晚期肺大细胞神经内分泌癌的临床治疗研究进展

吕田园 张新峰 王怀璋 唐玉君 苏珊珊 王翠翠

作者单位：450046 郑州 1河南中医药大学；450003 郑州 2郑州大学附属肿瘤医院/河南省肿瘤医院

肺大细胞神经内分泌癌（large cell neuroendocrine carcinoma of the lung，LCNEC）是一种罕见的侵袭性强、预后差的高级别神经内分泌癌，多发于老年男性，常以无症状结节、胸痛、呼吸困难、盗汗及良性肿瘤综合征等非特异性症状就诊，发病隐匿，就诊时往往已达晚期。其中60%～80%的LCNEC患者会发生局部淋巴结转移，40%出现远处转移，晚期患者多转移至脑、肝以及骨骼，5年生存率低至5%［1-2］。由于LCNEC的罕见性，目前大多数据来自小样本回顾性研究，尚缺乏大规模前瞻性随机对照研究，也没有统一共识和标准指南，这给LCNEC的治疗带来了挑战。本文就LCNEC的分子特征及其临床治疗的研究进展作一综述。

1 LCNEC的病理学特征

LCNEC的病理特点为细胞大、坏死多、核质比低，神经内分泌分化模式与类器官巢、小梁、玫瑰花结和栅栏形成有关，具有颗粒状染色质模式、清晰或不典型的核仁；其神经内分泌状态有器官样、小梁样及玫瑰状结构［1］。由于LCNEC属于分化较差的肿瘤，免疫组织化学标记可能是鉴别的主要方式。通常基于免疫组织化学鉴定出至少表达多种神经内分泌标志物，如突触素、生长抑素、神经细胞黏附分子NCAM/CD56等，其中NCAM/CD56在92%～98%的病例中表达，但是其特异性较低，因为在10%的肺腺癌、肺鳞状细胞癌和非神经内分泌大细胞癌中均有表达；LCNEC同样表达嗜铬粒蛋白，尽管嗜铬粒蛋白是最具有特异性的生物标志物，但遗憾的是其敏感性仍然较低。此外，甲状腺转录因子在40%～50%的病例中呈阳性表达，也是潜在的标志物［3］。目前，诊断LCNEC的困难在于肿瘤细胞缺乏明显的腺鳞癌特征，神经内分泌形态与生物标志物的表达谱相似，LCNEC、小细胞肺癌（small cell lung cancer,SCLC）、非小细胞肺癌（nonsmall cell lung cancer，NSCLC）虽然有其自身的形态学特征和临床表现，但是LCNEC与NSCLC的特征在临床和组织学上有着重叠之处，如都具有细胞体积较大且核仁清晰的特点，而LCNEC的形态学特征与SCLC相似，表现为Syn、CgA或CD56呈阳性表达［1］。

2 LCNEC的分子亚型

目前，通过下一代测序（next-generation sequencing，NGS）研究确定了LCNEC的两个分子亚型，Ⅰ型为以TP53和STK11/KEAP1突变为特征的NSCLC样，Ⅱ型为TP53和RB1同时失活的SCLC样。LCNEC中RB1野生型突变较常见，22%～24%存在KRAS突变，仅存在2%EGFR和1%BRAF突变，这可能从侧面解释了其靶向治疗有效率不高的原因［4］。MIYOSHI等［5］根据45例LCNEC患者的组织学特征将其分为两个亚组：一组为TP53和RB1共同变异的SCLC样亚组，另一组为非RB1和TP53共变异的NSCLC样亚组。以NSCLC亚组为典型特征，如STK11、KRAS突变和KEAP1突变，其中酪氨酸激酶发生突变的基因包括EGFR、KIT、ERBB2等。高神经内分泌表达的Ⅰ型LCNEC呈现与SCLC相似的ASCL1高/DLL3高/NOTCH低模式；Ⅱ型LCNEC呈现ASCL1低/DLL3低/NOTCH高模式，与SCLC的遗传特征显示出相似性，其神经内分泌标志物表达水平降低且NOTCH信号通路呈高度活性，值得注意的是，Ⅱ型LCNEC也显示出免疫相关通路的上调，这可能影响其对免疫检查点抑制剂的反应［4］。因此，LCNEC代表了肺高级别神经内分泌肿瘤谱系中一个独特的亚组。

3 LCNEC的预后标志物

基于LCNEC独特的肿瘤生物学行为，以及通过免疫组织化学检测程序性死亡受体配体1（programmed death ligand-1，PD-L1）的表达有助于患者的免疫治疗选择。黄伟业等［6］研究发现，LCNEC中PD-L1表达阳性的患者具有更长的无病生存期（disease-free survival，DFS），免疫细胞中的巨噬细胞与CD8+T细胞浸润相关，其表达阳性常与较好的预后相关。ARPIN等［7］发现与SCLC和NSCLC相比，肿瘤细胞（tumor cells，TC）和炎性细胞（inflammatory cells，IC）是LCNEC中常见的PD-L1表达模式。有研究认为检测PD-L1在TC-/IC中的表达情况可能用于预测NSCLC患者的疗效，但在LCNEC中尚缺乏相关研究［8］。ITOGA等［9］观察LCNEC和类癌中降钙素原（procalcitonin，PCT）的表达情况，结果发现约三分之二的LCNEC患者中血清PCT水平升高，提示PCT可能与疾病进展有关。PD-L1和肿瘤突变负荷（tumor mutation burden，TMB）作为独立的免疫治疗生物标志物在NSCLC和SCLC中均有报道［10］，但是两者能否用于指导SCLC样和NSCLC样的LCNEC免疫治疗尚需研究验证。

有关LCNEC分子靶向治疗的分子预测也得到相应进展，有研究表明细胞表面Notch配体δ样3（deltalike ligand 3，DLL3）是NOTCH受体配体家族的非典型成员，其位于高尔基体可抑制NOTCH信号传导，与ASCL1和神经内分泌标志物的表达相关。DLL3在SCLC和NSCLC样LCNEC亚型中均有表达，DLL3表达阴性的LCNEC患者中，铂类辅助化疗显著改善了总生存期（overall survival，OS）和无复发生存时间（relapse-freesurvival，RFS），而在DLL3表达阳性LCNEC的患者中并未改善，由此可见DLL3可能是LCNEC对铂类辅助化疗敏感性的预测标志物［11］。DLL3在不同亚型的表达为LCNEC的分型治疗展现了希望。

药物敏感性标志物与化疗耐药性、肿瘤进展息息相关。研究显示LCNEC中拓扑异构酶Ⅱ、生长抑素和ERCC1过表达，其中依托泊苷和奥曲肽治疗可能具有良好的反应，拓扑异构酶Ⅱ在LCNEC中的表达较肺腺癌高且与预后不良有关，这可能显示了LCNEC对铂类治疗有抵抗力［12］。LCNEC化学敏感性相关标志物与免疫浸润细胞相关，其中血管内皮细胞生长因子受体2（vascular endothelial growth factor receptor 2，VEGFR2）高表达与PD-L1表达呈负相关，在LCNEC患者中，高VEGFR2表达患者往往具有较差的OS和RFS，在免疫细胞的相关性方面，拓扑异构酶Ⅰ高表达与较高的Foxp3表达呈正相关，胸苷酸合酶（TS）、CD4高表达是LCNEC预后不利的相关影响因素［13］。尽管研究已发现有多个基因与培美曲塞的疗效有关，但是高TS表达的LCNEC患者生存获益并不显著［14］。

4 治疗

4.1 手术

目前，国内外均无晚期LCNEC手术治疗的统一指南，美国国立综合癌症网（NCCN）指南建议在非转移阶段可进行手术切除治疗，在局部晚期（Ⅲ期）建议采用多学科综合治疗，并建议根据SCLC方案（铂类联合依托泊苷）进行辅助化疗，对于转移性LCNEC进行手术并无生存获益，因此不建议手术［15］。一项回顾性研究纳入1 365例Ⅳ期LCNEC患者，采用倾向评分匹配法后，发现单独化疗较姑息治疗、放疗或放化疗具有更好的预后，但是手术是否利于预后尚不明确［16］。

4.2 新辅助放化疗

关于LCNEC放疗的范围及剂量目前尚缺乏相关规范和指南，需进一步研究以确定其有效性。放疗可能适用于晚期LCNEC无手术指征的患者，对于可行手术的晚期LCNEC患者也应考虑与放疗联合治疗，不仅有助于多模式综合治疗且具有生存获益［17］。而且鉴于缺乏前瞻性临床试验，目前采用4个周期化疗（铂类联合依托泊苷）同时放疗可能是不可切除的Ⅲ期LCNEC患者的潜在治疗手段，Ⅳ期患者则主要接受化疗和姑息性放疗［18］。一项大型回顾性研究纳入了5 797例晚期LCNEC患者，其中54%（n=3 153）的患者接受放化疗，46%（n=2 644）的患者仅接受化疗，结果放化疗组更能获益，其中位总生存期（median overall survival，mOS）为16.1个月，化疗组mOS为11.9个月［19］。个案报道了1例LCNEC患者最初接受神经内分泌治疗，随后接受lu177点酸镥治疗，结果观察到显著的放射反应和临床治疗效果以及生活质量的改善［20］。因此认为，肽受体放射性核素治疗可能是LCNEC化疗的有效替代方案，但仍缺乏大规模的临床试验支持。

4.3 化疗

美国临床肿瘤学会（ASCO）指南推荐LCNEC使用铂类联合依托泊苷或与NSCLC相同的治疗方案［21］，但治疗效果和疾病缓解率并不理想。鉴于LCNEC在基因表达谱与SCLC的相似性，LCNEC的治疗常用SCLC化疗方案，虽然该方案在LCNEC中无法达到SCLC的治疗效果，但是复发和转移率与之相当。

晚期LCNEC的一线治疗始终存在争议，目前大多借鉴SCLC和NSCLC的治疗方案并不断尝试。大多数研究支持采用SCLC的方案（铂类+依托泊苷）治疗。一项Ⅲ期临床试验［22］纳入了221例术后切除肺高级别神经内分泌癌患者，将其随机分配为两组，分别接受EP（依托泊苷+顺铂，n=111）和IP（伊立替康+顺铂，n=110）方案治疗，中位随访时间为24.1个月，3年RFS率分别为65.4%和69.0%（P=0.619）。一项Ⅱ期临床研究纳入了44例患者，主要观察伊立替康与顺铂联合治疗的疗效，其中LCNEC患者30例，SCLC患者10例，结果显示其客观缓解率（objective response rate，ORR）分别为40%和80%，mOS分别为12.6个月和17.3个月，LCNEC的总体反应率低于SCLC［23］。SUN 等［24］回顾性研究比较了 45 例晚期LCNEC患者中SCLC样（n=11）与NSCLC样（n=34）化疗方案的疗效，在SCLC样组中，伊立替康、铂类或紫杉烷类通常具有较高的客观反应，而NSCLC样组中，采用培美曲塞、吉非替尼或厄洛替尼并无明显应答，ORR分别为73%和50%，中位无进展生存期（median progression-free survival，mPFS）为6.1个月和4.9个月，mOS分别为16.5个月和9.2个月。对于晚期LCNEC患者，根据以上研究认为以铂类为基础的方案具有明显的预后获益，尤其是SCLC方案治疗，即EP方案。

但LCNEC似乎对EP方案的治疗效果不佳［25］，吉西他滨与铂类或紫杉烷类联合则取得相对满意的效果。一项回顾性研究分析了207例LCNEC患者，分别给予3种不同的治疗方案，NSCLC-t采用铂类（卡铂、顺铂）联合吉西他滨、多西他赛、紫杉醇或长春瑞滨，NSCLC-pt仅用培美曲塞，SCLC-t采用依托泊苷联合铂类方案，结果发现NSCLC-t组的mOS优于接受NSCLC-pt化疗的患者（8.5个月vs5.9个月，P=0.011），NSCLC-pt组mOS短于接受SCLC-t化疗组患者（5.9个月vs6.7个月，P=0.012），该研究中以铂类为基础联合吉西他滨方案优于联合依托泊苷或单独培美曲塞，同时培美曲塞耐药性趋势增加，故认为培美曲塞用于LCNEC患者并不理想［26］。晚期LCNEC往往更容易发生进展，有研究显示SCLC与NSCLC化疗方案并不能改善LCNEC患者的RFS和OS［27］。

目前晚期LCNEC的二线治疗并没有标准方案，虽然铂类化合物和紫杉烷类在晚期患者中取得一定效果，但预后仍不理想，OS仅为8～12个月［28］。一项前瞻性、多中心的Ⅱ期临床试验［23］纳入了49例Ⅳ期LCNEC未曾接受化疗的患者，经给予依维莫司联合紫杉醇和卡铂方案后，疾病控制率（disease control rate，DCR）为74%，mOS为9.9个月，且所有患者耐受性良好，提示该药物联合可能成为转移性LCNEC的一线治疗方案。有个案研究报道了1例老年晚期LCNEC患者，以依托泊苷和顺铂化疗作为一线治疗方案，给予4个周期治疗后，再给予埃克替尼和脂质体紫杉醇，最后进行了5个周期的替莫唑胺（Temozolomide，TMZ）化疗，结果获得部分缓解［28］。一项回顾性研究发现奈达铂联合伊立替康较顺铂+伊立替康显示出更好的有效性和安全性，9例不可切除的晚期LCNEC患者ORR为66.7%，mPFS和mOS别为10.9个月和12.3个月［29］。但迄今为止尚未对该方案进行前瞻性研究。晚期LCNEC的一线治疗仍存在争议，目前大多数研究均为小样本和回顾性研究，其中大多采用SCLC方案，耐药性患者考虑采用NSCLC方案治疗，多以依托泊苷联合铂类为主。而对于罕见晚期LCNEC其治疗方案仍需进一步探索，如新辅助治疗术后是否需要辅助免疫治疗或者辅助化疗，新辅助治疗周期，联合化疗方案的选择等［30］。

近年来，LCNEC的分型也为其治疗分层开辟了新的治疗途径，如RB1蛋白缺失的LCNEC对SCLC方案（依托泊苷联合铂类）应答较好，携带RB1野生型基因或表达RB1蛋白的LCNEC患者接受NSCLC样方案（吉西他滨或紫杉烷联合铂类）获益优于小细胞化疗方案（铂类和依托泊苷），分别为9.6个月和5.8个月［31］。研究发现表达RB1蛋白的LCNEC以及PTEN缺失、PI3KCA突变和TP53突变则对顺铂化疗反应相对较好，激活的EGFR基因突变（外显子19）以及RB1蛋白缺失对SCLC样化疗有反应，此外对EGFR TKI反应率也更好［32］。根据RB1的表达情况可为LCNEC治疗方案选择提供依据，如RB1缺乏可选择SCLC化疗方案，相反则选择NSCLC化疗方案。分子亚型对不同化疗方案反应率的差异性有助于患者接受具有针对性的个性化治疗。

4.4 靶向治疗

对于LCNEC这类罕见性肿瘤，临床试验难以进行，目前没有明确的靶向治疗或免疫治疗适应征。有研究报道在“纯”的LCNEC中（无腺癌组织）很少检测到携带驱动突变基因，但可在混合型LCNEC中检测到EGFR突变，少数LCNEC携带间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）重排和KRAS突变［32］。在LCNEC中发现VEGF、HER2和c-KIT表达率较高，因此靶向药物可能在这些变异中发挥作用，例如抗血管生成治疗，HER-2抑制剂（如曲妥珠单抗）和KIT抑制剂（如伊马替尼）等［33］。但是目前LCNEC靶向治疗的数据有限，当前仅见于个案或小样本临床研究。

4.4.1 酪氨酸激酶突变 由于LCNEC的罕见性，了解其潜在的分子靶标对研究新型的有效治疗策略至关重要。WANG等［34］报道了1例携带EGFR基因突变的原发性LCNEC患者对埃克替尼表现出长达8个月的持久反应。YANAGISAWA等［35］和POPAT等［36］各报告1例难治性肺腺癌，分别在长期吉非替尼治疗或厄洛替尼辅助化疗后，表现了从腺癌向LCNEC的转化，这可能是EGFR突变型肺腺癌对EGFR-TKI治疗的一种潜在耐药机制。一项多中心研究在63例LCNEC患者中检测到5例患者有靶向药物相关敏感突变，其中EGFR T790M变异1例，EML4-ALK变异1例，其余3例携带EGFR L858R变异的患者在化疗后接受EGFR-TKI吉非替尼和厄洛替尼靶向治疗，均获得了疾病缓解，说明LCNEC患者可能是潜在的靶向治疗获益人群［37］。

4.4.2 ALK重排 ALK基因重排的驱动突变在原发性肺神经内分泌癌中极为罕见。ALK抑制剂在部分LCNEC患者中显示长期有效，但也有患者出现颅内转移进展，这可能是因为克唑替尼对血脑屏障的渗透不佳，限制了对脑转移的活性。第二代和第三代ALK抑制剂色瑞替尼、阿来替尼、布吉替尼和劳拉替尼在治疗LCNEC患者中显示出更高的中枢神经系统（central nervous system，CNS）渗透率和更好的反应，因此第二代或第三代ALK抑制剂可能是具有弥漫性CNS受累的ALK重排LCNEC治疗选择之一［38］。

4.4.3 MET突变 混合性LCNEC存在EGFR19/21外显子突变活性，给予EGFR靶向药物治疗可能获益，其中约有60%的患者发生EGFR-T790M继发性突变［39］。BAGLIVO等［40］分析了83例肺LCNEC患者的分子测序结果及其临床预后，发现MET突变可使生存获益，MET表达阳性患者的mOS为18个月，MET阴性患者为24个月。肺腺癌EGFR突变型对奥西替尼产生耐药从而转化为LCNEC，这种转换可识别异质性组织病理学和分子耐药机制，指导临床应用，从而为LCNEC患者带来生存获益［41］。

4.4.4 其他潜在靶点 当前，上述研究的靶点较为成熟，随着研究的深入，多种靶点也显示了预后及治疗决策的潜力，未来可能有助于新型化合物的开发和探索。索凡替尼为VEGFR和成纤维细胞生长因子受体1（fibroblast growth factor receptor 1，FGFR1）的 新型TKI，通过阻断VEGFR1-3、FGFR-1和CSF-1R的激活而发挥抗血管生成及抗肿瘤作用，在神经内分泌肿瘤疗效较好，目前在晚期LCNEC患者的疗效仍需在临床试验中进一步探索［42］。有研究报道厄洛替尼联合依维莫司通过诱导细胞凋亡在不典型类癌和LCNEC细胞中发挥协同作用，其对EGFR/AKT/mTOR信号通路的活化，证实EGFR和mTOR是支气管神经内分泌肿瘤的临床重要靶标［43］。

CCDC6基因产物是一种肿瘤抑制因子促凋亡蛋白，其表达水平取决于翻译后修饰，是负责CCDC6稳定性微调的去泛素化酶USP7。有研究显示USP7抑制剂P5091联合应用可使肺神经内分泌肿瘤对PARP抑制剂（PARPi）敏感，顺铂联合PARPi治疗在P5091影响下显示协同效应，因此认为CCDC6和USP7可能是有潜力的治疗靶点［44］。

SC-002是一种以DLL3为靶向的抗体-药物偶联物（antibody-drug conjugate，ADC），可将细胞毒性吡咯苯二氮卓类二聚体弹头SC-DR002输送到表达DLL3的细胞。Rova-T（Rovalpituzumabtesirine）是另一种DLL3靶向ADC，具有与SC-002（SC-DR002）相同的活性，在晚期SCLC和LCNEC患者中的疗效并不显著，毒副反应较大，有待进一步改善［45］。

血管生成是肿瘤进展的主要机制之一，因此抑制VEGF、转录激活因子（STAT1、STAT3）信号通路以及PI3K/AKT/mTOR信号通路的改变具有重要意义。但是目前并没有靶向激活PI3K/AKT/mTOR信号通路或靶向其他突变的药物。在LCNEC中发现了VEGF、HER2和c-KIT的高表达率，表明靶向突变的药物可能有潜在治疗作用，例如抗血管生成药物（如安罗替尼）、HER2抑制剂（曲妥珠单抗）和KIT抑制剂（伊马替尼）［33］。此外，原肌球蛋白相关激酶B（tropomyosin-related kinase B，TrkB）和脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）在 LCNEC 中表达异常增高，也可能是潜在的治疗靶点［46］。

4.5 免疫治疗

SCLC与NSCLC患者在免疫治疗中已获得良好的生存获益，但关于LCNEC大多限于个案报道和小样本临床研究，免疫疗法的疗效尚未确定。一项小样本回顾性分析纳入了10例晚期LCNEC患者，在接受含铂类一线治疗后，接受单药纳武利尤单抗或帕博利珠单抗治疗，结果显示ORR可达60%，mPFS为14个月［47］。1例ⅢA期LCNEC患者的个案报道显示，患者经白蛋白紫杉醇、卡铂和信迪利单抗方案治疗后获部分缓解，从而获得了手术治疗的机会［48］。一项多中心Ⅱ期临床试验中40例EGFR突变晚期NSCLC患者采用特瑞普利单抗联合卡铂与培美曲塞治疗，总ORR为50.0%，DCR为87.5%，mPFS和mOS分别为7.0个月和23.5个月［49］。由此可见，特瑞普利单抗联合化疗显示出较好的抗肿瘤活性，特瑞普利单抗未来有可能为治疗神经内分泌肿瘤提供有价值的决策。

5 小结

LCNEC是一种罕见的神经内分泌癌，特别是在形态学与生物学的异质性特征尤为明显。根据分子亚型和突变特征可分为小细胞样LCNEC和非小细胞样NSCLC两种亚型，其对不同治疗方案的敏感性也有所不同。鉴于LCNEC的异质性，未来应全面探索靶向治疗驱动基因及免疫治疗评估，以寻找除化疗以外的治疗方式，探索新型的治疗策略，如在更大的患者队列中探索LCNEC中使用免疫检查点抑制剂的价值，以明确新辅助免疫治疗的疗效和安全性；将LCNEC患者纳入大规模的临床试验，并将基因组谱对不同治疗的反应相关联，提供有价值的治疗决策。