左心耳封堵联合二尖瓣球囊扩张治疗非风湿性二尖瓣狭窄伴心房颤动

赵志宏， 王赛华， 罗 俊， 武英彪， 王 菲， 朱 茜， 方 明， 张小刚，郇 强， 田 蓓， 顾 薇， 朱珞宁， 宁忠平

作者单位：201318 上海健康医学院附属周浦医院心内科

心房颤动（房颤）是常见的心律失常，死亡风险、致残率高。中国35岁及以上人群中房颤发生率为0.71%，75岁及以上人群中发生率为2.4%［1］。心房血栓导致缺血性脑卒中是房颤患者面临的主要问题之一，左心耳是房颤时心房血栓最常见的发生部位。《中国左心耳封堵预防房颤卒中专家共识》［2］指出，存在风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄患者瓣口面积＜1.5 cm2或机械瓣换瓣术后不适合立即行左心耳封堵手术，但非风湿性二尖瓣狭窄是否行左心耳封堵术、二尖瓣球囊扩张术（percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PBMV）未提及。近年国外学者针对老年体弱、症状较轻、不需要尽快行或拒绝行二尖瓣置换的中重度非风湿性二尖瓣狭窄伴房颤患者中拒绝或不能耐受长期口服抗凝药物患者，施行探索性左心耳封堵术或左心耳封堵联合PBMV术［3-4］。2018年1月至2020年10月上海健康医学院附属周浦医院采用左心耳封堵或联合PBMV术治疗4例非风湿性二尖瓣狭窄伴房颤患者，现就相关临床特点及治疗经验进行阐述，评估该方案的安全性和有效性。

1 材料与方法

1.1 研究对象

诊断为中重度二尖瓣狭窄伴房颤患者4例，均无明确的风湿性心脏病史；超声心动图二尖瓣病变Wilkins评分＜12分（瓣叶活动度、瓣叶增厚、瓣下病变、瓣叶钙化严重程度分别分为1～4级，即1～4分；病变程度越轻分值越低，病变程度越重分值越高；4项分值相加的总分为4～16分）；均未明确二尖瓣置换适应证并拒绝瓣膜置换术。左心耳封堵适应证为房颤血栓危险度CHA2DS2-VASc评分≥2分（女性≥3分），同时有下列情况之一：①不适合长期规范华法林和直接口服抗凝药物（direct oral anticoagulant，DOAC）治疗；②长期规范华法林和DOAC方案基础上仍发生血栓栓塞事件；③抗凝治疗出血风险HAS-BLED评分≥3分［5］。本研究获周浦医院医学伦理委员会批准（2021-C-005）。手术患者均签署知情同意书。

1.2 临床资料收集

记录入选患者基本信息和诊疗情况：①年龄、性别、体质量及临床表现；②超声心动图、左心房CTA和经食管超声心动图（transesophageal echocardiography,TEE）确诊；③围手术期抗凝治疗方案及心脑血管事件；④随诊期间心功能、心脑血管事件等；⑤外院就诊情况。

1.3 左心耳封堵术

按《中国经导管左心耳封堵术临床路径专家共识》实施［6］。患者全身麻醉气管插管，全程TEE监测；房间隔穿刺成功后交换送入输送外鞘及猪尾造影导管至心耳开口，DSA和TEE测得左心耳开口直径和深度，选择适宜尺寸LAmbreTM（先健科技深圳公司）/Watchman（美国Boston科技公司）/LACbes（上海普实医疗器械公司）封堵器，于左心房心耳口外打开封堵器内盘，送至心耳内锚定后，回撤外鞘在口外打开外盘；复查造影和TEE示封堵器位置良好，释放封堵器。围手术期调整肝素用量，以维持活化凝血时间（ACT）250～350 s。1例66岁女患者因左心耳中远端血栓，术中经股动脉路径将FilterWire EZ血栓保护系统（美国Boston科技公司）送至左、右侧颈内动脉。

1.4 PBMV术

采用改良Inoue单球囊（直径26～28 mm）技术对狭窄二尖瓣进行扩张［7］。左心耳封堵术后，根据身高、体质量和二尖瓣环内径选择Inoue球囊直径，将球囊导管送达左心房，操纵导丝指引下将球囊送入左心室并定位于二尖瓣口，根据心功能情况、瓣膜条件、病变程度，以最小直径减0～2 mm为开始扩张的球囊直径进行顺序扩张，每次增加0.5～1.0 mm，扩张成功终点为球囊“腰状征”消失、球囊弹回左心房内（“开瓣征”）或心尖部新出现收缩期杂音，术后二尖瓣口面积（MVA）增加＞50%或＞1.5 cm2。再狭窄标准：MVA≤1.5 cm2或MVA增加值缩小50%以上。

1.5 术后治疗和随访

术后给予患者4口服硫酸氢氯吡格雷＋华法林抗栓治疗，其余3例口服华法林治疗，维持国际标准化比值（INR）为2～3。8～12周后复查TEE，观察封堵器相关血栓。所有患者长期口服阿司匹林联合硫酸氢氯吡格雷。

出院后1、3、6、12个月进行电话随访并门诊复诊。随访截至2021年3月。随访复查心电图、超声心动图、TEE，观察心血管事件（心功能变化、心律失常、血栓栓塞事件）。

2 结果

4例二尖瓣狭窄伴房颤患者中男女各2例，就诊年龄57～70岁。既往健康，均无风湿性心脏病史。阵发性房颤和长程持续性房颤各2例，见表1。患者1 MVA为2 cm2，行单纯左心耳封堵术，另3例行左心耳封堵联合PBMV术（患者2、3 PBMV术后行左心耳封堵，患者4因伴发左心耳下壁中远端血栓，先予脑保护装置行左心耳封堵，再PBMV术）。患者2、3、4 PBMV术后MVA分别增加56.6%、57.7%、43.5%（术前/术后分别为1 cm2/2.3 cm2、1.1 cm2/2.6 cm2、1.3 cm2/2.3 cm2）（表2）。所有患者围手术期均未发生心脏压塞、恶性心律失常、急性心肌衰竭、严重二尖瓣反流等并发症。

表1 4例二尖瓣狭窄伴房颤患者临床特征

表2 PBMV术后即刻与术前超声心动图参数比较

左心耳封堵影像学结果显示，4例患者左心耳封堵均获成功，其中3例一次封堵成功，1例（患者3）左心耳较大，更换封堵器后成功封堵，见表3。患者4术中因血栓应用脑保护装置，手术过程影像见图1。患者3、4随访期间维持窦性心律。所有患者日常生活质量显著改善。

图1 患者4左心耳封堵联合PBMV治疗过程影像

表3 4例二尖瓣狭窄伴房颤患者左心耳封堵相关参数

3 讨论

我国非风湿性二尖瓣狭窄在老年人群中发生率越来越高［8］。二尖瓣狭窄通常导致房颤发生，是左心房血流动力学和炎症作用的结果，易发生心房内血栓，最常累及部位是左心耳，左心耳之外血栓发生比例＜5%［9］。二尖瓣狭窄患者房颤电复律后更易发生血栓［10］。

左心耳在二尖瓣狭窄患者发生缺血性脑卒中的作用一直在探究中。一项meta分析建议，根据瓣膜性房颤患者瓣膜病理、功能状况和社会经济状况进行个体化选择，并提出最适合患者的治疗方案［11］。二尖瓣狭窄伴房颤患者心外科开胸行二尖瓣置换、夹闭左心耳的同时，接受房颤消融治疗的益处更显著。针对老年中重度非风湿性二尖瓣狭窄不能或拒绝接受二尖瓣换瓣术患者，PBMV近期和中远期疗效良好，可降低发生血栓栓塞风险［12］。

文献报道越来越多缺血性脑卒中高风险和抗凝禁忌证房颤患者通过左心耳封堵术治疗，而针对伴二尖瓣狭窄房颤患者极少有左心耳封堵报道；PBMV治疗患者可能受益于术中同时结合左心耳封堵［13-14］。二尖瓣狭窄伴房颤患者左心房/左心耳血栓，抗凝治疗无效，用或不用脑保护装置均可行PBMV［15-16］。本研究中，1例患者左心耳封堵，另3例行左心耳封堵联合PBMV，患者预后均良好。此类介入治疗操作宜由经验丰富的临床医师与超声、麻醉医师协同完成。本治疗方案作为特殊情况下非风湿性二尖瓣狭窄伴房颤患者不能长期抗凝治疗及不需要或不能接受换瓣手术的替代治疗方案，术后建议继续口服抗凝药物，在患者不能耐受或拒绝情况下，可考虑给予长期双联抗血小板药物，密切随访观察；中重度非风湿性二尖瓣狭窄伴房颤患者左心耳封堵是否可降低血栓栓塞风险，尚需更多临床证据验证。

综上，左心耳封堵联合PBMV治疗非风湿性二尖瓣中重度狭窄伴心房颤动患者安全可行，是非风湿性二尖瓣狭窄伴房颤患者一种可选择的替代治疗方案，但需严格把握适应证，慎重推广。