认知行为疗法联合虚拟现实技术治疗青少年失眠症患者的效果研究

徐鸥，齐培，祝绮莎

本研究价值：

青少年心理健康问题已成为社会高速发展下的重要课题，青少年失眠症的逐年增多让传统的认知行为疗法难以满足更多患者的需求。本研究将认知行为疗法联合虚拟现实技术作为一种新的治疗方式开展初步的探究，其中虚拟现实技术具有高沉浸感、安全性高、操作简便、可重复等特点，弥补了传统治疗方法的不足。未来本研究团队将通过虚拟现实结合增强现实技术提供更好的浸润式体验，通过数字孪生医生替代心理治疗师开展认知行为疗法，提高临床心理治疗的效果。

失眠症是常见的青少年睡眠障碍疾病。流行病学调查显示，青少年群体失眠症发病率达4%～5%[1-2]。国内调查发现，初中生、高中生群体失眠发病率分别为30.47%、44.75%，患有失眠症的青少年常伴有孤独感、学业压力、焦虑和情绪低落等问题[3]。

失眠传统疗法有药物治疗、认知行为疗法等，对青少年失眠症有一定效果，但存在治疗周期长、治疗结束后易复发、易产生药物依赖等问题[4]。虚拟现实技术（virtual reality，VR）是一种新的治疗方式，具有高沉浸感、安全性高、操作简便、可重复等特点，弥补了传统治疗方法的不足。研究表明，VR在青少年心理治疗领域存在广阔的应用前景[5]，但目前少有研究将VR应用于青少年失眠症的治疗。本研究在传统的认知行为疗法基础上联合VR治疗青少年失眠症，旨在为未来使用VR治疗青少年失眠症奠定基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年4月—2021年6月杭州市第七人民医院收治的77例青少年失眠症患者为研究对象。纳入标准：（1）符合《中国失眠障碍诊断和治疗指南》[6]中慢性失眠的诊断标准；（2）年龄15～17岁；（3）认知功能正常，能够接受量表测试。排除标准：（1）伴全身性疾病或其他睡眠障碍；（2）外界因素干扰导致的失眠；（3）因路途遥远等原因不能坚持治疗；（4）近3个月服用过苯二氮类、激素类药物。脱落标准：（1）依从性差；（2）自行退出；（3）未按照研究方案开展治疗；（4）在研究中出现其他状况，不宜继续接受研究。患者对本研究均知情同意并签署知情同意书，本研究经杭州市第七人民医院伦理委员会批准通过（2021年伦审第003号）。

1.2 研究方法 采用随机数字表法将患者分成对照组和试验组，对照组采用认知行为疗法，试验组采用认知行为疗法联合VR（联合疗法），疗程为4周。

1.2.1 认知行为疗法 （1）认知疗法：改变患者对睡眠的不合理观念，以达到减轻患者焦虑和抑郁情绪的目的。（2）睡眠限制疗法：要求患者记录每天睡眠情况，包括每天卧床时间、入睡时间、入睡后觉醒次数和时间，以及实际睡眠时长，由经过专业培训且有经验的临床医师计算睡眠效率得分，并通过减少患者卧床时间来提高其睡眠效率。（3）刺激控制疗法：要求患者只有在感到十分困倦时才能上床睡觉，上床后除睡觉外不得做其他事，若卧床超过20 min仍未入睡则应到卧室以外的地方活动或放松，感到困倦后再重新回到卧室。（4）睡眠卫生教育：帮助患者了解不良生活方式对睡眠的影响，告诫患者尽量少饮茶、咖啡等刺激性较强的饮品，戒烟戒酒，适当参加锻炼。认知行为疗法在心理治疗室进行，给予患者一定的健康教育，消除其对失眠的恐惧心理，重新建立患者对睡眠的良好认知，并改善患者不良睡眠习惯，以达到治疗的目的。持续治疗4周，每周1 次，每次 50～60 min。

1.2.2 VR 让患者在安静的房间中佩戴HTC ViveCONG头戴式虚拟现实眼镜（杭州心景科技有限公司研发，批号：XJKJ200316001），从 VR训练内容库中选取场景进行VR沉浸性体验。VR训练内容库中共有3个模块、22个场景。每个场景约10 min。模块一：松弛治疗，共6个场景（包括清晨竹海、秀美园林等）；模块二：音乐治疗，共8个场景（包括落雨听禅、银河尘起、自然之声等）；模块三：催眠治疗，共8个场景（包括草原风光、舒心卧室、月夜观海等）。每个场景均设有视频和音乐，共制定8个标准疗程，每个疗程包含上述3个模块中各1个场景。持续治疗4周，每周2次，每次30 min。

1.3 评价指标

1.3.1 匹兹堡睡眠质量指数（PSQI） 分别在患者治疗前和第4周时采用PSQI对两组患者进行评价。PSQI于1989年由匹兹堡大学精神科医生Buysse博士编制，主要用于评价睡眠质量。PSQI由19个自评和5个他评条目构成，分为睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍7部分。各部分采用0～3分的四级计分法，累加得分为PSQI总分（0～21分），得分越高表明受试者睡眠质量越差。PSQI Cronbach'sα系数0.84，重测信度系数0.81[7]。

1.3.2 临床疗效 以PSQI得分减分率作为患者临床疗效评价指标，PSQI得分减分率=（治疗前PSQI总分-治疗后PSQI总分）/治疗前PSQI总分×100%。临床痊愈：PSQI得分减分率≥85% ；显效：50%≤PSQI得分减分率＜85% ；有效：20%≤PSQI得分减分率＜50% ；无效：PSQI得分减分率＜20% 。有效率=（临床痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.3.3 治疗满意度 在疗程全部结束后，对患者进行治疗满意度调查，分为满意、基本满意、不满意3档。满意率=（满意例数+基本满意例数）/各组例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以相对数表示，两组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 研究初步纳入青少年失眠症患者77例，删除脱落15例，最终纳入62例，其中对照组32例，试验组30例。对照组中男14例、女18例，平均年龄（15.9±0.2）岁；试验组中男14例、女16例，平均年龄（15.8±0.2）岁。两组性别（χ2=0.06、P=0.82）、年龄（t=0.06、P=0.96）比较，差异无统计学意义。

2.2 两组治疗4周后PSQI得分比较 两组治疗前PSQI各项得分及总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗4周后的睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率得分及 PSQI总分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组治疗4周后睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后PSQI各项得分及总分比较（±s，分）Table 1 Comparison of the total score of PSQI and scores of its domains between two groups of adolescents with insomnia after treatment

表1 两组患者治疗前后PSQI各项得分及总分比较（±s，分）Table 1 Comparison of the total score of PSQI and scores of its domains between two groups of adolescents with insomnia after treatment

注：PQSI=匹兹堡睡眠质量指数

组别 例数 睡眠质量 入睡时间 睡眠时间 睡眠效率治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 32 1.82±0.56 1.62±0.36 1.71±0.45 1.57±0.61 2.03±0.28 1.92±0.74 1.88±0.56 1.66±0.42试验组 30 1.73±0.34 1.12±0.45 1.65±0.37 1.06±0.41 1.96±0.36 1.45±0.67 1.85±0.46 1.20±0.32 t值 0.23 2.42 0.45 3.82 0.39 2.53 0.1 2.49 P值 0.46 0.03 0.73 ＜0.01 0.68 0.01 0.89 0.02images/BZ_103_979_2483_1001_2513.pngimages/BZ_103_1414_2483_1436_2513.pngimages/BZ_103_1849_2483_1871_2513.pngimages/BZ_103_933_2843_955_2872.pngimages/BZ_103_1350_2843_1372_2872.pngimages/BZ_103_1859_2843_1881_2872.png组别 睡眠障碍 催眠药物 日间功能障碍 PQSI总分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 1.65±0.39 1.51±0.31 1.72±0.42 1.68±0.64 1.81±0.31 1.72±0.71 11.65±1.96 10.78±2.12试验组 1.55±0.49 1.47±0.27 1.68±0.28 1.55±0.47 1.75±0.45 1.61±0.54 11.38±2.10 8.99±2.47 t值 0.48 0.35 0.52 0.43 0.34 0.65 0.41 6.31 P值 0.58 0.77 0.67 0.59 0.51 0.54 0.78 ＜0.01

2.3 两组患者临床疗效比较 试验组治疗有效率为93.33%（28/30），高于对照组的71.88%（23/32），差异有统计学意义（χ2=4.89，P=0.03），见表2。

表2 两组患者治疗效果比较（例）Table 2 Comparison of treatment response rates between two groups of adolescents with insomnia

2.4 两组患者治疗满意度比较 试验组患者治疗满意度为90.00%（27/30），高于对照组的65.63%（21/32），差异有统计学意义（χ2=5.26，P=0.02），见表3。

表3 两组患者治疗满意度比较（例）Table 3 Comparison of treatment satisfaction between two groups of adolescents with insomnia

2.5 两组患者脱落率比较 对照组患者脱落12例，脱落率27.27%（12/44）；试验组患者脱落3例，脱落率9.09%（3/33）。试验组患者脱落率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=3.97，P=0.04）。

3 讨论

良好的睡眠是机体恢复体能、整合信息和巩固记忆的重要环节，是维持人体健康不可或缺的。青少年时期是人一生当中特殊的生长时期，是身体和心理发育的关键期，睡眠质量直接影响青少年的身心健康、学习效率、日间记忆、认知和注意力。目前临床治疗青少年失眠症的方法多以认知行为疗法和药物疗法为主，较为局限。认知行为疗法是目前国内公认的治疗失眠症的有效方法之一，但长期使用苯二氮类或非苯二氮类药物可使青少年出现药物依赖症状，影响身心发展和学习、记忆功能[8]。

本研究显示，经联合疗法治疗后的青少年失眠症患者睡眠质量得分、入睡时间得分、睡眠时间得分、睡眠效率得分、PSQI总分均低于单用认知行为疗法者，提示联合疗法对青少年失眠症的治疗效果较单用认知行为疗法好，可有效改善患者睡眠质量。

既往研究已证实，认知行为疗法不仅可以改善患者夜间睡眠、日间疲劳和嗜睡症状，还可减轻其失眠造成的痛苦[9]，具体包括认知疗法、睡眠限制疗法、刺激控制疗法、生物反馈疗法、放松疗法、睡眠健康教育等。睡眠限制疗法、刺激控制疗法、睡眠健康教育被认为是失眠症患者的一线治疗措施，同时也是认知行为疗法中必须包含的核心组成部分。认知行为疗法无论短期或长期使用均有效，并且疗效持久，因此在国内外指南中均被推荐为慢性失眠症的一线治疗方法[10]。但传统认知行为疗法存在治疗时间长、需治疗师“一对一”与“面对面”心理辅导、临床需求量大、受到患者依从性等因素影响的问题，患者脱落率较高。本研究中有15例患者脱落，其中对照组12例，试验组3例，这也提示未来临床医师或治疗师在开展传统治疗时要在保证治疗效果的同时，根据实际情况灵活做出治疗方案的调整。

近年来，VR已广泛应用于心理学领域，在治疗焦虑症、抑郁症、精神分裂症、恐怖症、创伤后应激障碍、孤独症、注意力缺陷障碍、厌食症等[9，11-17]方面取得了良好的效果。目前已有研究证实VR治疗可改善患者失眠症状：李佳等[18]对50例脑卒中失眠患者进行VR治疗，结果表明VR可以改善脑卒中患者的失眠情况，且对脑卒中失眠患者的生活质量、认知功能无不良影响；杨明红等[19]使用多源信息融合交互的三维动态视景和实体行为系统仿真使受试者沉浸到虚拟环境中，从而改善睡眠质量；高明柯等[20]设计了一种沉浸式VR失眠障碍心理治疗系统，能使患者更快进入催眠状态，从而提升失眠治疗的效果。以上研究证实VR可以改善患者睡眠质量，为本研究提供了有力的理论保障。本研究还发现，采用联合疗法治疗者的治疗满意度明显高于单用认知行为疗法者，这可能与联合疗法相较于单用认知行为疗法对失眠症患者睡眠质量的改善效果更好有关。本研究将认知行为疗法和VR两种方法联合应用于青少年失眠症的治疗，结果提示具有良好的效果，为临床治疗青少年失眠症提供了新的思路与方法。

综上所述，认知行为疗法和VR联合疗法对青少年失眠症的治疗效果较好，可有效改善患者的睡眠质量，具有很好的临床应用价值，且能为未来VR在治疗青少年失眠症的领域提供理论和操作基础。但本研究目前所使用的VR设备、内容设计与音频质量仍很大提升空间，今后将继续研究如何优化VR设备以达更好治疗效果，也将开展VR治疗失眠效果的研究，且增加后期随访，观察停止治疗后患者失眠的复发情况，以进一步评价VR治疗的近期和远期效果。

作者贡献：徐鸥、祝绮莎提出对青少年睡眠进行认知疗法与VR干预效果评价研究思路，设计完善联合治疗的研究方案，研究命题的提出、设计，负责进行实验，研究过程的实施，进行试验和调查、负责对调查对象的入组评估、问卷与实验数据的采集，负责最终版本修订，并对论文负责；祝绮莎负责数据收集、清洗和统计学分析的过程；徐鸥负责论文起草。

本文无利益冲突。