急性前循环串联闭塞血管开通治疗临床研究

李水仙， 陈星宇， 阳清伟， 庄晓荣， 王显锏， 葛 华， 林晓芳， 林 威，彭忠伟， 朱仁敬， 翁磊华， 金首跃， 赖天宝

急性前循环串联闭塞指颈内动脉（ICA）闭塞伴发同侧脑动脉闭塞，后者多为大脑中动脉（MCA）闭塞。常引起严重缺血性脑卒中，静脉溶栓效果差，若不及时有效再通，严重致残率或致死率高［1-2］。ICA闭塞主要由大动脉粥样硬化（1arge-artery atherosclerosis，LAA）斑块破裂继发原位血栓形成、心源性脑栓塞（cardiogenic cerebral embolism，CE）及动脉夹层（arterial dissection，AD）引 起［2-3］，MCA闭 塞 常 由ICA血栓脱落栓塞所致。研究证实，血管内治疗对急性颅内外大血管闭塞再通的效果确切［4］，开通方法包括支架取栓、抽吸取栓、球囊扩张、支架植入等。不同病因所致急性前循环串联闭塞的病理机制不同，对不同开通方法的反应可能存在差异。本研究采用血管内介入治疗44例不同病因所致急性ICA颈段伴同侧MCA串联闭塞患者，分析治疗效果及安全性。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择2017年2月至2020年10月在厦门大学附属中山医院接受血管内介入治疗的44例急性ICA颈段伴同侧MCA串联闭塞性脑梗死住院患者，根据中国缺血性卒中亚分类（Chinese ischemic stroke subclassification，CISS）病因分型分为LAA组（18例）、CE组（15例）、AD组（11例）。所有患者中男31例，女13例；年龄为（62.6±12.5）岁。介入治疗前美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为（19.6±5.2）分（11～38分）。

入选标准：①全脑血管造影和术中微管造影证实急性ICA颈段伴同侧MCA串联闭塞，闭塞段ICA与MCA间血管腔正常，大脑前动脉或/和大脑后动脉通过脑膜支代偿供血；②发病至股动脉穿刺时间＜16 h，其中6～16 h患者接受CT或MR灌注成像评估（核心缺血区＜70 mL、低灌注区与坏死区体积比值＞1.8且不匹配区域＞15 mL）。排除标准：①既往严重残疾；②CT或MRI示颅内出血或大面积脑梗死。

1.2 血管内介入治疗

对于发病时间＜4.5 h患者，介入治疗前予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）0.9 mg/kg静脉溶栓治疗。介入治疗分为顺行性（先处理ICA病变、后处理MCA病变）与逆行性（先处理MCA病变，后处理ICA病变）治疗。

LAA组患者接受逆行治疗：造影确定ICA颈段粥样硬化斑块继发原位血栓闭塞、同侧MCA闭塞；8 F导引导管置入颈总动脉末端，微导丝导引下将球囊导管送至ICA闭塞段适度扩张；球囊导管支撑下导引导管通过狭窄至其远心端，微导丝导引下先后将6 F Navien中间导管沿导引导管送至ICA海绵窦段、Rebar-27微导管沿中间导管送至MCA闭塞远端，释放Solitaire FR支架，支架锚定下中间导管上行至MCA闭塞近心端，5 min后负压维持下中间导管抽吸，同时回撤Rebar-27微导管及支架行颅内支撑导管辅助Solitaire FR支架取栓（SWIM）+抽吸术（中间导管上行不能，仅支架取栓；同一部位支架取栓可重复2次，中间可微导管推注替罗非班；出现M3段栓塞，则微导丝机械碎栓并经微导管推入替罗非班）；复查造影，若ICA颈段仍重度狭窄，导管推注替罗非班，仍不能维持前向血流，保护伞沿微导丝置于颈内动脉狭窄远端，再次球囊扩张狭窄病变，仍不能维持前向血流，则植入支架。

CE组患者接受顺行治疗：造影确定ICA颈段血栓栓塞、同侧MCA闭塞；8 F导引导管置入ICA颈段接近闭塞，负压维持下抽吸血栓至再通（若远段ICA仍有闭塞，由近及远继续抽吸，导引导管上行困难，则微导丝导引下6 F Navien中间导管上行抽吸）；微导丝导引下先后将6 F Navien中间导管送至ICA海绵窦段、Rebar-27微导管送至MCA闭塞远端，释放支架行SWIM取栓或仅支架取栓（同LAA组），若ICA末端闭塞、再通困难，经中间导管推注替罗非班，MCA段闭塞开通前先行ICA末端SWIM取栓。

AD组患者接受逆行治疗：造影确定ICA颈段夹层病变、同侧MCA闭塞；8 F导引导管置入夹层近心端，同轴技术将微导丝、Rebar-27微导管、6 F Navien中间导管通过夹层（中间导管通过夹层困难时保留微导丝撤出微导管，微导丝引导球囊导管上行至夹层段，两标准大气压预扩张球囊）；微导丝导引下将中间导管送至ICA海绵窦段、Rebar-27微导管越过MCA闭塞处，跟进中间导管至MCA闭塞近端，释放支架，行SWIM取栓或仅支架取栓（同LAA组）；回撤微导丝、微导管至ICA末端，回撤中间导管至ICA起始段，再次造影评估夹层血流和形态，夹层开通不予植入支架，夹层仍闭塞或残留重度狭窄则植入支架。

介入治疗后即刻行脑DynaCT扫描，若无出血或对比剂明显外渗，持续予替罗非班静脉泵注，24 h复查CT排除出血和大面积脑梗死，予双联抗血小板治疗，重叠4 h后停用替罗非班。常规予阿托伐他汀（40 mg/d）稳定斑块，根据脑梗死情况予脱水，必要时去骨瓣减压。

1.3 观察指标

①血管再通：手术结束时评估改良溶栓治疗脑梗死（mTICI）血流分级为≥2b级；②手术操作相关指标：发病至股动脉穿刺时间、替罗非班应用、穿刺至血管再通时间、血栓逃逸、支架植入；③神经功能判定：术前、术后1周NIHSS评分；④预后评定：术后90 d改良Rankin量表（mRS）评分≤2为预后良好；⑤不良事件：术后1周内颅内出血转化、90 d内死亡。

1.4 统计学分析

采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以±s表示，3组样本均数两两比较先用Levene方差齐性检验，方差齐性再用q检验；计数资料以频数、构成比表示，先用Fisher确切概率法检验3组数据间有无差异，存在差异再用Bonferroni法行3组数据两两间比较。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床基线资料比较

3组患者年龄相比，AD组明显低于LAA组、CE组（均P＜0.05）；既往史，LAA组患者伴高血压病、伴高脂血症比例明显高于CE组、AD组；伴心房颤动、伴心瓣膜病比例，CE组明显高于LAA组、AD组；3组患者性别、伴糖尿病、伴冠心病、静脉溶栓、MCA-M1段与M2段闭塞等差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 3组患者基线资料比较

2.2 治疗结果及不良事件

3组患者均成功完成穿刺、置管及取栓（图1）。发病至股动脉穿刺时间，LAA组明显长于CE组（P＜0.05）；支架植入率，LAA组、AD组明显高于CE组（均P＜0.05）；mTICI血流分级≥2b比率，CE组明显低于LAA组、AD组（均P＜0.05）；术后症状性脑出血发生率，CE组明显高于LAA组、AD组（均P＜0.05）；3组术中替罗非班应用率、穿刺至血管再通时间、远端血栓逃逸率相比，差异无统计学意义（均P＞0.05），见表2。术前、术后NIHSS评分，术后90 d病死率，CE组明显高于相同时点LAA组、AD组（均P＜0.05）；3组患者术后NIHSS评分较术前明显降低（均P＜0.05），预后良好率差异无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表2 3组患者术中资料及术后脑出血情况比较

表3 3组患者术前、术后NIHSS评分和mRS评分比较

图1 急性前循环串联闭塞患者血管内介入开通手术过程影像

3 讨论

急性前循环串联闭塞患者ICA、MCA血流同时受阻断，以致MCA供血区更不易得到侧支循环代偿，灌注差、病情重、自然病死率高。静脉溶栓对这类大动脉闭塞开通的可能性小，应尽快行血管内介入治疗［1-2］。目前国内外对串联闭塞的研究多集中在动脉粥样硬化所致ICA闭塞［2，5］，串联闭塞处理是先处理颅内（逆行治疗）还是颅外（顺行治疗）及选用何种介入方法开通闭塞血管，尚无定论［6］。本研究结果提示，应根据串联病变不同病因，采用相宜开通顺序和介入方法。

本研究中对LAA组患者采用逆行治疗，先球囊扩张ICA起始部打开通路，再支架取栓再通MCA、最后再次球囊扩张ICA起始部，18例患者中16例达到再通，9例患者未植入支架也取得良好再通率，较高于Sallustio等［1］报道近端支架植入的串联病变成功再灌注率（64%）；其中3例患者在ICA起始部球囊预扩张后，远心端MCA闭塞自发再通。本研究认为采用上述方法开通LAA类串联闭塞血管，是一种可选择的较好方法。这类患者ICA颈段急性闭塞是粥样硬化斑块基础上继发原位血栓形成，血栓负荷一般不重，球囊预扩张常能开出满意的颅内血管进入路径，之后行MCA取栓能在最短时间改善缺血区灌注，最后再次球囊扩张ICA起始部，必要时再行支架植入。入组患者术中未出现继发血栓形成、栓子脱落与再发栓塞，可能与应用替罗非班、术中介入导管对管壁斑块挤压、应用保护伞良性相关。

对CE组患者采用顺行治疗，用8 F导引导管抽吸完全开通ICA起始部，再支架取栓开通MCA闭塞，15例患者中9例达到再通。其中6例患者ICA起始部抽吸出大量暗红色血栓，如果不采用大直径导管抽吸取栓，可能很难将其完全再通并易导致血栓逃逸、延长再通时间。这类患者ICA急性闭塞由心源性栓子栓塞引起，血栓负荷重、易碎裂、与管壁黏附力不强，且此处动脉管径粗，采用大直径导管抽吸取栓，可能是血管再通最完全、开通时间最短、费用最低的不二选择［7］。

对AD组患者采用逆行治疗，MCA取栓再通后再处理ICA夹层，其中2例患者夹层自发好转而未行支架植入。AD所致真腔闭塞，多为血管内膜下血肿形成并在内膜与中膜间扩张、内膜移位引起，内膜撕裂、壁内血肿进入管腔时可致远端栓塞，形成串联闭塞［8］。介入导管常可顺利通过真腔到达远端正常血管。ICA夹层多为长节段管腔闭塞，病变通常延伸至颅底，重建夹层往往需要植入多枚支架，难度大、耗时长［9］。因此，本研究先行远端MCA再通，以通过Willis环尽早开通其供血区血供，最后再处理近端夹层，可能是取得较好疗效的主要原因。

目前对MCA急性闭塞开通常采用支架取栓，再通率为62.7%～83.2%［10］。本研究采用中间导管负压维持下支架取栓，再通情况好于大部分研究报道。这可能与本研究中该处闭塞大多是栓塞、应用中间导管负压抽吸有关。有研究报道，中间导管负压维持辅助支架取栓可提高血栓吸取成功率，减少血栓逃逸和远端栓塞，尤其适用于栓塞性闭塞；对支架无法捕获的局部血栓抽吸，可进一步提高取栓效率［11-12］。

本研究在支架取栓时发现，CE组患者远端闭塞血栓负荷重，闭塞原因可为LAA。如2例患者伴发ICA末端闭塞，其中1例微导管不能通过闭塞，1例替罗非班推注后SWIM取栓3次仍闭塞并因持续低血压、心率波动大等终止手术；3例患者M1段分叉处T型血栓，其中2例再通失败；3例患者MCA闭塞为动脉粥样硬化性，其中2例介入开通失败。这可能是该组患者ICA起始部完全开通后均未出现MCA闭塞自发再通及血管再通率明显低于LAA、AD组的原因，以后可尝试应用更大管径抽吸导管，以提高血管再通率。LAA组患者MCA闭塞处血栓负荷较CE组小，7例为M1段分叉前闭塞，6例为M1段分叉后单干栓塞，4例为M2段栓塞，另1例存在M1下干起始处重度狭窄。这提示串联病变也可在ICA颈段栓塞、颅内段动脉粥样硬化狭窄基础上，再发栓塞或原位血栓形成。

尽快开通颅内闭塞动脉、恢复其供血区有效灌注是介入治疗的核心。本研究分析3组患者手术持续时间，发现AD组明显长于LAA组、CE组，CE组明显短于LAA组、AD组；股动脉穿刺至MCA闭塞再通时间，CE组明显长于LAA组、AD组，可能与CE组闭塞血管血栓负荷重、需多次抽吸与取栓有关，并可能是症状性脑出血发生率较高、预后较差、死亡率较高的主要原因。

本研究为单中心回顾性研究，样本量还不够大，不可避免地存在偏倚，有待扩大范围及样本量进行前瞻性研究。