我国严重精神障碍患者个案管理研究现状述评

李川， 谢迎迎， 徐韦云， 蔡军， 张伟波， 施征宇， 严云鹤， 汪作为

个案管理是一种管理性照护方法，是在多学科协调和合作下，以个案为中心，提供满足其多重需要的社会服务，最终达到符合成本效益原则和质量兼顾的目标。个案管理主要为受复杂、多重问题困扰或存在障碍的个人或家庭提供服务，目前个案管理已涉及多个领域，如糖尿病、精神疾病等[1]。个案管理作为一种精神疾病全程干预模式，在欧美发达国家盛行，对降低疾病复发率、提高生活质量等方面有着积极的作用[2]。近年来，国内学者对精神障碍个案管理做了较为详细的梳理和综述，但缺乏对我国严重精神障碍个案管理的整体把握。本文拟从干预模式、服务人群、干预团队、干预内容、干预形式及干预效果维度对国内严重精神障碍个案管理进行系统的对照和综述，为个案管理人员提供借鉴及参考。

1 我国严重精神障碍个案管理现状

1.1 个案管理干预模式

由于个案管理对象需求不同，产生了各种不同模式的个案管理应用模式，例如经纪人模式、临床模式、主动式社区治疗模式、强化管理模式、优势模式及康复取向个案管理模式[1]。经纪人模式将案主与不同服务机构连接起来，协调不同服务机构之间的工作，强调评估个案的需求，提供适当的服务，并进行协调和不间断的监督。临床模式则强调个案管理员与案主建立治疗性的关系，帮助案主与他人发展出更成熟的人际互动模式。主动式社区治疗模式的特征如下：①案主与工作人员的比例一般为10∶1；②大部分服务是在社区而不是在办公室；③个案可以在临床医生之间共享；④每周7天，每天24小时的照顾模式；⑤直接提供服务。强化管理模式更适应于有较高需求的个案，服务内容基本与主动式社区治疗模式相似，该模式强调在案主的自然环境以及日常生活中提供强化的拓展服务，但不分享个案。优势模式则更加注重个人的优势而非病态，弘扬优势并淡化问题，重在认知改变，相信案主有学习、成长和改变的能力。康复取向个案管理模式强调基于个体愿望和目标来提供个案管理的重要性，注重改善疾病造成的结果而不是干预疾病本身，注重从症状到生活质量的恢复，建立连续、全面、全程的服务。

除上述个案管理模式外，我国在基本卫生保健层面也进行了诸多探索，努力发展中国特色的精神疾病社区服务，如以北京市为代表的各级地方政府也开始积极推进为精神病人建立社区档案，设立社区精神卫生康复站，以及社区居委会干部与残疾人协管员、民警、精防医生联动、入户随访等管理模式。长沙市也开设了国内首家康复会所并得到了国际认证。上述创新和改良都极大地丰富和发展了我国的精神卫生社区服务，凝结了一批有地域特色的个案管理服务模式[3]。

1.2 个案管理服务人群

关于个案管理的服务人群，当前国内呈现的特征是住院、社区患者均有涉及，总体聚焦于以精神分裂症为主的严重精神障碍患者。何夏君等[4]对住院精神分裂症患者进行随机对照研究，在院内为其提供个案管理服务。崔虹等[5]探讨了精神疾病患者住院期间实行个案管理的效果。徐裕等[6]对社区精神分裂症患者开展个案管理的对照研究，分析其卫生经济学价值。姚丰菊等[7]对在社区康复的40名女性精神分裂症患者开展对照研究，以探讨个案管理对社区女性精神分裂症患者生活质量及社会功能的影响。社区亦有针对除精神分裂症以外的严重精神障碍患者的个案管理服务，如郑宏等[8]开展的研究中，就将双相情感障碍患者列为其服务对象。此外，袁勤等[9]对精神分裂症患者开展了从入院开始延续至社区的长期随访跟踪服务机制，提供持续性的治疗与护理。

1.3 个案管理团队

个案管理是为案主提供长期性、综合性需求的“一揽子”服务方法。当前，国内个案管理团队特征如下：第一，个案管理团队组成多元化。通常个案管理团队包括精神科医生、护士、社会工作者、社区精防人员，但从目前国内的个案管理团队来看，都会在此基础上丰富团队成员，如加入心理咨询师、社区医生、家属、村居委干部、助残员等角色。第二，个案管理员由团队中不同的角色承担。大部分研究都以精神科医生作为个案管理员，如刘京惠等[10]的研究明确由精神科医生担任个案管理员，担负团队成员的精神卫生知识及个案管理护理模式培训工作。也有研究将社区医生作为个案管理员，负责与患者和家属沟通接触，联系相关人员为患者服务[11]。另外，精神科护士也在不同研究中担任个案管理员的角色[5]。

1.4 个案管理干预内容

个案管理作为精神康复的重要策略，可帮助精神障碍患者顺利康复，回归正常生活。按照《卫健委关于印发严重精神障碍管理治疗工作规范(2018年版)的通知》文件精神，精神康复是改善精神障碍患者社会功能，帮助患者回归家庭和社会的重要环节[12]。康复服务内容包括：服药训练、复发先兆识别、躯体管理训练、生活技能训练、社交能力训练、职业康复训练等。个案管理服务是帮助精神障碍患者顺利康复、回归正常生活的重要手段，回顾文献发现，各类个案管理干预的内容略有差异，可概括为从四个层面实施个案管理方案：生理康复、心理康复、职业康复和社会康复[9]。

通过分析，个案管理的内容差异及其服务侧重点与团队组成具有一定的关联性。在以精神科医生为个案管理员的研究中，更加注重患者疾病的管理和症状的改善；在以精神科护士为管理员的研究中，更加侧重于患者的生活质量；而社会工作者作为个案管理员时更加注重全人的发展[8]，尤其是针对精神科护士和社会工作者的比较。刘锐等[13]研究社工和护士两类不同个案管理员对社区精神分裂症患者康复效果的影响，发现社会工作者组患者的社会参与和家务改善更加明显。

1.5 个案管理干预形式

在干预实践的过程中，由于个案管理模式的差别导致干预的形式存在不同程度的差异。按照社会工作的专业工作方法，可概括为个案工作、小组工作及社区工作方法。在个案管理的过程中，可将社区随访(包括面访和电话访视)这一工作方法理解为个案工作方法，即针对患者出现的问题提供专门的个案服务，以促进其问题的解决和福祉的提升。小组工作是一种教育的过程，其目的是在团体中通过个人人格的互动促进个人成长，借助团体合作达成共同目的；另外，小组亦有治疗的功能。徐裕等[6]的实践研究中，小组讨论、现场演示、角色扮演、医患互动、病友交流等形式兼有小组工作的发展和治疗功能。社区工作是以社区为基础，推动与民众福祉有关的社会行动及社会方案的方法[14]。在社区内举办家属联谊会，引导患者积极参与职业康复与社区内部文联活动(社区广场舞大赛、歌咏比赛、体育篮球赛等)是较为普遍的个案管理社区方法实践[10]，但个案管理人员应在此基础上积极推动相关的社会行动，改变社区权力及资源的分配。

1.6 个案管理干预效果

个案管理虽然模式各异，但在目标制定的过程中，严重精神障碍患者个案管理在生物、心理、社会等层面均体现了不同的作用及效果。

在生物层面，首先，个案管理对改善患者的精神症状具有积极意义[13，15]，其中ACM模式在改善患者的阳性症状方面展示出了较好的效果[16]。第二，个案管理对降低复发率也有一定的成效[7]，主要体现在个案管理模式能有效地加强患者及其家属的疾病应对能力，改善家庭成员间的关系[17]。刘向明等[18]对90例出院精神分裂症患者进行对照研究，干预组实行个案管理模式，1年后复发4例，复发率为8.89%，而对照组复发17例，复发率为37.78%。第三，个案管理对患者恢复自知力、提升服药依从性具有积极作用[19]。此外，个案管理在减少物质滥用等方面显示了积极影响[6]。

在心理层面，个案管理通过对患者进行心理疏导，使患者树立积极乐观的生活态度，唤起患者的自尊和自信[5]，促进人与人、人与社会之间的和谐关系[20]，减轻了患者的精神压力和自卑感，增强了治病的信心，进而显著提高了患者的治疗依从性及生活自理能力[21-22]。

在社会层面，首先，个案管理能改善患者的应对方式，获得社交技巧，使患者摆脱疾病的限制与束缚，重新认识自身潜能，从而更好地融入社会；其次，ACT模式有助于减少再犯罪情况，使一些患者能维持在社区生活中；再次，有国内学者认为个案管理对促进患者就业具有积极意义；最后，在日常生活能力方面，多数研究显示个案管理对提升严重精神障碍患者具有积极意义。但蒋怡华等[23]的研究显示，经个案管理干预后的患者日常生活能力改善不明显，可能原因有精神科护士参与度不够、家属的监护作用未落实到位以及干预时间短暂等因素，干预效果未能及时体现。

2 讨论及思考

2.1 对个案管理干预模式的思考

在个案管理计划阶段，就应明确模式的选择。因为不同模式对干预方法、干预内容、团队成员组成及团队合作方式等方面会产生直接影响。通观国内，存在为数不少的研究未明确提及具体个案管理模式，且不同的研究即使选择了不同的干预模式，在制定目标及实施阶段也并未严格按照模式的原则和理论执行。例如，当选择优势模式时，虽在文献中提及弘扬患者的优势而非强调病态、突出问题，但在任务制定和执行阶段与临床模式并无显著差异，仍重点聚焦于解决患者的问题和治疗疾病。

2.2 对个案管理服务人群的思考

个案管理到底应服务哪类人群，或言，个案管理对哪类精神障碍的服务成果最佳，当前学界对此尚无定论。从国内现有的研究来看，个案管理疾病种类覆盖六大类严重精神障碍，康复场域覆盖医院及社区，且均显示了良好的干预效果，但个案管理是否适用于严重精神障碍患者全人群还有待商榷。从卫生经济学角度来看，应考量最适合的服务人群，发挥精神卫生资源投入的最大产出，建议针对不同疾病种类、不同康复阶段的患者提供个性化的服务方案，合理配置资源。

2.3 对个案管理团队的思考

因地域差异，当前国内个案管理团队呈现多元参与的局面，主要成员角色包括精神科医生、精神科护士、心理治疗师、社工、康复师、职业治疗师等。担任团队队长角色的主要为：精神科医生、精神科护士、社工，亦有部分研究未明确个案管理员。其中值得注意的是，部分研究中社工并非社会工作者，而是社区工作人员。关于个案管理团队有两点值得反思，其一，部分研究的团队组成虽角色丰富，但真正参与力度及作用有待考证，更需要引起注意的是部分研究未明晰团队成员的角色，这将不利于实际工作的开展。其二，精神科医护是团队长的主要人选，从专业支持的角度而言，精神科医护担任团队长有利于患者疾病的治疗与康复，但亦有三个弊端，首先，目前我国精神科医护资源紧缺，临床工作压力繁重，精神科医护难以抽身并频繁组织、参与团队的例会工作；其次，相较于社工，精神科医护更着重于疾病的治疗以及症状的改善，而社工更注重患者全人的发展和优势的突出，强调患者自身的参与，这对患者融入社会有着更加积极的意义，但现阶段我国精神医疗社工尚处于发展初期，也面临诸多困境，如精神医疗社工队伍短缺、社会认知度低、职责尚不清晰等[24]；最后，部分研究将楼栋组长等人员纳入个案管理团队这一做法有待探讨，若在患者及家属不知情或知情不同意的情况下纳入将有违伦理。总之，个案管理需一人一策，专人专案。

2.4 对个案管理干预内容的思考

新医疗模式摒弃了传统的生物医疗模式，主张生物-心理-社会的全面发展。个案管理应从新医疗理念出发，全人、全病程、全方位关注患者的成长。不可否认的是，改善精神症状和降低复发率仍然是严重精神障碍康复的首要目标，但在个案管理模式下也应更多地关注患者心理和社会方面的发展。现有的研究较多关注患者疾病的改善，在量表选择上可见一斑，通过文献回顾发现，阳性和阴性症状量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)、简明精神病量表(brief psychiatric rating scale，BPRS)等症状量表被高频使用。此外，个案管理的内容差异及其服务侧重点与团队组成具有一定的关联性。

2.5 对个案管理干预形式的思考

个案管理的形式应丰富、多元，国内研究呈现了个案、小组、社区等形式，值得总结和推广。但当前国内个案管理研究缺乏连续性和延展性，其实质与国家基本公共卫生服务要求的针对社区严重精神障碍的常规随访服务无显著差异，规范的个案管理应满足服务对象的需求，通过团队间的协作和沟通，为患者提供更加全面、个性化的服务，以期改善患者的生活质量、生活自理能力以及康复依从性等客观医疗指标。

综上所述，当前我国严重精神障碍个案管理在模式、服务群体、团队建制、服务内容、服务形式等诸多方面呈现多元发展态势，无相关指导文件及操作规范予以指引，这对此项工作的开展及推广形成一定的约束。建议从国家层面形成专家共识，出台相关操作指南，并从基本公共卫生的工作考评中，加大对严重精神障碍个案管理成绩的考核。同时加大对专业人员的相关知识培训，大力发挥精神科医生、护士及社会工作者在该领域的积极作用。