门诊肾功能异常患者各科室分布情况及转诊率调查

李新丽，沈蕾，沙文刚，徐德宇

苏州大学附属第一医院肾内科，江苏 苏州 215000

临床上肾功能异常患者数量庞大。肾脏疾病已被认为是一种相对常见的疾病，其包括急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)、慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)、急 性 肾 脏 病(acute kidney disease，AKD)，其中AKI多为住院患者，且重症监护的住院患者AKI患病率较高，而CKD的人群相对更为广泛，且患病率高。大型流行病学研究表明美国及挪威CKD在成年人中的发病率为10.2%～13%[1-2]，而我国成年人口的CKD 发病率达到了10.8%[3]，影响了约1.19 亿人口。2017年肾脏病研究报告也显示，肾脏病患患者数比糖尿病、慢阻肺等非传染慢性疾病的患者人数都要多[4]。此外肾脏病具有高医疗花费、高危害的特点。值得庆幸的是，肾脏病并非不可避免地会进展[5]，对肾功能异常患者而言，肾脏科医师及时对肾病的危险因素、合并症、并发症进行管理，可以延缓其进展[6]。然而在门诊的就诊过程中，肾功能异常患者因其多样性的原因及临床表现，就诊于各个科室，有数据显示肾脏专科掌握的肾脏病患者仅占所有肾病患者的15%[7]。与此同时有文献显示，与早期转诊至肾内科的肾脏病患者相比，晚期转诊的肾脏病患者的死亡率显著提高[8-9]。然而对非肾内科医生肾病知识知晓率的问卷调查显示非肾内科医生对肾脏病防治认识不足具有一定的普遍性[10-12]。因此，本研究通过调查分析苏州大学附属第一医院一年间门诊肾功能异常患者在各科室的分布及转诊情况，以提高其早期转诊率，达到早诊断、早治疗目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018 年1 月1 日至12 月31日在苏州大学附属第一医院门诊就诊且实验室检查提示血清肌酐(serum creatinine，SCR)升高的患者。排除标准：在透析及肾脏移植门诊有就诊记录或已行肾脏替代治疗的患者。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集患者的临床资料，包括性别、年龄、肌酐值、就诊科室、就诊日期等。

1.2.2 初次就诊科室及肾功能分期 根据患者就诊日期明确初次就诊科室，并根据此次就诊的血清肌酐使用CKD-EPI公式进行估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)计算，具体见表1。依据eGFR 进行肾功能分期。1 期：eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)；2期：60 mL/(min·1.73 m2)≤eGFR＜90 mL/(min·1.73 m2)；3期：30 mL/(min·1.73 m2)≤eGFR＜60 mL/(min·1.73 m2)；4期：15 mL/(min·1.73 m2)≤eGFR＜30 mL/(min·1.73 m2)；5期：eGFR＜15 mL/(min·1.73 m2)。

表1 eGFR计算公式

1.2.3 转诊率 根据患者就诊日期明确初次及日后的所有就诊科室，评估患者是否前往肾内科专科门诊就诊，并计算转诊率。总体转诊率=首次就诊于非肾内科后前往肾脏专科就诊的患者/首次就诊于非肾内科的所有患者×100%；特定科室转诊率=首次就诊于该科室后前往肾脏专科就诊的患者/首次就诊于该科室的所有患者×100%。

2 结果

2.1 就诊信息 统计2018年苏州大学附属第一医院门诊提示肌酐升高的就诊信息有5 852 条，排除同一患者多次就诊后，就诊患者共计3 009例。

2.2 各科室肾功能异常患者人数 根据患者第一次就诊实验室检查提示肌酐升高时就诊的科室进行统计，肾内科就诊患者有782例，非肾内科就诊患者有2 227例，主要就诊科室包括保健体检中心、泌尿外科、心血管内科、内分泌科、消化科(图1)。

图1 肾功能异常患者各临床科室占比

2.3 各科室男女患者人数及构成比 将所有患者根据性别进行分层分析，统计各科室男性、女性患者的人数及各科男女构成比，结果提示无论是肾内科就诊还是非肾内科，男性患者人数较多，其中保健体检中心及内分泌科的男性患者占比最多，占比＞80%，见图2。

图2 肾功能异常患者各科室性别分层及构成比

2.4 各科室各年龄段患者人数及构成比 将所有患者根据年龄(年龄＜40岁；40岁≤年龄＜60岁；60岁≤年龄＜80 岁；年龄≥80 岁)进行分层分析，统计各科室各年龄段患者的例数及相应的构成比，结果提示无论是肾内科就诊还是非肾内科，40～59岁患者较多，其中消化科该年龄段人数占比最多，接近50%；80 岁以上患者人数较少，各科室该年龄段患者占比＜15%，相较于其他科室，保健体检中心及心血管内科该年龄段患者占比较高(＞10%)，见图3。

2.5 肾内科及非肾内科肾功能异常患者肾功能分期 根据患者初次检查的肌酐值运用eGFR公式进行肾功能分期，肾内科及非肾内科就诊患者肾功能多处于早中期(图4)；肾功能异常患者占比位于前五位的科室中，患者多处于肾功能2、3期，其中保健体检中心、内分泌及消化科60%左右的患者处于肾功能2期(图5)。

图3 肾功能异常患者各科室年龄分层及构成比

图4 肾内科及非肾内科肾功能异常患者肾功能各期占比

图5 肾功能异常患者占比位于前五位科室的肾功能分期构成比

2.6 转诊患者转诊前就诊的科室及肾功能分期 根据患者就诊日期及就诊科室发现，2 227 例非肾内科就诊的患者中，有77例患者后前往肾内科专科就诊，患者转诊率为：3.46%。转诊患者转诊前就诊科室情况见表2。转诊前肾功能处于1、2、3 期的患者占比分别为1.3%、42.86%、36.36%。

表2 转诊患者转诊前就诊的各科室占比

2.7 肾功能异常患者前五位科室转诊率 保健体检中心、泌尿外科、心血管内科、内分泌科、消化科在非肾内科就诊科室中占比较高，就诊患者例数分别为778例、347例、257例、175例、115例，但其相应的转诊患者仅分别有10 例、6 例、11 例、11 例、8 例，各自的转诊率仅为1.29%、1.73%、4.28%、6.29%、6.96%。

3 讨论

肾脏病病因及临床表现多样化，其诊断与治疗已不仅仅是肾内科专科医务人员的工作，已成为临床各科诊治领域的重要疾病[14]。近些年来，各省市进行了许多肾脏病的流行病学研究，研究重心多放在肾脏病的发病率、公众的知晓率及危险因素等方面，尚未有对各科室中分布的肾功能异常患者的进一步诊疗进行报道。因此本研究收集本院一年里各科室肾功能异常患者的具体就诊情况，判断患者是否转诊至肾内科。

本研究中肾功能异常患者肾内科占比仅25.99%，除肾内科外，肾功能异常患者在保健体检中心、泌尿外科、心血管内科、内分泌科、消化科分布较多。造成这种现象的原因是肾脏病起病隐匿，早期症状不明显[14]，且肾脏病常有诸多肾外表现，如食欲缺乏、恶心、呕吐；高血压；贫血、乏力；水电解质紊乱、酸中毒；皮疹；瘙痒[11-12]。这些症状一部分是肾脏疾病的病因，一部分是肾脏疾病的晚期并发症，因此肾功能异常患者常广泛分布于各临床科室。

本研究中无论是肾内科还是非肾内科，肾功能异常患者中男性均较女性多，男性患者占比62%～82%，这与我国大型流行病学调查显示女性为慢性肾脏病危险因素[3]不一致，原因可能是本研究为单中心，样本量不足够大，且本研究为描述性研究，未明确男性与女性占比是否具有统计学差异。保健体检中心及内分泌科相较于其他科室，其男性患者占比高达80%。有研究显示男性患者透析和肾移植率及死亡率均较女性患者高，表明男性向终末期肾病进展的速度更快[4]。因此在临床诊疗活动中各科室尤其是体检中心及内分泌要提高对男性患者肾功能的关注。

本研究按40 岁、60 岁、80 岁为截断值，分为四个年龄段对年龄因素进行分析，结果提示无论是肾内科还是非肾内科，肾功能异常患者中年龄40～59 岁的患者最多，占比38%～48%；相较于其他科室，保健体检中心及心血管内科80岁以上患者占比较高，可能与上述科室总就诊人群的年龄分布有关；提示在日常诊疗活动中，医护人员要对本科室中年患者肾功能多加关注，早期筛查尿常规、肾功能等指标。

本研究中，无论是肾内科就诊患者还是肾内科就诊患者，肾功能处于2 期、3 期的患者占比较高。对肾功能异常患者占比较高科室进行肾功能分期，患者肾功能大部分尚处于2、3 期，提示临床中肾功能异常患者的肾功能多处于早中期，此结果与大型流行病学研究提示肾脏病1期、2期、3期的患病率较高[3]具有一致性，也与2017 年全球肾脏病研究显示1～3 期患者占比97.8%相一致[4]。肾脏病分期多为早中期的可能性原因为：过去15～20 年里，高血压糖尿病的患病率升高，但这些疾病在人口水平上影响肾脏病可能还需要10 年时间[3]。肾脏病是一种可以预防的慢性疾病，其预防的关键在于患者对肾脏病有基本认识，知晓其严重程度，并在疾病早期前往专科就诊，进行良好的疾病管理，从而维持肾功能稳定，保护残余肾功能，延缓肾脏进入替代治疗的时间[15]。

本研究中，有2 227 例患者在其他科室就诊时发现肌酐水平异常，但仅有77 例后来前往肾内科就诊，转诊率仅为3.46%。而转诊的患者肾功能异常分期基本上与非肾内科患者分期相一致，提示促使患者转诊的原因并不是因为肾功能损害较为严重。较低的转诊率提示非肾内科医务人员对基本肾脏疾病知识了解不充分；公众对肾脏损害认识不足，缺乏了解相关知识的渠道；肾内科医务人员与各科室之间缺乏交流及对肾脏病知识普及不到位[11-12，16]，因此要提高大众对肾脏病的知晓率、提高肾脏病的诊断率、降低肾脏病的危害，需要大众、政府、媒体、专科及非专科医务人员的共同努力，提高肾脏病的知晓率，做到肾脏病的三级预防。针对三甲医院的非专科医务人员，及时识别已有轻、中度肾脏病的患者，并引导患者前往专科就诊，及时进行治疗，逆转、停止或延缓进展。实现肾脏病防治的优化，首先应当强调早期防治和多学科综合防治；尤其在病因和各种并发症的防治方面，需要多学科的密切协作。为提高其对肾脏疾病的认识，一方面肾内科医务人员应加强对相关知识的宣传与普及；加强与非专科医务人员之间的合作与学术交流；另一方面，可从医院出发，当基本的实验室检查如肾功能尿常规提示异常时，电脑可自动提示医务人员，以减少漏诊提高转诊。

研究发现，保健体检中心、泌尿外科、心血管内科、内分泌科、消化科在非肾内科就诊科室中占比较高，但其各自的转诊率均较低，体检中心尤甚。随着生活水平及大众健康意识的提高，越来越多的人定期体检，然而这些患者的转诊率较低。原因如下：(1)体检报告罗列出所有异常指标，未体现出异常指标的轻重缓急，因此需要与体检中心协商，在撰写体检报告时将体检的异常指标进行危险程度分层，进而提醒患者优先治疗病情较重的疾病，同时对疾病的风险进行评估，引起患者的重视，充分发挥体检的价值；(2)患者对肾脏病认识不足，知晓率低；(3)部分体检患者完成体检后，自行前往当地医院专科就诊，从而低估了体检中心患者的转诊率。此外近些年来，随着大众生活方式的改变，糖尿病、高血压病的发病率增高，内分泌科、心血管内科患者例数增加，而这两种疾病均易引起肾脏损伤，这些患者什么时间点转诊每个医生的认识程度不一，从而造成转诊率偏低。

本研究仍存在不足，如作为门诊数据调查，没有病史，故肌酐升高的患者可能存在急性或一过性因素；未对转诊患者及未转诊的患者进行随访，未知两组预后的差异。但本研究仍具有一定的优势，如选取所有就诊于临床各科室的患者信息，研究所有肾功能异常患者在各科室的分布；研究患者的转诊率，了解临床医生对肾脏疾病的基本认识水平。

综上所述，肾脏病因呈多样性，肾功能异常患者广泛分布于各临床科室。肾功能异常患者多处于疾病早中期，早期干预可以使病情得到控制甚至逆转，然而患者总体转诊率较低，提示需要加强肾内科医务人员对相关知识的宣传与普及；加强各科室之间的交流，提高其对肾脏病的重视程度；同时也需要政府媒体的共同努力，加大肾脏病防治知识的普及，提高大众的知晓率。

志谢：对提供数据的苏州大学附属第一医院检验中心表示感谢。