二氧化碳点阵激光联合复方倍他米松与复方肝素尿囊素凝胶治疗病理性瘢痕的疗效观察

蔡小健,廖家,郭晓瑞（.广东省中山市第二人民医院,广东 中山 58400；.广东省珠海如花医疗美容机构,广东 珠海 59000）

病理性瘢痕包括增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，是创伤、烧伤、外科手术后皮肤的一种纤维过度增生性疾病。增生性瘢痕是局部组织过度增生而形成的，表现为高于皮面、充血潮红且质地坚实的斑块。瘢痕疙瘩形成后可超出损伤区域生长，呈持续性浸润性生长，且不会自行消退。其共同的组织学特征为成纤维细胞过度增生和细胞外基质过度沉积[1]。病理性瘢痕不仅造成局部形态改变，影响外观，还会出现不同程度的瘙痒和（或）疼痛，影响患者的身心健康，降低生活质量。目前治疗病理性瘢痕的主要方式有药物涂抹、压力疗法、放射疗法、激光治疗、类皮质激素注射等手段，必要时可采用手术切除[2]。手术切除存在创伤大、术后易复发等缺点，因而临床上通常采用保守治疗。注射长效激素如复方倍他米松被认为是治疗病理性瘢痕的有效途径[3]。而近年来发现，点阵激光治疗可以利用激光所产生的精细微创区域，对患处进行靶向治疗，能够快速有效地修复瘢痕[4]。复方肝素尿囊素凝胶具有抗纤维母细胞增生、抗炎症和软化瘢痕组织的作用。本研究拟探讨点阵激光治疗联合复方倍他米松与复方肝素尿囊素凝胶治疗病理性瘢痕的疗效及不良反应情况，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 连续收集我院2018年1月-2020年12月诊断为病理性瘢痕的病人共计114例，其中胸背瘢痕疙瘩患者60人，下颌区痤疮瘢痕疙瘩30人，外伤瘢痕24人，将病人随机分为观察组和对照组。观察组：采用点阵激光联合复方倍他米松与复方肝素尿囊素治疗患者57例；对照组：采用复方倍他米松瘢痕内注射治疗患者57例。观察组，男11例，女46例，年龄19-46岁，平均（25.3±3.1）岁，病程（1.6±0.5）年；对照组，男7例，女50例，年龄20-48岁，平均年龄（25.6±3.6）岁，病程（1.3±0.8）年。两组一般人口学差异没有统计学意义（P＞0.05）。

1.1.1 纳入标准 ①被诊断为病理性瘢痕；②患者自愿参加研究，且签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 ①孕期或哺乳期妇女；②合并其他急慢性代谢性疾病不宜治疗者；③药物过敏或光敏患者，或不配合治疗。

1.2 仪器和主要药物 机器：点阵激光设备采用KL型超脉冲CO2激光治疗机（吉林省科英激光技术有限责任公司），波长10600nm，手具100焦距，点阵覆盖率为4%。药物：复方倍他米松注射液1ml规格。复方肝素尿囊素凝胶（康瑞保）10mg规格。1.3 研究方法

1.3.1 治疗方法 ①对照组：瘢痕区常规碘伏消毒，将复方倍他米松注射液1ml与2%盐酸利多卡因注射液5ml按1∶1配比混匀药液，用1ml注射器分点注射到瘢痕体内，可见瘢痕组织紧张发白表现，拔针后，纱布包扎按压。治疗间隔为4周1次，4次为一疗程。②观察组：在对照组的基础上，采用点阵激光与复方肝素尿囊素凝胶联合运用。先于患者瘢痕处外敷复方利多卡因乳膏，封包患处40min，清除利多卡因乳膏并消毒，第一步运用点阵激光设备，波长10600nm，手具100焦距，点阵覆盖率为4%，点阵能量为100J/cm2，顺序，根据瘢痕厚度、色泽重复2-4遍，即刻可见瘢痕点状微白，微渗血，第二步将用盐酸利多卡因与复方倍他米松注射液配比液，分点注射到瘢痕体内，注射完毕，予复方肝素尿囊素凝胶涂抹封包2小时，治疗间隔为4周1次，4次为一疗程。嘱患者注意保护患处，48h后方可碰水，饮食忌辛辣刺激，需防晒。患者结束治疗后半年内进行随访，对其治疗效果及不良反应进行评价。

1.3.2 观察指标 采用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar，VSS）对患者瘢痕组织进行评分，总分15分，分别从瘢痕色泽、厚度、血管分布和柔软度维度对瘢痕大小评价，评分越高表示瘢痕越严重[5]。

1.3.3 治疗效果判定 ①显效：80%瘢痕组织平软或消退，无明显瘙痒疼痛感；②有效：50%瘢痕组织大面积减退，瘙痒、疼痛症状明显减轻；③无效：瘢痕外观、症状改变不明显或没有改变。

1.3.4 不良反应表现 局部皮肤萎缩，色素减退或脱失，皮肤毛细血管扩张，色素沉着反应。

1.4 统计学方法 使用Excel2019和SAS9.4软件对资料进行整理及统计学分析。定量资料采用±s表示，比较采用t检验，定性资料组间比较使用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 治疗前后VSS评分比较 治疗后及治疗后六个月随访时，观察组VSS评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后VSS评分比较(±s)

表1 两组患者治疗前后VSS评分比较(±s)

分组 治疗前 治疗后 治疗后6个月观察组 6.33±1.46 5.73±1.28 5.06±1.11对照组 6.20±1.13 5.09±1.18 4.78±0.90 t 0.903 2.613 2.333 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 临床疗效比较 观察组治疗显效41例、有效10例、无效6例。对照组治疗显效18例、有效13例、无效26例。观察组治疗效果优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者临床疗效比较

2.3 不良反应比较 观察组共出现两例不良反应，1例为色减反应，1例为红斑反应；对照组共出现7例不良反应，其中皮肤局部萎缩2例，皮肤局部萎缩并毛细血管扩张2例，色素减退3例，观察组不良反应发生率3.5%低于对照组的12.3%，差异有统计学意义（χ2=5.533，P＜0.05）。

3 讨论

病理性瘢痕是由于胶原蛋白过度增生和结构异常，其表面一般呈粉红色，伴有瘙痒或疼痛感，较为坚硬可伴有隆起，一般不能自行消退[2]。病理性瘢痕常见于外伤、手术切口、烧灼伤、皮肤穿刺活检、如带状疱疹等皮肤病，甚至疫苗接种均可导致病理性瘢痕形成[6-8]。

目前国内外治疗病理性瘢痕的主要方式有手术切除、药物治疗、激光治疗、传统按压治疗等[9]。糖皮质激素抑制了α2微球蛋白，进而抑制胶原酶，通过这种机制，复方倍他米松注射液治疗可促进胶原蛋白分解和瘢痕改善[10]。既往应用曲安奈德、复方倍他米松等激素类药物进行瘢痕内注射治疗，由于激素不良反应较大，易导致治疗部位皮肤萎缩、色素沉着、毛细血管扩张等，长期用量过大会引起全身的不良反应。近年来，多种治疗手段的联合使用治疗瘢痕，越发得到重视。点阵激光治疗被认为在改善瘢痕组织硬度和本身质地方面有一定的疗效[11]。有研究表明，CO2激光对于增生性瘢痕的改善明显，表现为激光处理后，表皮厚度显著增加，且角质层也变薄，不规则胶原蛋白带被有规律组织的新胶原蛋白原纤维替换，使真皮胶原正常化。还可通过降低TGF-β1减少胶原蛋白的合成及ECM的沉积，从而达到减轻或抑制增生性瘢痕的目标[12]。点阵激光治疗瘢痕的作用机制在于利用点阵式光热作用，经激光产生多个纤维治疗孔，组织中的水作为靶物质，经激光照射后吸收能量，形成柱形机构微小热损伤区，对真皮深层胶原蛋白增生进行刺激，加速皮肤损伤修复，同时保持微孔周围皮肤完好，具有安全性高、起效快和恢复时间短的优势。二氧化碳点阵激光可达真皮层，通过治疗区域光热作用刺激成纤维细胞肽键溶解并重新组合，改善皮肤成纤维细胞排列紊乱现象，实现全层皮肤重建[13]。因其直达真皮的微孔道，因此采用点阵激光照射皮肤后即刻给予外用药物，可以增强局部药物的吸收。复方肝素尿囊素凝胶是洋葱、尿囊素以及肝素钠等有效成分的混合物，具有抗纤维母细胞增生、抗炎症和软化瘢痕组织的作用。张岿[14]等研究发现运用康瑞保凝胶治疗瘢痕面积较治疗前有明显减少，瘢痕硬度评分和瘙痒评分较治疗前也明显降低。国内外多项研究表明，激光联合激素类药物对病理性瘢痕治疗效果较好，而激光治疗本身也有着创面小、易恢复的特点[3]。本次研究通过采用点阵激光联合复方倍他米松与复方肝素尿囊素治疗病理性瘢痕的患者，其VSS评分显著低于单纯注射复方倍他米松治疗的患者，其治愈率也均高于后者，且经过半年随访后，其疗效仍然较好[15-16]。

单纯使用激光治疗病理性瘢痕可能会引起皮肤红肿等并发症[17]。本次研究发现采用点阵激光联合复方倍他米松与复方肝素尿囊素治疗，可以有效提高治疗效果，并减少激素的用量及其并发症。说明该治疗方式能有效控制治疗所带来的不良反应[18]。在治疗中观察到，二氧化碳点阵激光联合复方倍他米松与复方肝素尿囊素治疗增生性瘢痕较瘢痕疙瘩起效快、复发率低，这或许与瘢痕疙瘩的性质有关，在治疗瘢痕疙瘩上，或许还需要进一步的探讨[19-20]。

综上所述，采用点阵激光联合复方倍他米松与复方肝素尿囊素治疗病理性瘢痕疗效较好，能有效地治疗病理性瘢痕，有望使患者的病变得到改善。但本次研究收集样本量较少，未来应采用扩大样本量的前瞻性研究来进一步证实该疗法疗效。