手法配合补肾壮腰方治疗退行性腰椎管狭窄症的疗效及对患者ODI、JOA评分的影响

陈焕文，王爱明，徐洲发，陈欢，肖智青，朱锦忠，刘勇，林子华，邓志生

河源市中医院骨伤科二病区，广东 河源 517000

随着老年人口逐渐增加及不健康的生活方式，我国椎管狭窄症的发病率逐渐增加且发病年龄不断提前，根据发病部位不同，椎管狭窄分颈椎、胸椎、腰椎狭窄，其中腰椎狭窄最常见[1]。腰椎狭窄病因复杂，最主要的原因是随着年龄增加，椎间盘发生退行性改变，同时骨质增生，锥板增厚，后纵韧带钙化，压迫神经使患者出现腰腿痛等症状，最典型的是间歇性跛行，即患者行走100 m左右，便出现双腿麻木、酸胀等不适，被迫停下休息一段时间后，再继续行走，严重影响患者生活[2-3]。早期临床治疗，以休息、制动、物理及药物治疗为主，随着病情反复发作，进行性加重则以手术治疗为主。腰椎手术难度大，风险高，西药则不良反应多，临床效果不明显。中医在治疗腰椎狭窄上历史悠久，《张氏医通》中记载“腰酸悉属肾虚，惟有峻补”，以补肾为治疗方向。同时中医手法在通经活血，缓解疼痛方面效果明显。本研究探讨了手法配合补肾壮腰方治疗退行性腰椎管狭窄症的疗效及对患者腰痛程度和腰椎功能的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年3 月至2021 年1 月河源市中医院收治的80 例老年退行性腰椎管狭窄症患者为研究对象。纳入标准：①符合《退行性腰椎管狭窄症：NASS 循证医学指南解读》[4]中关于退行性腰椎管狭窄的诊断标准；②年龄≥40 岁。排除标准：①对中药过敏；②存在腰椎骨折；③中途死亡。按照随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组40 例。对照组中男性29 例，女性11 例；年龄40～80 岁，平均(60.33±4.28)岁。观察组中男性30例，女性10例；年龄40～80 岁，平均(60.03±4.08)岁。两组患者的性别和年龄比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 对照组患者单独行手法治疗，具体方法：患者俯卧位，治疗医师以拍、揉、拨等手法，依次从背部、腰部、臀部、小腿，沿着膀胱经从上到下，放松患者的身体，时间3～5 min，在放松过程中，着重对患者疼痛部位进行按摩。放松后点穴，选择患者肾腧穴(腰二棘突，旁开2指)、承扶穴(臀横纹线下方)、委中穴(腘横纹中点)、承山穴(小腿后正中)进行点揉，每个穴位1～2 min，按揉力度根据患者疼痛程度进行加减。然后再进行臀大肌松解：①将左腿踝关节放于右腿委中穴，按压臀大肌及股外侧肌，时间5 min，左腿完后按右腿，力量适中。②握住患者脚踝，向臀大肌方向按压，牵拉股四头肌，两腿交替3遍。俯卧位手法做完后，嘱患者行仰卧位。通过拿法从上到下两腿交替对患者股四头肌、胫前肌进行松解。然后，指导患者伸直腿，固定其膝关节，治疗医师将其腿向上抬至70°左右牵拉患者坐骨神经，两腿分别20次。之后指导患者单腿屈膝，按住患者膝关节，向髋关节方向下压，两腿各20次。最后对患者行“滚动腰部”，即嘱患者双腿屈膝，治疗医师于患者右侧，左手按住患者两腿膝关节，将其压至患者胸前，同时右手托着患者尾骨部位，来回10次。上述手法，每7 d做2次，21 d为一个疗程，连续3 个疗程。观察组在手法治疗的基础上，加用补肾壮腰方治疗。药物组成：肉苁蓉、菟丝子、淫羊藿、山茱萸、川续断、杜仲、五加皮各10 g，牛膝、补骨脂、枸杞、狗脊各15 g。水煎，每日1剂，分2～3次服。21 d 为一个疗程，连续3 个疗程。期间健康饮食，忌辛辣，禁烟、酒。

1.3 观察指标与评价方法 (1)临床疗效：治疗后比较两组治疗总有效率，判断标准为显效，患者腰椎疼痛消失，无间歇性跛行，大、小便障碍等马尾神经压迫现象消失；有效，患者腰椎疼痛改善，间歇性跛行减轻，大、小便障碍等马尾综神经压迫现象部分缓解；无效，患者腰椎疼痛无改善，间歇性跛行无减轻，大、小便障碍等马尾神经压迫现象无缓解。总有效率=1－无效率。(2)中医症状改善情况：治疗前后评估中医症状，评分标准为四肢酸困、下肢麻木、无力、畏冷、苔薄白、质淡胖、脉沉细等10 项症状，按无、轻、中、重分别记0分、1分、3分、5分。(3)腰痛程度：治疗前后采用腰痛奥斯威斯指数(ODI)量表评估腰痛程度，该量表涉及腰痛程度、日常生活等10个项目，每个项目5分，总分越高表示腰痛程度越重。(4)腰椎功能：治疗前后采用日本骨科学会(JOA)评分评估腰椎功能，涉及主观症状(9分)、临床体征(6分)、日常活动(14分)3个方面，分值范围0～29 分，0分代表最差。(5)间歇性跛行改善情况。比较两组患者治疗前后的步行距离。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间均数比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的治疗效果比较 观察组患者的治疗总有效率为95.0%，明显高于对照组的80.0%，差异有统计学意义(χ2=4.114，P=0.042＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的治疗效果比较(例)

2.2 两组患者治疗前后的中医症状评分比较 治疗前，两组患者的中医症状评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的中医症状评分明显提高，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后的中医症状评分比较(±s，分)

表2 两组患者治疗前后的中医症状评分比较(±s，分)

组别对照组观察组t值P值例数40 40治疗前28.25±5.01 28.98±5.78 0.604 0.548治疗后18.67±3.29 8.26±1.86 17.420 0.001 t值10.109 21.582 P值0.001 0.001

2.3 两组患者治疗前后的ODI评分比较 治疗前，两组患者ODI评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的ODI评分明显降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的ODI评分比较(±s，分)

表3 两组患者治疗前后的ODI评分比较(±s，分)

组别对照组观察组t值P值例数40 40治疗前48.01±5.06 48.05±5.08 0.035 0.972治疗后34.23±3.86 22.52±2.72 15.684 0.001 t值13.694 28.021 P值0.001 0.001

2.4 两组患者治疗前后的JOA 评分及步行距离比较 治疗前，两组患者JOA评分及步行距离比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的JOA评分及步行距离明显增高，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后的JOA评分及步行距离比较(±s，分)

表4 两组患者治疗前后的JOA评分及步行距离比较(±s，分)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

组别例数JOA评分(分) 步行距离(m)对照组观察组t值P值40 40治疗前11.13±2.89 11.28±2.96 0.229 0.819治疗后17.60±3.51a 23.77±4.73a 6.625 0.001治疗前101.65±15.36 101.39±15.11 0.076 0.939治疗后410.67±27.76a 550.56±28.59a 22.202 0.001

3 讨论

腰椎狭窄症是指各种原因导致的腰椎管狭窄，进一步压迫神经及脊髓而出现的一系列临床症状的综合征，此病多见于60 岁以上的老年男性，且发病率随着年龄增加而逐渐增加[5]。腰椎狭窄基本病因是先天发育异常，其他原因包括腰椎退行性改变、外伤、肿瘤等，患者往往年轻时不发病，但是随着年龄增加以及不良生活习惯等因素的影响，患者逐渐出现反复腰痛、坐骨神经受压引起的放射性痛、马尾神经受压造成的各种症状及间歇性跛行等症状[6-7]。西医对于本病主要以手术及药物治疗为主，但手术治疗效果不确定且创伤较大、并发症发生风险高；药物治疗常采用的非甾体类镇痛药，长期应用也易损伤患者的胃肠道黏膜，引起消化道溃疡、消化道出血等并发症[8]。

腰椎狭窄在中医上称为“腰腿痹症”，中医主张腰病见于肾，《素问.脉要精微论篇第十七》曰：“腰者，肾之府”，肾精不足，则腰脊不举，足不任地；《金匮》中记载：“肾着病，其人身重，腰冷，如坐水中”，治疗上分手法和方剂。中医手法历史悠久，《医宗金鉴》曰：“夫手法者，谓以两手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也……法之所施，使患者不知其苦”。手法治疗不仅经济方便，而且易学易用，一方面可以放松患者僵硬的肌肉，促进血液循环，同时还可以疏通经络，调节气血，平衡机体阴阳，对减轻患者腰痛，缓解下肢麻木效果显著。郑剑南等[9]认为通督舒筋汤加减配合手法治疗腰椎狭窄症有较好疗效，指出手法联合中药治疗腰椎狭窄具有较好的疗效。根据中医腰病治于肾，《证治准绳》曰：“腰病之脉，大为肾虚”。本研究观察组采用手法加用补肾壮腰方进行治疗，结果显示，治疗后，观察组总有效率明显高于对照组，中医症状及ODI评分明显低于对照组，JOA 评分高于对照组，步行距离高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。说明联合疗法在改善患者症状、功能障碍上效果更明显，这主要是因为补肾壮腰方中肉苁蓉具有补肾阳、益精血的作用，主治肾阳虚衰、腰痛脚弱[10]。菟丝子可补益肝肾，固精缩尿。淫羊藿，性辛、温，用于肾阳虚衰，筋骨痿软。山茱萸主治眩晕耳鸣，腰膝酸痛，阳痿遗精[11]。川续断主治肢节痿痹，损筋折骨[12]。杜仲则具有益肝肾、养筋骨的功效。五加皮具有有祛风湿，强筋壮骨的作用[13]。牛膝可逐瘀通经，治筋骨无力。补骨脂固精缩尿[14]。枸杞补肾益精，而狗脊可强腰膝，治风湿痹痛。同时经现代药理学证实，肉苁蓉具有促进RNA合成及蛋白质代谢的作用，同时还可以增强机体免疫力[15]。有研究指出菟丝子是治疗骨质疏松的关键成分，对缓解腰椎狭窄起间接作用[16]。杜仲不仅具有降血压的功效，而且可以增强患者骨骼和肌肉能力，增加骨密度，调节骨代谢，延缓骨组织老化[17]。吴浩然等[18]研究认为补骨脂、骨碎补、杜仲3种药物均具有明显改善骨质疏松的作用。当然本研究也存在一定的不足，如样本量少、样本选取不典型、未开展多中心随访调查、随访时间短等，未来研究中可进一步深入探讨。

综上所述，手法配合补肾壮腰方治疗退行性腰椎狭窄能有效提高患者的治疗效果，改善中医症状，降低患者腰痛程度。