基于数据挖掘三部《名医类案》中围绝经期崩漏医案的用药规律

陈 珉

杭州市富阳区中医院，浙江 杭州 311400

围绝经期崩漏常常表现为月经过频，月经过多，经期延长，甚至淋漓不尽。围绝经期崩漏常反复发作，病情严重者甚至导致不同程度的贫血、继发感染、子宫内膜异常增生或癌变，患者常伴有不同程度的情绪障碍和心理障碍，严重危害围绝经期妇女的身心健康。围绝经期妇女有着特殊的生理病理，临床上崩漏发生于围绝经期居多，对于青春期、育龄期、围绝经期不同年龄的崩漏病因病机不尽相同，因此治疗原则及用药也不同。《名医类案》《续名医类案》《二续名医类案》记载了从先秦时期到建国初期的诸多名医的临证医案，秉承大致相似整理分类医案风格，形成一个较为完整的医案体系，可谓中医医案学上的代表之作[1]。

中医强调整体观念，辨证论治，针对围绝经期崩漏，在止血调周上积累了丰富经验，具有优势。因此，利用医案探索治疗围绝经期崩漏用药规律，对进一步认识围绝经期崩漏证治有一定的价值。

1 研究方法

1.1 处方来源与筛选 收集《名医类案》《续名医类案》《二续名医类案》中治疗崩漏的处方。对于三部《名医类案》中崩漏病症中记载有年龄的医案记录其年龄，并将年龄分为四个时期，10-19岁分为青春期，20～39岁为育龄期，40～59岁为围绝经期，60岁以上为老年期，得到关于围绝经期妇女发生崩漏的医案共40则，均符合要求，予以采纳。其中《名医类案》7则，《续名医类案》4则，《二续名医类案》29则，居各年龄段崩漏医案之首。若涉及复诊病例，则根据复诊时症状及辨证综合分析是否录入，若仅为主方加减则不予采纳。

1.2 数据提取及处理 提取医案中所涉及药物至Microsoft Excel 2007后进行核对。规范药物名称，参照《中国药典》和中国中医药出版社高学敏主编的《中药学》，如将“山萸肉”规范为“山茱萸”，个别药典未记载的中药保留原名，如“苍耳草根”“橡斗”，且不予记录药物性味、归经。

1.3 数据分析方法 使用Microsoft Excel 2007进行频数统计，SPSS Statistics 19用于聚类分析，IBM SPSS Modeler18.0用于关联规则分析。

2 用药特色研究结果

2.1 高频药物统计 三部《名医类案》中共收录围绝经期妇女医案40则，共75张有效方剂，其中使用中药184味，使用频率≥10次的中药有白芍、当归、甘草、白术、茯苓、熟地、续断、人参、生地、阿胶、党参、丹皮、茯神、黄芪、山茱萸、杜仲、牡蛎、山药、五味子、黄芩、酸枣仁、川芎；按药物类别分类，使用频次前5位的为补虚药、清热药、解表药、收涩药、止血药，具体如表1表2。

表1 高频药物统计表

表2 药物类别统计表

2.2 性味、归经统计 性味、归经是中药学的重要研究内容之一，正确认识药物性味、归经对指导临床用药，有着重要的意义。所使用药物中药性以温、寒为主；药味以甘、苦、辛为主；归肝经药物最多。见表3。

表3 性味、归经统计表

2.3 聚类分析 利用 SPSS Statistics 19，进行核心药物的系统聚类分析，得到聚类谱系图，如图1所示。图中纵轴表示药物，横轴表示药物间距离，通过药物间距离可判定中药之间的同质性关系，距离越近表示同质性越高。提取药物间距离<10的药物进行组合，得到8个聚类：续断与杜仲，党参和酸枣仁，阿胶与牡蛎，山茱萸和五味子，熟地与山药，茯苓和丹皮，白芍与当归，白术、人参与黄芪。

图1 核心药物聚类分析图

2.4 关联规则分析 采用 IBM SPSS Modeler 18.0的Apriori算法，设支持度为 10%，置信度为 80%，最大前项数为 2。得到21 条3味药关联规则，见表4。其中茯苓与当归→白芍；茯苓与白芍→当归；白术与白芍→甘草的支持度较高，人参与茯苓→白术置信度较高，是常用的药物组合。

表4 药物关联规则分析表

3 讨论

围绝经期崩漏多发生于七七之年，“任脉虚，太冲脉衰少”是其特殊的生理状态，多数妇女经历了经、孕、产、乳，数伤于血，本就阴血不足，再加上肾气渐衰，肾精封藏失司，忧思郁怒，则冲任不固，不能制约经血发为崩漏。

经频数统计分析发现白芍、当归、甘草、白术、茯苓、熟地、续断、人参、生地、阿胶等是治疗围绝经期崩漏的高频药物，除茯苓、生地外，均为补虚药，以补气补血为主，可见古代医家在治疗围绝经期崩漏时注重气血调补，因崩漏作为一种出血性疾病，急性的崩中和反复的漏下均易耗气伤血，致气血虚弱[2]。清代徐灵胎主张: “治崩漏必用补血大剂”。当归，补血活血。《神农本草经》云: “妇人漏下，绝子……煮饮之。”[3]白芍养血柔肝，长于敛阴，《本草分经》言“白芍行血海”[4]。熟地滋阴养血，阿胶养血止血。其中当归、白芍是最高频使用药物，在药物关联规则分析、聚类分析中二者体现了超强联系。当归甘温润，白芍凉滋。二者配伍使用，补血柔肝，补而不滞，滋而不腻，养血活血，使营血调和。《本草汇言》引沈则施语:“归芍同用，可以养血而敛血”[5]，契合崩漏失血的病机。甘草、白术、人参、茯苓组成四君子汤，功能健脾益气，《万氏妇人科·卷之一》：“妇人崩中之病，皆因中气虚，不能收敛其血……”[6]围绝经崩漏早期多出血凶猛，病势急，用此类药物扶元益气，急固无形之气，以断其势。围绝经期崩漏医案中用药以温性居多，概血得寒则凝，得温则行，一味寒凉恐有瘀滞之弊。药味以甘味为主，甘药培中，崩漏以阴道无周期性阴道出血为患，以甘味之药物，缓急补虚，固护中州，防气随血脱。张景岳重视甘味药的使用，认为“故凡见血脱等证，必当用甘药，先补脾胃，以益发生之气”[7]。

经过聚类分析得到8个核心药物组，其中补血养血组(白芍与当归)、健脾益气组(白术、人参与黄芪)，益气养血组(党参和酸枣仁)，滋肾育阴组(山茱萸和五味子、熟地与山药、茯苓和丹皮)，补奇经、固冲任组(续断与杜仲、阿胶与牡蛎)。党参、酸枣仁配伍气血同治、心脾共补，《妇人规》中强调围绝经崩漏以滋肾清肝、健脾宁心为宜的特点[8]；山茱萸和五味子、熟地与山药、茯苓和丹皮可认为是为六味地黄丸组成，具有滋补肾阴，清泻相火之功。李杲《兰室秘藏·经漏不止有二论》云:“妇人血崩，是肾水阴虚，不能镇守胞络相火，故血走而崩也。”[9]何若苹[10]认为：治疗崩漏，养阴之药，可“壮水之主，以制阳光”，临床常用六味地黄丸加减以益肾阴。康志媛教授[11]结合多年临床经验发现围绝经期女性崩漏的发生以虚证为主，病机以肾虚为本，因此治疗重在补肾养阴。续断与杜仲补益肝肾，固摄冲任，阿胶与牡蛎中阿胶为血肉有情之品，既补精血，又补任脉之虚，牡蛎重镇安神，能敛冲气，两药相伍既能补冲任之虚，又能固摄冲任，此外，清热固经汤、育阴汤中也均有阿胶、牡蛎，可视为有效药组。综上，历代医家在治疗围绝经期崩漏时，除了养血益气药物配伍的基础上还辅以补肾健脾，固摄冲任。

应用关联分析发现核心药物组合：人参白术茯苓组合(置信度第一)，当归白芍茯苓(支持度第一)，当归、白芍、人参、黄芪、白术、茯苓之间的高度联系，以上药物均为四物汤、四君子汤组成部分，由此推测，在临床上对于围绝经期崩漏的治疗，注重养血调血，健脾益气治法的运用，气血同补，使气壮固本以摄血，气充而血沛，冲脉得固，崩漏自止，正如傅山治血崩，不轻言止血，而力主“调补气血”。

基于统计学、数据挖掘软件分析了三部《名医类案》中治疗围绝经期崩漏用药特色，为临床治疗围绝经期崩漏提供了一定的参考。应用关联规则和聚类分析所得药物组合还需要结合临床实践的进一步检验。