感、乏力、步态不稳及上肢症状，每个症状有记1 分，无记0 分；深腱反射（双侧膝反射及踝反射）消失记2 分，减弱记1 分，正常记0 分；脚趾感觉包括针刺感、温度感、轻触感、震动感、关节位置觉，异常记分，正常记0 分。总分为19 分，分数越低表示疗效越好。

1.6.2 神经传导速度及动作电位振幅 治疗前后采用肌电图测量患者双侧腓浅神经感觉传导速度及动作电位振幅。

1.6.3 糖代谢指标 治疗前后检测空腹血浆葡萄糖（FPG）、餐后2 h 血浆葡萄糖（2 h PG）、糖化血红蛋白（HbA1c）水平。

1.6.4 中医证候积分 参考《中药新药临床研究指导原则》[8]制定相应的中医症状积分量表。症状积分标准：主症：四肢麻木、烧灼、疼痛、发凉、蚁行感、针刺感、多食易饥、腰膝酸软、手足畏寒、小便频多、大便秘结。无、轻度、中度、重度分别记0 分、2 分、4 分、6 分，得分越高表示症状越严重。

1.6.5 临床疗效评价标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[8]中临床疗效判定标准。证候积分下降（%）=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。显效：中医临床症状、体征明显改善，且证候积分下降＞70%；有效：症状和体征有好转，且证候积分下降30%～70%；无效：症状和体征无显著改善甚至恶化，且证候积分下降＜30%。

1.7 统计学方法 统计分析软件SPSS 21.0，计量资料采用（）表示，符合正态分布和方差齐性者采用单因素方差分析检验，组间两两比较采用LSD 检验，不符合者则采用非参数检验。计数资料采用卡方检验，等级资料采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者治疗前后TCSS 评分比较 治疗前2 组TCSS 评分比较差异无统计学意义（P ＞0.05），治疗后2 组TCSS 评分均低于治疗前，且差异有统计学意义（P ＜0.05）；治疗8 周后，观察组的TCSS 评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

2.2 2 组患者治疗前后血糖水平比较 治疗前2 组FPG、2 h PG、HbAlc 比较均差异无统计学意义（P ＞0.05），治疗后2 组FPG、2 h PG、HbAlc 水平均低于治疗前，且差异有统计学意义（P ＜0.05）；治疗8 周后，观察组的FPG、2 h PG、HbAlc 水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 2 组糖尿病周围神经病变患者治疗前后TCSS 评分及血糖水平的比较 （）

表2 2 组糖尿病周围神经病变患者治疗前后TCSS 评分及血糖水平的比较 （）

注：与治疗前比较，#P<0.05；与对照组治疗8 周后比较，*P<0.05。

2.3 2 组患者治疗前后腓浅神经传导速度及振幅比较 2 组治疗后腓浅神经感觉传导速度较治疗前增快（P ＜0.05），动作电位振幅较治疗前增大（均P ＜0.05）；治疗8 周后观察组腓浅神经感觉传导速度快于对照组（P ＜0.05），动作电位振幅明显大于对照组（P ＜0.05）。见表3。

表3 2 组糖尿病周围神经病变患者治疗前后腓浅神经感觉传导速度及动作电位振幅比较 （）

表3 2 组糖尿病周围神经病变患者治疗前后腓浅神经感觉传导速度及动作电位振幅比较 （）

注：与治疗前比较，#P<0.05；与对照组治疗8 周后比较，*P<0.05。

2.4 2 组患者临床疗效及不良反应比较 对照组总有效率为58.82%（30/51），观察组为82.00%（41/50）。观察组临床总有效率高于对照组（P ＜0.05）；观察组不良反应发生率为2.00%（1/50），低于对照组的9.8%（5/51）（P ＜0.05）。见表4。

表4 2 组糖尿病周围神经病变患者临床疗效及不良反应比较

3 讨论

DPN 发生机制复杂，主要是由高糖、胰岛素抵抗、脂代谢紊乱等导致代谢通路异常引起，引起细胞内氧化应激反应，诱导炎症反应；同时，氧化应激反应也会激活异常代谢通路，最终导致神经受损[9]。本病起于消渴日久，气阴两虚，气虚则无力推动、生血不足，阴虚则脉道失于濡养，血运不畅，故见血瘀及血虚，最终出现疼痛、麻痹等症状，治疗以益气活血通络为主。

黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》，“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”，其中黄芪补气健脾、益卫固表，可增强免疫、降血糖的作用[10]；桂枝温通经脉、助阳化气，有解热抗炎、抗病毒的作用[11]；白芍活血化瘀止痛，同样有抗炎镇痛的功效[12]；生姜解表散寒，大枣补中益气、养血安神，诸药合用可达益气养血、活血通痹之功效。药理研究发现黄芪桂枝五物汤具有治疗DPN、增强免疫、抗炎镇痛等作用[13]。

由于DPN 患者长期持续处于高血糖状态，会损伤患者的周围神经功能，出现感觉、运动传导障碍。本研究通过对腓浅神经感觉传导速度及动作电位振幅的观察，发现给予黄芪桂枝五物汤联合中药定向透药治疗后感觉、运动障碍有一定程度的改善。本研究通过黄芪桂枝五物汤联合中药定向透药，主要是借助药物与穴位以及直流电刺激产生药疗与理疗的双重作用，改善局部血液循环，阻止局部血液瘀滞，达到调和气血、疏通经络、镇痛的作用[14]。

本研究结果显示，黄芪桂枝五物汤内服联合中药定向透药治疗DPN，能明显控制血糖水平，改善神经传导功能，减轻疼痛，达到延缓疾病进展的目的，为临床提供了一项可行的治疗方式。