单根4 F多功能导管经右上肢静脉行双侧肾上腺静脉采血

沈正林， 李庆安， 李禄洪， 关思虞， 温俊伟， 沈正海， 余 铭

原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）是继发性高血压常见病因之一。肾上腺静脉采血（adrenal vein sampling，AVS）是公认的PA分型、定侧金标准［1-3］。本中心2018年开展该项检查，经历了股静脉入路至上肢静脉入路的改变，采血导管也从5 F Cobra、Simmons改换成5 F MPA、TIG多功能导管，于2019年11月开始使用单根4 F MPA1导管完成双侧AVS。现对63例PA患者MPA1导管应用情况进行总结，报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

63例PA患者均通过醛固酮/肾素比值筛查试验、0.9%氯化钠溶液负荷试验或卡托普利试验确诊。其中男37例（58.7%），女26例（41.3%），平均年龄46（19～72）岁。所有患者术前均完成肾上腺静脉CT增强检查。

1.2 右侧上肢静脉选择

采用5 F股动脉穿刺鞘或6 F桡动脉穿刺鞘（穿刺针和导丝比5 F鞘细）。右侧上肢浅静脉主干，如前臂头静脉和上臂头静脉、肘正中静脉、前臂正中静脉、上臂贵要静脉作为导管入路，根据扎止血带后静脉充盈情况选择合适血管。

1.3 采血顺序

采用管径4 F MPA1导管（长125 cm，美国Cordis公司）行右侧AVS和第1次下腔静脉（inferior vena cava，IVC）采血，完成后插入交换导丝，拔出导管；接着在体外将导管头塑形呈直径6～7 cm类圆形，行左侧AVS和第2次IVC采血；导管到位后缓慢抽血或待其自行滴出3 mL。每例患者右侧有1个采血点（共63个），左侧有2个采血点（共126个）。在图像上标记对应采血序号，便于与检验值对比。采集完成后立即送检。

1.4 采血时导管塑形

右侧AVS时，用5 mL注射器针头在距离口端1～2 mm小弯侧制作一小孔；根据在CT横断面测得的右肾上腺静脉（right adrenal vein，RAV）开口至IVC对侧管壁距离，对导管前段弧度进行加大或缩小塑形，使管头至导管支撑点距离比测量距离大10%左右，以便管头能从IVC对侧管壁获得合适的支撑力。左侧AVS时，先在CT上测量左肾静脉平面IVC右侧壁至膈-肾上腺静脉干开口的距离，以该值为直径对MPA1导管头端进行大弧度塑形（图1①）；插管时，导管在泥鳅导丝支撑和导引下进入左肾静脉平面以远的下腔静脉，适当回撤导丝，管头就恢复成弧形；管头指向左肾方向时回退导管，导管会弹入左肾静脉；泥鳅导丝配合下，管头向第1腰椎椎弓根处探索；导丝进入膈-肾上腺静脉干后，前送MPA1导管也会较易插入膈-肾上腺静脉干；泥鳅导丝头偏向左外方向继续上行，可超选择进入左肾上腺静脉（left adrenal vein，LAV）（图1②）。

图1 LAV采血前MPA1导管塑形及造影图像

1.5 采血位置

LAV采血位置：①膈-肾上腺静脉干内；②左中央静脉超选择后。RAV插管造影显示以下两种影像时进行采血：①腺体型、实三角型、空三角型等易辨认的血管形态；②不规则的血管形态，但伴有右肾包膜静脉显影。导管到位后缓慢抽血或待其自行滴出2～3 mL，同时将采集序号标记在图像上。

2 结果

根据肾上腺静脉皮质醇和下腔皮质醇比值＞2为标准［4］，左侧123个采血点比值达标，达标率为98%（123/126）。63例患者左侧2组数据中至少有1组数据有效，成功率达到100%；63例右侧数据中有2例不达标，成功率为97%（61/63）。双侧AVS成功率为97%（61/63）。手术过程顺利，无肾上腺静脉血肿、破裂等明显并发症发生。

3 讨论

已有文献论述右上肢肘正中静脉入路的优势［5］，认为头静脉和贵要静脉一样具有该优势，主要包括：①可选择的穿刺部位多，穿刺点并发症少，术后处理方便。②由于多数RAV是向上开口汇入IVC，从上腔静脉方向来的导管易插入。③MPA1导管行右侧AVS时无反弧或较大成角，同轴性很好，便于操控。主要不足：①术者距X线照射野更近，辐射防护难度更大。这可通过调整防护铅皮和铅屏风位置进行改善。②有时导丝、导管通过右心房进入下腔静脉有困难，需要一定的操作技巧，如采用深呼吸法、导管支撑转向法、右侧卧位法。采用260 cm长泥鳅交换导丝可避免导管在体外塑形后再次遇到这种困难。

本研究中左侧AVS成功率虽达到100%，但其中有3个采集点皮质醇不达标，原因是MPA1导管尖端塑形弧度过大，使导管开口紧贴膈-肾上腺静脉干内侧壁，层流原因导致过多采集膈下静脉的回流血液，这种现象在后期患者中得以避免；右侧有2例采血点未到位，均为将分叉的小副肝影像误为RAV；4 F导管管径较细，易深插至小段肝静脉内，其造影也呈腺体型，易被误认，但缺乏刷状静脉血管可助鉴别，另外右前斜30°造影也有助于辨认。

RAV与右肾包膜静脉有交通在患者中较常见，有文献提出行AVS检查时如见到RAV和导静脉、肾包膜静脉同时显影，表明导管所在位置正确，可放心采血［6］。Miotto等［7］发现这种变异比率达45.5%。本研究中，30例RAV与肾包膜静脉有交通患者皮质醇数值全部达标，但在同样达标情况下，当管头偏向中央静脉，皮质醇数值还是明显高于与肾包膜共干处数值；造影后肾包膜静脉内常有对比剂短时滞留，甚至可见其与肾静脉沟通；采血时，导管也易进入肝包膜静脉。肝包膜静脉造影特点是分布于肝脏表面，且对比剂快速向膈顶方向回流。本研究早期术中也采集该处血样，但经验证该处皮质醇比值不能达标，遂放弃在该处采样。

熟悉RAV造影形态，有利于准确判断插管是否到位［8］。但术前、术后认真观察双侧肾上腺静脉增强CT图像也十分重要。观察RAV是向头侧还是足侧开口、开口位于IVC钟表盘几点钟方向、RAV走行方向，甚至IVC形态和宽度，均有助于提高RAV插管成功率［9］。观察LAV时，最好采用冠状位重建CT图像，可比较直观地观察到左膈-肾上腺静脉干有无单独开口等变异。

4 F MPA1造影导管在市场上易获得，价格也便宜。其管径细、可塑性好，用注射器就可将其捋成所需形状。其头端本身是平滑的单向弯曲，宽度有2 cm。行右侧AVS时，如需增加一点宽度，可顺其弯曲方向，增加1～2 cm弯曲长度即可。行左侧AVS时，需要增加塑形长度，塑成直径6～7 cm类圆形，目的是利用IVC侧壁和左肾静脉下壁支撑，实现从上腔方向向头侧插管需要。类圆形支撑是平滑支撑，前推导管时其顺应性明显优于TIG导管。由于导管比较柔软，用0.035英寸泥鳅导丝即能容易地调整其弧度大小。TIG导管与塑形后MPA1导管相比显得异常僵硬。近似直角的弯曲和平直的第2段不易调整。进入膈-肾上腺静脉干虽容易，但超选择深插困难。即使深插也会因管头翘起指向膈下静脉方向，多会因血液层流原因，采集的是膈下静脉血液而非LAV血液。

RAV平均直径为4 mm，当其与管壁成角后，可能导致有效管口直径缩小。采用直径4 F（1.33 mm）导管比直径5 F（1.66 mm）导管更易进入RAV开口，可挂靠得深一些，受呼吸运动导致的管头滑脱可能性也小一些。由于该导管易超选，为实施RAV中央静脉属支采血提供了可行性。但挂靠太深也不好，因为超选择可能已避开病变组织回流静脉，所以在RAV主干内一定要有采样。

4 F MPA1导管虽柔软，但插管过程中还是要避免暴力操作。本研究术中无一例发生静脉血肿、破裂或栓塞。17例患者术中后腰部位有被顶住，甚至轻微疼痛的感觉，调整管头位置后不适感消失。4 F MPA1导管在纤细的右上肢头静脉的通过性明显优于5 F导管，塑形后重新进管时无外周血管痉挛现象。本研究在AVS术中首次应用4 F导管，就是因为交换5 F TIG导管时头静脉发生了痉挛，使其无法通过。

综上所述，单根4 F多功能导管经右上肢静脉行双侧AVS是简便、安全有效的采血方法。