1例肝癌患者应用信迪利单抗致红皮病的护理

王旻静 王 媛 徐雪华

肝脏原发恶性肿瘤的发病率和病死率在我国恶性肿瘤中分别位居第四位和第三位[1]。信迪利单抗是一种重组全人源免疫球蛋白G型单克隆抗体，能起到免疫检查点的抑制调节作用，强化机体抗肿瘤免疫反应[2]。目前，信迪利单抗已用于淋巴瘤、肺癌、消化系统肿瘤等恶性肿瘤患者的治疗中，并取得一定疗效。该药的药物不良反应包括疲乏、发热、免疫相关性肺炎、皮疹、红皮病、甲状腺功能亢进等[3-4]。信迪利单抗所致的红皮病在临床上较少见，但红皮病是一种病因复杂，发病率低但病死率高的全身性皮肤疾病，表现为全身皮肤弥漫性潮红、肿胀、浸润和脱屑，体表受累面积可超过90%[5]。2021年7月笔者所在医院收治了1例肝癌患者，应用信迪利单抗治疗后并发红皮病，经过积极治疗和精心护理，患者面部及胸部皮损愈合，四肢破损处结痂，全身皮损状况明显好转。现报道如下。

1 病例简介

患者，男，55岁，1月前因“腹胀、纳差”于2021年5月21日就诊于当地医院，既往有乙肝病史25年，近2月体质量减轻约10 kg。当地医院确诊为肝癌伴门静脉癌栓形成；肝硬化、脾大；腹腔积液；食管胃底静脉曲张。给予对症支持治疗，效果欠佳。2021年6月29日，患者无明显诱因出现间断黑便，约200 mL/次，就诊于笔者所在医院，以“肝癌伴食管胃底静脉曲张出血”收治，给予止血、护胃等对症处理。排除禁忌证后于2021年7月1日给予信迪利单抗(达伯舒)200 mg/d静脉滴注(每间隔3周用药1次)，同时给予保肝、护胃、营养支持治疗。

患者于8月1日诉双侧手臂、胸背部、双下肢出现橘红色皮损，逐渐增多，伴轻度瘙痒，无破溃。皮肤科会诊结果示：信迪利单抗所致皮肤不良反应可能，立即遵医嘱给予地塞米松5 mg和葡萄糖酸钙注射液20 mL缓慢静脉注射，1次/d。8月4日患者出现口腔溃疡和红色面部皮损。8月7日患者皮损加重伴皮内出血，呈片状融合趋势，尚未出现破溃。参考相关指南[6]，给予甲泼尼龙(辉瑞)1 mg/kg静脉滴注，但治疗效果欠佳，再次请皮肤科会诊。根据患者病情结合会诊结果，将甲泼尼龙剂量增至2 mg/kg，同时给予红霉素软膏、外用重组人碱性成纤维细胞外涂，给予苯扎氯铵溶液外敷。8月13日查体示：皮损面积未再增加，但四肢、臀部、面部皮损开始出现破溃。8月15日患者面部皮肤开始出现片状蜕皮现象，口腔溃疡较前减轻，皮肤轻度瘙痒、疼痛。查血结果示：血红蛋白92 g/L，平均血红蛋白26.8 pg，血小板37×109/L，肌红蛋白39 μg/L，高敏肌钙蛋白<17.6 ng/L。提示经免疫治疗后患者出现心肌损伤、内分泌损伤、皮肤损伤，但症状好转，继续给予激素治疗，同时补充白蛋白、调节机体内分泌功能和免疫功能。8月21日患者胸部皮损基本愈合，四肢皮肤破溃处开始结痂，仅臀部皮损未完全愈合。8月24日转至当地医院烧伤科继续治疗。

2 护理

2.1 皮肤护理

红皮病初期，患者表现为全身细小密集斑丘疹，再皮肤呈弥漫性潮红、水肿、水泡，最后水泡破裂、愈合伴随片状脱屑。该患者皮损初期以四肢、胸背部弥漫性斑丘疹为主，每日用0.9%氯化钠溶液清洗患处，之后给予苯扎氯铵溶液(优可适)湿敷。之后患者开始进入皮损严重期，患者皮肤出现大面积散在水泡。此期护理重点是尽量保护小水泡勿破损，大水泡采用无菌注射针头抽吸泡液后，外涂重组人碱性成纤维细胞，促进表皮组织生长，针对皮肤破损处外加红霉素软膏涂抹，预防皮肤感染，指导患者尽量暴露皮损处，减少衣服摩擦对皮肤造成刺激，避免加重疼痛感。患者皮损处伴有皮肤压痛和瘙痒，嘱患者勿用手挠抓，实在难以忍受时可用无菌棉签轻轻擦拭搔痒处。8月13日患者皮损面积未再增加，且四肢、臀部、面部皮损开始出现破溃，进入皮损好转期。此期患者全身出现大面积渗液，指导患者家属勤换护理垫，并遵医嘱给予红外线烤灯照射皮损处，2次/d，每次20 min，尽量保持皮肤清洁干燥，同时外涂重组人碱性成纤维细胞和红霉素软膏，并观察创面颜色，预防细菌感染。8月21日患者胸部皮肤基本愈合，四肢皮肤破溃处开始结痂，进入皮损愈合期。此期患者出现痂皮处皮肤瘙痒，给予温水清洗愈合处皮肤，并涂抹红霉素软膏，若患者瘙痒难忍，指导家属使用无菌棉签轻轻擦拭，尽量使痂皮自然脱落。

2.2 预防感染

红皮病患者全身广泛皮损、脱屑，不仅导致皮肤屏障受损，而且伴随大量蛋白质的丢失，因而患者抵抗力降低[7]。将该患者安排至单间病房，给予紫外线空气消毒3次/d，每次1 h，室内配备湿化器，保持室温在24～28 ℃、湿度50%～60%[8]，每天开窗通风时间不少于1 h。静脉穿刺时尽量选择无皮损处，绑扎止血带时先在绑扎处垫1层无菌纱布，严格执行消毒措施，避免长期留置静脉导管，在不违背无菌原则的情况下，尽量减少输液贴的固定面积，减少胶贴对皮肤的刺激。

2.3 饮食护理

红皮病患者因表皮大量鳞屑脱落，丢失蛋白质，再加上患者口腔溃疡，进食困难致饮食量减少，易造成负氮平衡，出现营养不良[9]。患者出现口腔溃疡后，指导患者每日餐前用冰生理盐水漱口，进食微凉流质饮食，如鱼汤、骨头汤、鸡蛋羹、豆腐羹等，避免辛辣刺激性食物，餐后再次用冰生理盐水漱口之后喷洒重组人碱性成纤维细胞，并在口周涂抹红霉素软膏[10]。8月17日患者面部肿胀消退，出现面部皮肤脱屑。8月20日实验室报危急值示：血清白蛋白26.0 g/L，考虑因患者出现大片皮肤脱屑，导致蛋白质大量丢失，遵医嘱给予人血白蛋白20 g静脉滴注，2次/d。同时，患者每日蛋白质摄入量至少为1.25～1.5.0 g/kg，三餐饮食蛋白质不足的情况下，加用蛋白粉补充蛋白质，预防因蛋白质营养不良导致机体抵抗力下降出现感染，患者低蛋白血症好转，至8月24日患者转院时未出现因低蛋白血症导致的并发症。

2.4 心理支持

红皮病临床症状表现为全身皮损处呈血红色，不仅导致患者自我形象紊乱，而且患者很容易产生焦虑、恐惧感。疾病恐惧感会加重患者的心理负担，影响患者的心理社会功能，降低患者的生活质量[11]。护士及时向患者介绍红皮病的发病原因、正确皮肤护理与自我管理的重要性，提高患者治疗的依从性。同时，向患者家属讲解红皮病的发生与转归，借助家庭支持系统，向患者传递积极信息，减轻患者的心理负担。

3 小结

信迪利单抗是治疗淋巴瘤、肺癌、消化系统肿瘤等恶性肿瘤的常用药物，信迪利单抗所致的红皮病在临床上较少见，其发病率低但病死率高。该例肝癌患者应用信迪利单抗治疗后并发红皮病，导致全身皮肤大面积受损。给予严格消毒隔离，预防感染；做好皮损严重期、好转期及愈合期不同时期的皮肤护理，有效促进皮损的愈合；做好口腔护理；科学合理安排饮食，提高患者免疫力；同时护士及时向患者介绍红皮病的发病原因、正确皮肤护理与自我管理的方法，减轻了患者的心理负担，提高患者治疗的依从性。经过积极治疗和精心护理，患者皮损愈合状况良好。