股骨滑车发育不良对内侧髌股韧带重建术的影响△

李宗超，戴傲南，杨 明，何志勇，李金平，熊杰鹏，李良军

（南华大学附属长沙中心医院运动医学、关节外科，湖南 长沙 410004）

复发性髌骨脱位（recurrent patellar dislocation, RPD）是常见的运动医学疾病，往往需要通过外科手术来重建髌股关节的稳定性。重建的根本目的在于矫正导致髌股关节不稳的异常力学环境，恢复正常髌股轨迹，改善膝关节功能［1］。目前，内侧髌股韧带（medial patellofemoral ligament,MPFL）被认为是限制髌骨向外脱位的最重要的软组织稳定结构，重建MPFL对于治疗RPD至关重要。大量文献证实MPFL重建在治疗RPD中的良好疗效［2～4］。本文通信作者在五年前也对此进行了报道［5］。股骨滑车发育不良（femoral trochlear dysplasia,FTD）是导致RPD的重要解剖危险因素之一［6，7］，文献报道 70%～95%的 RPD 患者存在FTD［8，9］。FTD是否会影响MPFL重建术后的中远期疗效以及何种情况下行MPFL重建时需同时行滑车成形术是颇具争议的话题［6～8，11］。既往多数文献认为MPFL重建不应单独用于FTD的患者，尤其是在重度发育不良的患者中可能存在较高的失败率［12］。然而近年来，有学者报道，MPFL重建的临床疗效与股骨滑车发育形态无明显相关性［3,13］，在FTD的患者重建 MPFL 同样可以取得良好的效果［10，14，15］。本文回顾性分析2013年1月—2016年12月行MPFL重建患者的临床资料，以期了解该手术在伴有FTD的RPD患者中的中期临床疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）髌骨脱位发生至少2次或以上；（2）骨骺已经闭合或者已过生长高峰期。

排除标准：（1）胫骨结节与滑车沟间距（tibial tuberosity-trochlear groove distance,TT-TG）＞20 mm，Q角＞20°；（2）既往膝关节手术史；（3）膝关节前后交叉韧带或侧副韧带损伤。

1.2 一般资料

回顾性分析2013年1月—2016年12月MPFL重建治疗有FTD的RPD患者的临床资料，共22例（26膝）患者符合上述标准，纳入本研究。其中男6例（8膝），女16（18膝）例，年龄16～40岁，平均（21.60±5.04）岁。依据术前影像检查结果，将FTD依据Dejour分型分为轻度组10例（13膝）［16］，均为Dejour分型A型，见图1a,1b；及重度组12例（13膝），包括Dejour分型B型5例（6膝），C型4例（4膝），D型3例（3膝），见图2a,2b。两组患者术前一般资料见表1，两组患者术前一般资料的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究已通过医院伦理委员会审批，所有患者均知情同意。

图2 患者，女，19岁，复发性髌骨脱位，行内侧髌股韧带重建术治疗 2a,2b:术前MRI和术前CT，显示滑车呈穹顶形，为Dejour C型滑车（重度组），髌骨向外侧半脱位，髌骨内侧骨软骨骨折 2c:术后CT可见髌股关节对位可，右髌骨较前复位 2d:术后X线片示髌骨形态及位置良好，可见内固定器影

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

采用椎管内麻醉或全麻，先常规行关节镜检查。骨软骨骨折块视情况予以取出或者采用可吸收软骨钉固定，有半月板等伴随损伤者予以一并处理。根据外侧支持带紧张的情况，选择行外侧支持带彻底松解、拉花样松解或者不松解。不管采用何种松解方法，均需保证伸直位髌骨内推活动度改善至与健侧基本相同或者内推范围达到髌骨1/4象限。取半腱肌肌腱修整至直径3 mm，两端使用2号不可吸收缝线编织缝合后，将移植物置于工作台上进行预张力牵引。股骨隧道定位于股骨内上髁和内收肌结节之间的凹槽处，术中采用触摸和透视结合的方法定位。早期病例髌骨侧采用双骨道，后期病例采用双带线锚钉固定，均进行双束重建。髌骨侧固定点定位于髌骨内缘中上1/3和中点的位置（图1d）。髌骨侧移植物固定后，将移植物两游离端从膝内侧第2层和第3层软组织之间分离引出，拉入股骨骨道。调整其张力，将髌骨置于股骨滑车沟的中央。关节镜监视下观察髌骨的运动轨迹情况，保证髌骨能够顺利进入股骨滑车，不应将移植物拉得过紧，然后在屈膝30°位在股骨隧道内拧入界面螺钉固定移植物。所有患者均未行滑车成形、胫骨结节移位和旋转截骨术。

1.4 评价指标

记录两组患者的围手术期资料，包括手术时间、切口长度、术中失血量、透视次数、切口愈合、住院时间。采用完全负重活动时间、Kujala评分、Lysholm评分与Tegner评分及髌骨外推恐惧试验、再脱位情况评价临床效果。行影像检查，测量TT-TG值、股骨外侧滑车倾角（lateral trochlear inclination,LTI）、股骨内侧滑车与外侧滑车比、股骨滑车深度（trochlear depth,TD） 及 Caton-Deschamps 指 数（CDI）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0软件分析进行统计学分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内时间点间比较采用单因素方差分析；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。计数资料采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期资料

所有患者术中均无神经、血管损伤等并发症，围手术期资料见表2，两组手术时间、切口长度、术中失血量、透视次数、住院时间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。切口均为I/甲愈合。住院期间内所有患者均无严重早期并发症。

表2 两组患者围手术期资料与比较

2.2 随访结果

22例（26膝）随访 3.2～6.8年，平均（5.23±0.86）年。随访过程中，所有患者均未发生再脱位，均无翻修手术。两组患者随访结果见表3，两组间恢复完全负重活动时间的差异无统计学意义（P＞0.05）。随时间推移，两组VAS评分均显著减少（P＜0.05），而Kujala评分、Lysholm评分和Tegner评分均显著增加（P＜0.05）。相应时间点，两组间上述评分的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者随访结果与比较

末次随访时，所有患膝恐惧实验和髌骨外移动试验均为阴性，20例患者可以重返运动。2例患者屈膝及下蹲时膝前酸痛并有摩擦感，这2例均有髌骨较大的软骨骨折块未行固定。2例患者屈膝较健侧减少10°，这2例患者股骨骨道位置欠理想。19例患者对治疗效果满意。

2.3 影像评估

术后三维CT显示1例患者股骨骨道位置偏前、1例偏下，其余重建韧带骨道位置良好。两组患者影像测量结果见表4，因单纯行MPFL重建，未行胫骨结节移位术及股骨滑车成形术等骨性手术，与术前相比，末次随访时两组患者的TT-TG值、LTI、股骨内侧滑车与外侧滑车比、TD、CDI均无显著变化（P＞0.05）。两组间比较，术前和末次随访时轻度组LTI、TD和内外滑车比均显著大于重度组（P＜0.05），两组间TT-TG值及CDI的差异无统计学意义（P＞0.05）。两组典型病例影像见图1、2。

表4 两组患者影像测量结果（±s）与比较

表4 两组患者影像测量结果（±s）与比较

指标轻度组（n=1 0）重度组（n=1 2）P值0.7 6 5 1 5.2 5±4.9 2 1 3.0 8±5.7 3 T T-T G 值 （m m， x ˉ±s）术前0.3 9 1 1 5.3 0±5.2 3 0.8 5 3 1 3.0 8±6.4 0 0.9 9 8＜0.0 0 1＜0.0 0 1 8.2 7±0.9 6 8.3 7±0.9 7 0.2 2 1 3.8 7±1.2 9 3.7 5±1.2 5 0.1 9 4＜0.0 0 1＜0.0 0 1 4 0.2 0±2.6 6 4 0.1 0±2.1 8 0.7 5 8 3 2.8 3±3.4 1 3 3.0 4±3.4 7 0.4 8 0＜0.0 0 1＜0.0 0 1 2.7 1±0.3 5 2.7 1±0.3 3 0.1 4 1 2.0 2±0.5 0 2.0 6±0.4 8 0.6 7 4 0.1 9 9 0.2 4 7末次随访P值L T I（°， x ˉ±s）术前末次随访P值内外滑车比（%， x ˉ±s）术前末次随访P值T D（m m， x ˉ±s）术前末次随访P值C D I（比值， x ˉ±s）术前末次随访P值1.2 4±0.2 0 1.2 5±0.2 0 0.6 3 3 1.1 5±0.1 0 1.1 7±0.0 9 0.3 9 9

图1 患者，女，32岁，复发性髌骨脱位，行内侧髌股韧带重建术治疗 1a:术前MRI提示右侧髌骨向外侧移位，滑车形态为Dejour A型（轻度组） 1b:术前X线片可见膝关节间隙正常，髌骨有外脱位症状 1c:术后CT可见髌股关节对位可，髌骨内固定螺钉位置良好，未见松动、断裂等迹象 1d:术后X线片可见髌骨形态及位置良好，有2枚内固定螺钉影，呈MPFL重建术后改变

3 讨论

RPD往往由多种潜在解剖结构异常所致，包括骨性结构异常、静力性韧带结构异常和动力性肌肉功能异常［17～19］。一般认为，术前需要根据影像学结果进行个体化评估，采取不同的手术方式来进行综合纠正，多数学者建议根据患者下肢解剖畸形情况采取联合手术［5，20］。

随着对MPFL生物力学的认识，MPFL重建已经成为治疗RPD系列手术方式中最核心的术式，并有大量文献证实了 MPFL 重建的良好疗效［4，14，21］，在手术技术熟练的情况下具有极低的脱位复发率，术后大部分患者能够重返运动［21，22］。然而，以往多数文献认为，在股骨滑车重度发育不良的患者中，只行MPFL重建将有可能导致移植物的疲劳和不稳的复发［23，24］，故既往很多学者认为MPFL重建可能不应单独应用于有重度FTD的患者。

FTD在RPD患者中普遍存在，文献报道发生率高达90%以上［11，21］。目前应用最广泛的FTD分型为Dejour分型，A型为轻度，B、C、D型为重度，有学者认为重度FTD均有行滑车成形术的指征［25］。文献报道重度 FTD的发生率高达46%～90%［11，21］，但临床工作中滑车成形术的应用并没有如此高的比例。其学习曲线较长，术后并发症较多导致该手术的患者满意度存在不确定性［21］。LaPrade 等［25］的一篇综述介绍滑车成形术的疗效，患者满意度最低的只有67%，有术者发现术后33%的膝关节局部有症状残留。

基于对滑车成形术本身的疗效和并发症的担忧，本研究回顾性分析了单独使用MPFL重建治疗伴有FTD的RPD患者的临床疗效，发现所有患者均没有出现再次脱位，疗效满意率高，各项评分等均较术前明显提升。作者分析认为，首先，正确的MPFL重建技术对于确保手术疗效非常重要。移植物止点尤其是股骨骨道的准确定位，及术中移植物的张力调整得当，是取得良好疗效的保证。本研究采取术中触摸解剖标志（股骨内上髁和收肌结节间的凹槽）和透视相结合的办法，保证了绝大部分股骨侧的骨道定位于其解剖止点。其次，本研究采用半腱肌肌腱作为移植物，采用双束解剖重建，其力学强度远超原始MPFL，提供了足够的髌骨内侧限制性。

因此，本研究认为，对于伴有FTD的RPD患者单独行MPFL重建也能取得良好的中期疗效，即便合并重度FTD也未发生再脱位。这与近期文献中的一些观点不谋而合。Sappey-Marinier等［11］回顾性分析了随访3年以上的239例单独行MPFL双束重建治疗RPD的病例，其中93%存在FTD，仅10例（4.3%）脱位复发，作者认为单独MPFL重建是一项安全、有效、脱位复发率低的治疗措施，合并重度FTD时单独MPFL重建也应作为对患者的首选建议，并反对Hopper等［7］之前认为的单独MPFL重建不应用于重度FTD的观点。Hiemstra等［14］最近对224例单独行MPFL重建患者的病理解剖和人口学危险因素进行了回归分析，这系列患者中有41%存在重度FTD，发现与术后患者BPII（the Banff patellofemoral instability instrument,BPII）评分低相关的仅有股骨骨道位置、双侧同时脱位、初次脱位年龄，而FTD、TT-TG、高位髌骨等解剖学危险因素均与术后2年生活质量评分无关。Gao等［3］也指出，采用股薄肌肌腱在关节镜辅助下双束重建MPFL治疗RPD是一项可靠安全的方法，重度FTD与术后结果无关。

本研究有一定的局限性。首先，本研究的病例数有限，且为单中心回顾性研究，证据等级有限；其次，本研究随访时间较短，远期是否会出现MPFL移植物疲劳而导致髌骨不稳定尚有待进一步长期随访。