新型冠状病毒肺炎疫情下安宁疗护面临的挑战和经验分析

王蒙蒙， 张晓天， 白露， 秦苑， 岳鹏

安宁疗护为疾病终末期病人提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀服务，旨在提高病人的生命质量，帮助病人舒适、安详、有尊严的离世[1]。新型冠状病毒肺炎(以下简称“新冠肺炎”)疫情下，重症新冠肺炎病人以及非新冠肺炎的终末期病人对安宁疗护的需求不容忽视[2-3]：一方面，新冠肺炎重症和危重症病人的病死率较高，病理解剖显示肺部有大量黏液，与普通病人相比新冠肺炎病人出现呼吸困难和焦虑等症状的风险更高，死亡过程更痛苦[4]。世界卫生组织于2020年5月27日发布的新冠肺炎临床指导文件《Clinical Management of COVID-19》中增加了安宁疗护的相关内容，建议收治新冠肺炎病人机构的医生、护士、社会工作者和其他照顾新冠肺炎病人者都应能提供基本的安宁疗护服务内容[5]。另一方面，疫情期间，非新冠肺炎的终末期病人由于不能尽快住院或住院后与家属的见面受到限制，生命质量受到影响，疫情期间这类人群的安宁疗护工作也对医务人员提出了新的挑战[6]。本文通过对新冠疫情期下安宁疗护实践经验的总结和国内外相关文献的研究，分析和梳理出可借鉴的经验，为我国医务工作者开展安宁疗护临床实践提供参考。

1 检索策略

检索知网、万方、维普中文数据库和PubMed英文文摘库，中文检索词为“新冠/新型冠状病毒/2019冠状病毒病/COVID-19”和“安宁疗护/缓和医疗/姑息治疗/临终关怀”；英文检索词为“Novel Corona virus/NCP/Corona virus/Corona virus disease/Corona virus infection/SARS-CoV-2/SARS-Coronavirus-2/COVID-19/Corona virus pandemic”和“palliative care/hospice care/end of life care/terminal care”，检索时限为2020年1月1日-11月1日。由两名研究者通过阅读题目和摘要进行第1轮筛选，通过阅读全文进行第2轮筛选，共梳理了38篇新冠肺炎疫情下安宁疗护的文献，对其有关疫情期间安宁疗护的相关内容进行资料提取，剔除无法提取数据的文献后，共保留25篇文章[3，6-29]。两名研究者通过反复阅读，对提取的内容进行梳理，再与安宁疗护专业人员讨论，将类似内容合并形成小主题，并归纳为两个大主题：①新冠疫情下安宁疗护面临的挑战；②新冠疫情下安宁疗护的工作经验。

2 新冠疫情下安宁疗护面临的挑战

2.1 安宁疗护人员和设备不足

在新冠疫情暴发之后，安宁疗护人员和医疗设备出现短缺[7-9]，部分偏远地区的病人和家属网络资源缺乏，无法通过远程医疗模式获得安宁疗护人员的指导[10]。由于需要接受安宁疗护服务的病人短时间内数量明显上升[7]，安宁疗护专家数量有限[8]，使得疫情期间并非所有病人均能够及时得到安宁疗护临床专家的帮助。其次，部分地区改善临终病人呼吸困难所需的设备和药物严重短缺[9]。最后，疫情期间安宁疗护团队的工作方式发生了变化，例如需要增加远程患者评估并减少面对面评估[7]，远程医疗的增加为疫情下开展安宁疗护工作提供了紧急的解决方案，但在老年人群体和农村地区，宽带接入和数字扫盲方面的差异仍然存在，部分地区网络资源和远程医疗所需设备不足，从而影响病人对安宁疗护服务的获取[10]。

2.2 医护人员的安宁疗护知识储备不足

疫情期间，医生和护士在短时间内被调至一线支援，培训时间不足[11]；同时传统的医护人员与病人及家属面对面的沟通形式被打破，医护人员无法面对面地和终末期病人及家属沟通死亡等敏感问题，无法观察他们的面部表情和动作而给予合适的回应，这为医护人员的工作带来新的挑战[10]；病人基础疾病以及个人经历不同，每个病人都有其独特的需求，这也导致对每个病人的沟通和治疗方式会有所不同[12]。综上，由于医护人员无足够的时间接受培训、与病人和家属面对面的沟通方式被打破，以及疫情期间每个病人对沟通和治疗方式需求不同等原因，导致了医护人员在面对新冠肺炎疫情新形势时,表现出对安宁疗护知识储备的不足。

2.3 一线医护人员的身心压力大

一方面，医护人员长期与病人接触，他们面临被感染的风险比普通人更高[13]。另一方面，医护人员负责制定有关资源配给和使用的决策，再加上目睹病人痛苦和死亡频率的增加，导致医护人员面临更高的倦怠、同情、疲劳和道德伤害的风险[14]；抗击新冠肺炎的一线医护人员往往只能通过网络与家人、亲友联系，他们缺乏足够的社会支持，经常感到焦虑、担心和负担过重[13]；对抗击新冠肺炎的一线护士的质性研究显示，面对病人病情急速恶化，护士往往不能很好地处理和应对负性感受，更多地体验到压力和疲溃[11]。

2.4 重症新冠肺炎病人与家属的互动受限

新冠肺炎病人和家属的互动受到空间和时间的限制。一方面，大多数家属无法陪伴住院的重症新冠肺炎病人，病人和家属缺乏面对面的交流[15]；另一方面，疫情期间，重症新冠肺炎病人准备时间不足，往往没有时间事先与家人讨论他们的愿望和治疗偏好，而病人发生呼吸衰竭快速发作和疾病突然恶化时，家属可能会在高度紧张的情况下快速作出治疗决策[10]。

由于家属可能无足够时间在获得多方面信息后作出选择或者无足够时间与其他家庭成员讨论后作决策[10]，家属面临一系列艰难抉择医疗决策的过程，这些经历可能会加剧其痛苦的反思，即反思他们是否为病人作出了正确或最佳的决定[3]；突发的和缺乏准备的死亡，使家属无法与病人说再见而产生遗憾[10]。此外，由于新冠肺炎病人的遗体要按照严格的流程处理，无法举行葬礼，而家属通过葬礼寄托哀思和获得社会支持的途径也随之消失[10]。

3 新冠疫情下安宁疗护的实践经验与建议

3.1 优化资源的使用与分配

宏观层面可以针对疫情的不同阶段，建立按资源分层的安宁疗护指南和协议[16]，促进制定解决稀缺资源配给问题的政策[17]。微观层面则通过制定分诊制度、关注重点区域、加强区域合作以及优化出入院和用药流程等方式优化资源的使用与分配。具体的经验可分为四个方面：第一方面，目前有医院建立了双重分诊协议，首先通过电话咨询了解是否有感染的症状，对非感染者进行第二次电话访谈，根据症状严重程度，分为三个等级，依据病人症状严重程度等级配备安宁疗护资源[18]；第二方面，有研究者通过对墨尔本进行空间分析，明确65岁及以上的老年人口比例和数量明显较高的、获得基本医疗服务困难的地区，是用来确定危机时期安宁疗护服务的优先领域[19]；第三方面，加强合作有助于资源的合理使用和共享，疫情期间应在团结的基础上，为政府双边和多边组织、民间社会以及私营部门开创正式和非正式的经验交流途径[16]，加强当地安养院和医院的密切合作，每周可通过虚拟会议，规划和分配稀缺资源，共同规划服务[20]；第四方面，疫情期间修订入院标准[21]，避免不必要的住院和重症监护[22]，为可以在家接受治疗的终末期病人制定快速出院流程[20]。通过简化国际麻醉品管制局的相关程序，确保为所有居家终末期病人提供充足且均衡的阿片类药物，以缓解呼吸困难和疼痛[16]。

3.2 重视安宁疗护从业人员的培训与身心健康

数量快速增长的新冠肺炎病人为安宁疗护从业人员带来了重大压力，扩大安宁疗护人员的数量并提升其专业性是必要的[16]；通过快速培训安宁疗护专业人员、培训非专业人员或“交叉培训”安宁疗护多学科团队成员等方式，使更多人拥有安宁疗护理念是可行的。例如，在提供安宁疗护服务的同时，提供15 min的安宁疗护床旁教学[20]；或者扩展医疗、护理、社会工作者的课程，以及神职人员的培训，培养安宁疗护核心能力，以满足新冠肺炎病人的安宁疗护需求[16]。此外，培训非安宁疗护人员，使非安宁疗护领域的临床医生快速提高安宁疗护技能[23]。可以对非专业人员进行包括沟通和丧亲支持等内容的安宁疗护培训[3]，安宁疗护原则可以帮助临床医生更好地作决策，并有助于安慰新冠肺炎病人及其家属[24]。通过“交叉培训”使多学科安宁疗护团队的成员了解团队内其他成员的专业知识和功能，在一定程度上，可以在必要时进入彼此的角色，这种“交叉培训”适用于当前的疫情[24]。

国外在开发和共享针对新冠肺炎疫情的安宁疗护网络学习资源方面积累了一些经验。例如，通过开发网络对话脚本来指导非安宁疗护专业人员用同理、共情的方式与病人和家属沟通关于新冠肺炎疫情相关的困惑[17]，开发沟通或告知坏消息的原则[20]，制定结构化的风险评估工具或检查清单[6，25]。由于教育资源有地区差异，而网络资源相对容易取得，所以应大力鼓励机构提供资源的共享[14]。我国可以借鉴国外经验，开发本土化的针对新冠肺炎疫情的安宁疗护网络学习资源[30-31]，以供安宁疗护从业人员自主学习。

为缓解从业人员的身心压力，在身体方面，医疗机构应鼓励专业人员进行自我保健，并确保个人防护设备的可用性和合理使用[14]；在心理方面，指导医护人员之间互相支持，增强同志情谊，经常汇报情况[3，14，25]，开展相关知识培训，指导临床医护人员处理负面情绪[8，22]，以防止专业人员在应对病人的家庭危机、濒死和死亡过程中精疲力竭[20]。

3.3 通过多种线上途径促进病人和家属的互动

疫情期间，家属往往不能在医院陪伴病人，为促进病人和家属沟通，首先需要搭建远程交流平台[3，24]，在家属陪伴缺失的情况下，通过远程平台帮助患者与家人取得联系[20]，亦可以通过远程交流平台举行家庭会议[26]。此外，有研究者提出虚拟现实技术(virtual reality，VR)在安宁疗护中扮演着一个新兴的角色，特别是在疫情期间，病人与家属的身体接触被严格限制，开发的VR设备通过虚拟景象增强人们与现实环境交互的潜力，使病人在生病期间能够感受到自己被亲人包围的快乐[20]。但由于VR设备的成本较高，该方式大范围推广存在困难。

沟通重要话题时，医生的态度发挥了关键作用，临床医生需要准备好应对困难的谈话，不应回避讨论病人与家属的悲伤和家庭痛苦[27]。在生命的尽头，使家属能够通过远程交流平台共同决定[16]，鼓励家属尽早对重要的问题进行交谈，了解病人是否希望在病危时得到家属照顾[6]，鼓励家属了解病人在病情危重时的愿望[6]。与病人进行坦诚、充分和共情的沟通，是安宁疗护的一个重要内容[28]。由于新冠肺炎病人的病情变化迅速，所以在诊断感染新冠肺炎后，早期制定生前预嘱至关重要[28]；可以通过鼓励病人和家属沟通生前预嘱[29]；围绕他们的护理目标进行讨论，确保他们的生前预嘱得到更新[20]。

病人不幸离世，家属对病人的纪念活动也是与病人建立连接的重要过程。对于无法举行葬礼者，可以在疫情期间依据文化特点采用创造性的方法来支持家庭纪念死者的生命，减少环境对死亡的影响[20]。例如，通过建立网上纪念馆等方式寄托亲人对逝者的哀思，目前我国有“烛光会”微信公众号和“福寿云”公祭网站等平台提供了网上纪念的途径[32]。

疫情期间安宁疗护发挥着巨大作用，新冠疫情下安宁疗护工作面临着多方面的挑战，如医疗资源短缺和专业人员不足、医护工作者面临较高的感染新冠肺炎的风险和更多的病人的离世、医护人员与病人及家属之间面对面的沟通受限等。为应对这些挑战，国家卫生保健部门可以通过划分重点区域或重点关注人群，合理分配资源，促进资源的有效利用；通过为医护同事间的交流提供时间与空间以及定期了解医护人员的身心状况等方式保障医护人员的身心健康；通过搭建远程沟通平台，为居家病人及其家属提供指导等方式，促进病人、家属和医护人员的互动，从而提升病人的生活质量，减少家属的遗憾。