咪达唑仑与右美托咪定对老年妇科肿瘤手术患者镇静效果及呼吸动力学的影响

梁第杰 梁开远 李泽均

作者单位：贵港市人民医院麻醉科，广西 贵港 537100

老年患者由于自身身体的因素，在进行外科手术麻醉后对呼吸、神经及循环系统会造成不良影响[1，2]。本团队在前期研究中发现[3]，老年宫颈癌患者，在手术开始至手术结束2h 后心率及平均动脉压均降低，并且舒张早期/舒张晚期血流速度明显升高，血流动力学受影响较大。咪达唑仑和右美托咪定是外科手术常用的镇静药物，但两者作用机制存在明显差异，咪达唑仑可通过抑制海马CA1 区域突触时程并对中枢CaMK Ⅱ蛋白表达进行调节，在发挥镇静作用的同时减少对患者认知能力的负面影响；而右美托咪定属于高选择性α2 肾上腺素受体激动剂，与脑干中枢蓝斑核内的α2 肾上腺素受体相结合，发挥镇静作用较快[4]。尽管目前对于咪达唑仑和右美托咪定的临床研究较多，但二者对于老年女性患者心肺功能的影响却少有报道。本研究通过纳入老年女性患者为研究对象，观察咪达唑仑与右美托咪定对老年妇科肿瘤手术患者心肺参数及呼吸动力学的影响，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料选取2019年12月～2021年5月于我院麻醉科进行妇科肿瘤手术患者140 例，采用单双数法分为咪达唑仑组和右美托咪定组，各70 例。咪达唑仑组平均年龄（68.93±4.85）岁，平均体质量（50.73±6.29）kg，平均术中出血量（106.93±8.66）ml，平均术中输注液体量（1167.54±100.94）ml，合并2 型糖尿病者19 例，合并高血压病者13 例；其中卵巢癌28 例，宫颈癌21 例，子宫内膜癌21 例。右美托咪定组平均年龄（69.68±4.83）岁，平均体质量（52.77±10.42）kg，平均术中出血量（108.76±10.45）ml，平均术中输注液体量（1174.59±126.81）ml，合并2 型糖尿病者15 例，合并高血压病者16例；其中卵巢癌25 例，宫颈癌22 例，子宫内膜癌23 例。两组患者体质量、术中出血量、术中输注液体量、合并症发生情况等基线资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准均为确诊为卵巢癌、宫颈癌及子宫内膜癌且于我院接受手术者；患者均行开腹手术；年龄≥65 岁；患者对本研究内容知晓，并签署知情同意书。

1.3 排除标准对本研究药物过敏者；术中出现低氧血症者；术中出血量＞200ml 者；肿瘤TNM 分期为Ⅳ期者；术前接受其他镇静药物治疗者；患心肺疾病者，如心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病等；患有原发或继发免疫缺陷病者；患有认知障碍者。本研究通过我院伦理委员会审核并通过，符合医学临床研究惯例。

1.4 方法两组患者均于术前8h 禁食、6h 禁水。术前开放静脉通路，并进行心率、平均动脉压、舒张压、收缩压、血氧饱和度、心电图实时监测。基础麻醉：患者静注丙泊酚（江苏恩华药业，国药准字：H20123138，批号20201130）2mg/kg、2%利多卡因（济川药业集团，国药准字：H32025710，批号20210 110）1mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业，国药准字：H20054171，批号20200815）0.5μg/kg 及顺苯磺酸阿曲库铵（上海恒瑞医药，国药准字：H20060869，批号20201020）0.15mg/kg 进行麻醉诱导。气管插管连接麻醉剂后给予七氟烷吸入（保持呼气末浓度1.3～1.5MAC），瑞芬太尼0.1μg·kg-1·min-1直至术毕，拔管时七氟烷呼气末浓度在0.25～0.3MAC。咪达唑仑组在基础麻醉上予NaCl 注射液，稀释为50mg/100ml，咪达唑仑（江苏恩华药业，国药准字：H20143222，批号20210115）以0.1mg·kg-1·h-1持续泵入。右美托咪定组在基础麻醉上予NaCl 注射液，稀释为1mg/100ml，右美托咪定（江苏恒瑞医药，国药准字：H20130093，批号20200913）0.1μg·kg-1·h-1持续泵入。两组均于手术结束前10min 停药。

1.5 观察指标①记录两组患者手术结束后拔管时间、苏醒时间及应答时间；②采用Ramsay 镇静评分及Riker 镇静-躁动评分对患者术后镇静程度进行评估。Ramsay 镇静-躁动评分分为6 个等级，分数越高表示镇静效果越明显，其评分以3～4 分为最佳镇静状态[5]。Riker 镇静-躁动评分分为7 个等级，分数越高表示镇静效果越差，躁动发生越明显，分数越低则表示陷入深度镇静，其评分以3～4 分为最佳镇静状态[6]。术后躁动发生率根据躁动分级评分进行评估[7]，患者术后苏醒后安静且可简单沟通记为1 分；术后出现焦虑、烦躁情绪记为2 分；术后易激动、哭闹记为3 分；术后存在定向障碍，出现自行拔出输液器、骂人等严重躁动情况记为4 分。其中评分为1～2 分为无躁动发生，评分3～4 分为发生躁动，术后躁动发生率（%）=发生躁动人数/本组人数×100%。

1.6 呼吸动力学参数根据麻醉机呼吸数值，记录两组患者手术开始10min（T1）、手术开始30min（T2）、手术结束前10min（T3）3 个时间点患者肺动态顺应性（Dynamic lung compliance，CLD）、气道峰压（Peak airway pressure，Ppeak）、呼气末二氧化碳分压（Endtidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）。

1.7 不良反应发生率观察两组患者镇静不良反应发生情况，包括心动过缓、呼吸抑制、低血压、昏睡、谵妄、恶心及寒战等。

1.8 统计学方法本研究数据使用SPSS 20.0 软件进行统计，符合正态分布数据采用±s表示，组间及治疗前后比较采用t检验，计数资料以n 和%表示，采用χ2检验，两组间多时点比较采用重复方差分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者拔管时间、苏醒时间及应答时间比较与咪达唑仑组比较，右美托咪定组患者拔管时间、苏醒时间及应答时间均缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者拔管时间、苏醒时间及应答时间比较（±s，min）

表1 两组患者拔管时间、苏醒时间及应答时间比较（±s，min）

注：与咪达唑仑组比较，*P＜0.05

组别例数拔管时间苏醒时间应答时间右美托咪定组70 15.12±1.64* 11.93±1.43* 16.69±2.04*咪达唑仑组7016.76±1.57 14.37±1.28 18.33±1.75

2.2 两组患者Ramsay 镇静评分、Riker 镇静-躁动评分比较与咪达唑仑组比较，右美托咪定组Ramsay 镇静评分、Riker 镇静-躁动评分均升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者Ramsay 镇静评分、Riker 镇静-躁动评分比较（±s）

表2 两组患者Ramsay 镇静评分、Riker 镇静-躁动评分比较（±s）

注：与咪达唑仑组比较，*P＜0.05

组别例数 Ramsay 镇静评分 Riker 镇静-躁动评分右美托咪定组703.68±0.41*3.74±0.43*咪达唑仑组703.26±0.383.41±0.32

2.3 两组患者术后躁动发生率比较与咪达唑仑组比较，右美托咪定组患者躁动发生率较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者躁动发生情况比较（n）

2.4 两组患者呼吸动力学参数比较经重复方差分析，CLD、Ppeak及PETCO2等呼吸动力学参数指标在两组T1、T2、T3 及组别与时间的交互作用差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者呼吸动力学参数比较（±s）

表4 两组患者呼吸动力学参数比较（±s）

组别例数时间CLD（ml/cmH2O）Ppeak（cmH2O）PETCO2（mmHg）右美托咪定组70T114.97±1.8637.62±2.8438.53±4.16 T212.89±2.0634.25±3.8435.67±3.91 T314.33±2.1336.84±4.7637.22±3.44咪达唑仑组70T114.36±2.0137.84±3.6138.71±4.37 T211.22±1.4131.54±2.9631.55±4.06 T313.42±2.0134.11±4.6133.06±4.16 F 时间，P 时间5.134,0.046 11.967,0.00314.523,0.000 F 组间，P 组间6.784,0.02712.463,0.00313.926,0.001 F 时间×组间，P 时间×组间8.372,0.00221.734,0.00227.436,0.000

2.5 两组患者不良反应发生情况比较与咪达唑仑组比较，右美托咪定组不良反应发生率较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者不良反应发生情况比较（n）

3 讨论

老年患者由于自身循环系统、呼吸系统基础条件较差，导致外科手术风险增高，同时增加围手术期并发症的发生率，可能对患者术后的生活质量造成影响[8]。老年妇科肿瘤有其自身的病理特点，国内一项研究[9]指出，老年妇科肿瘤患者心血管不良事件发生率与非老年妇科肿瘤患者无明显差异，但其他研究证实[10，11]，老年妇科肿瘤患者更易形成下肢静脉血栓及出现呼吸抑制。故而减少老年肿瘤患者围手术期并发症的发生一直是麻醉相关药物及麻醉医生研究的重点。

镇静药物的使用可有效减少患者术后躁动情况发生，有利于患者术后恢复[12]。咪达唑仑与右美托咪定均是目前临床常用的镇静药物，在临床治疗中均被证实具有极佳的镇静效果[13]。咪达唑仑属于苯二氮类脂溶性药物，发挥作用较快，可迅速进入中枢神经系统产生镇静效果，但该药术后唤醒时间可能会有所延长[14]。右美托咪定已被证实在外科手术镇静中具有更好的稳定血流动力学和改善认知的作用[15]。

本研究首先对两种应用不同镇静药物患者拔管时间、苏醒时间及应答时间进行比较，结果表明使用右美托咪定镇静后，患者上述指标均缩短，其原因可能是咪达唑仑直接作用于中枢，而右美托咪定镇静作用部位并非大脑皮层，而是脑干蓝斑核，使患者进入类似睡眠状态，故更易唤醒[16]。本研究对两种药物的镇静作用进行了分析，结果表明，应用右美托咪定镇静后患者术后Ramsay 镇静评分、Riker 镇静-躁动评分均高于应用咪达唑仑镇静患者，但两种评分并非分数越低患者状态越好，镇静效果标准均为评分3～4 分为最佳，单纯应用镇静评分进行比较并不能说明药物镇静效果，故本团队采用卡方检验，证实使用右美托咪定镇静患者发生躁动人数更少，且差异具有统计学意义，从评分及人数比例双重角度证实了使用右美托咪定镇静效果优于咪达唑仑，这与罗南英的研究结果相似[17]。

妇科手术中采用腹腔镜术式可导致患者膈肌上抬及气道压升高，对呼吸动力学产生负面影响[18]，而老年妇科患者由于本身肺通气功能下降，加之麻醉药物对呼吸系统可产生呼吸抑制，同样也会产生呼吸参数的下降[11]。本研究通过给予患者不同镇静药物，结果表明，两组患者开始麻醉后30min 后CLD、Ppeak及PETCO2等呼吸动力学参数指标开始下降，可能由于在气管插管全身麻醉状态下，患者并无自主呼吸，被动呼吸必然导致呼吸动力学指标降低，并且麻醉药物激动脑干呼吸中枢，影响脑桥、延髓呼吸中枢，使呼吸周期延长，引发呼吸抑制[19]。本研究对比两种药物对患者手术开始10min 上述呼吸动力学指标无明显差异，但手术开始30min 后及手术结束10min 前，使用咪达唑仑组患者呼吸动力学指标明显低于右美托咪定组，说明与咪达唑仑相比，右美托咪定对老年妇科肿瘤行开腹手术患者稳定呼吸动力学作用更优，其机制可能与右美托咪定减少舒芬太尼等药物对中枢的影响有关[20]。

综上所述，咪达唑仑与右美托咪定对老年妇科肿瘤行开腹手术患者术后镇静均有较好疗效，但右美托咪定镇静效果更佳，且对呼吸动力学指标影响较小，药物不良反应发生率更低。