偏远县城青少年抑郁障碍基于知识转化模式的健康管理模式构建及应用效果

卢和丽，刘云，黄泽文，郭明，黄筱琴，徐茜，王碧漪，董香丽，李冠华，胡飞虎

本研究价值：

本研究探究基于知识转化模式的健康管理模式在青少年抑郁障碍患者中的应用效果，对改善患者焦虑抑郁情绪、减少患者非自杀性自杀行为和手机使用依赖有一定指导和借鉴作用，对偏远县城抑郁障碍患者的门诊治疗效果尤为出色。基于知识转化模式的健康管理模式巧妙借助了互联网平台的优点，能让身处偏远县城的青少年抑郁障碍患者便捷地获取专业团队的专业指导和帮助，减少了患者往返途中人力和物力的耗费。

本研究局限性：

本研究未对患者长期疗效进行随访评估，后续需不断优化抑郁障碍患者健康管理方案，并对其进行长期疗效的观察，以期为抑郁障碍患者提供更优质的医疗服务。

我国学龄期儿童及青少年心理异常发生率达15.6%[1]，其中以抑郁障碍发生率最高，儿童抑郁障碍发生率约为2.8%、青少年抑郁障碍发生率约为5.6%[2]。抑郁障碍严重影响患者心理健康和人格发展，甚至危及患者生命[3]。若想取得治疗抑郁障碍的最佳效果，则需对患者进行完整的全病程治疗[4]，但目前国内精神卫生从业人员较少，难以满足患者诊断、治疗需求。偏远县城患者到省会城市就诊路途遥远，耗时耗力，更难以获得相应医疗资源。帮助偏远县城青少年抑郁障碍患者及时获取正确的干预和治疗对推动患者学会自我管理有重要意义。

知识转化模式（KTA）是一种医疗人员通过建立“知识-应用循环圈”、强化患者对专业知识的了解、纠正患者消极态度、进而帮助患者建立特定行为方式、最终引导患者改变原有行为并能自觉保持新建立行为方式的治疗方法[5-6]。XU等[7]基于KTA建立了支持关节置换术患者自我管理的“4KT策略”，结果发现KTA提升了医疗服务质量。既往研究也表明，KTA能够促使患者加深对自身疾病的认知，改正原有错误观念，最终影响自身行为[8-9]。目前，KTA已在痉挛型脑性瘫痪、手部烧伤、关节置换术等领域中应用并取得了良好效果[7，10-11]，但少见有关KTA应用于青少年抑郁障碍患者效果的报道。本研究选择偏远地区青少年抑郁障碍患者为研究对象，构建并评估基于KTA的健康管理模式在患者中的应用效果，以期获得可满足偏远县城青少年抑郁障碍患者个性化治疗需求的自我管理实施方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择南昌大学第二附属医院心身医学科门诊2020年6—12月收治的94例青少年抑郁障碍患者为研究对象，采用随机数字表法分为常规组和KTA组，每组47例。纳入标准：（1）符合《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》[12]中的“抑郁障碍”诊断标准；（2）经心身医学科两名临床医生评估达到“重度抑郁”标准[12]；（3）14～18岁；（4）首次确诊为抑郁障碍；（5）出现非自杀性自伤行为；（6）来自莲花县等距离南昌路程较远的偏远县城；（7）愿意接受药物治疗。排除标准：（1）有强烈的自杀念头或自杀行为者；（2）既往已接受过抑郁障碍相关知识培训者；（3）中途主动要求退出者。本研究患者及其监护人均签署知情同意书；本研究已获南昌大学第二附属医院生物医学研究伦理委员会批准〔伦审号：研临审【2020】第（037）号〕。

1.2 研究方法

1.2.1 常规组干预方式 常规组患者入组后接受本研究项目组心理治疗师的常规健康管理干预，1次/月，45 min/次，具体包括：（1）记录患者基本情况；（2）为患者讲解抑郁障碍的流行病学、临床症状、治疗原则、药物常见不良反应、药物起效时间、门诊诊治中注意事项等疾病知识。

1.2.2 KTA组干预方式 KTA组患者入组后接受健康管理团队基于KTA的健康管理、健康教育，具体如下。

1.2.2.1 基于KTA的健康管理模式构建 （1）组建健康管理团队：团队遵循自愿原则，由2名心理治疗师、2名主任医师、1名主治医师、4名住院医师、1名心理学研究生组成。（2）提出具体方案：经团队所有成员讨论后，共同决定基于KTA的健康管理模式具体实施方案；（3）成员分工：由熟悉KTA的心理治疗师对组员进行培训；住院医师参与讨论健康管理、健康教育的具体实施方案；主治医师和心理治疗师负责健康管理、健康教育的实施与效果评估；主任医师负责统筹、监督患者健康管理进程。

1.2.2.2 基于KTA的健康管理模式实施步骤 （1）知识获取：团队系统检索各大数据库、查阅文献、咨询临床专家，并对获得的相关证据进行讨论，学习抑郁障碍相关知识、正念冥想技巧和认知行为干预技术，采用线上认知行为治疗进行基于KTA的健康管理及教育。（2）知识运用：①明确患者困惑：第1～4周，心理治疗师在门诊诊疗中通过访谈法了解患者在自身健康管理中的困惑，确定患者急需解决的问题（如抑郁障碍病因、抗抑郁药物使用注意事项等）；同时每周为患者提供1次线上认知行为治疗，以建立咨访关系，明确患者病情，并坚定患者改变不合理信念的信心。②将知识引入特定情境：第5～8周，心理治疗师每周为患者提供1次线上认知行为治疗，了解每位患者临床症状和医疗需求，并采用垂直下降技术识别患者不合理信念，以改变患者对己、对人、对事的看法与态度，并最终改变患者思维、行为模式。线上治疗过程中，心理治疗师同时根据患者个人特点制订并实施基于KTA的个性化健康管理计划。③评估障碍因素：第1～8周，主治医师、心理治疗师、患者三方不定期讨论患者临床症状和情绪行为管理能力，并从人力、财力、物力等维度就患者基于KTA的健康管理模式实施中所遇到的问题进行分析。④监测、评价和维持知识应用：第9～12周，心理治疗师每周2次通过网上诊室与患者进行电话沟通，了解在新的认知行为模式实施过程中患者遇到的困难，并为患者提供持续性心理技术支持，落实基于KTA的健康管理方案。另外，患者可通过网上诊室与心理治疗师保持联系，并在遇到困惑时主动反馈信息给心理治疗师，听取心理治疗师给予的指导意见，协助调整基于KTA的健康管理模式的具体实施方案。

1.2.3 评价方法 于干预前及入组后12周由心理治疗师对患者进行面对面问卷调查，调查内容包括：（1）青少年非自杀性自伤行为：采用青少年非自杀性自伤行为问卷[13]进行评价。问卷共2个维度、12个条目，每个条目设置“没有、偶尔、有时、经常、总是”5个选项，采用Likert 5级评分法进行“0～4分”的评分，各条目评分累加为问卷总分，总均分为问卷总分除以条目数，总均分越高表明患者非自杀性自伤行为越严重。问卷Cronbach's α系数为0.92，分半信度为0.85，重测信度为0.84。（2）青少年手机使用依赖状况：采用青少年手机使用依赖自评问卷（SQAPMPU）[14]进行评价。问卷共3个维度、13个条目，每个条目设置“从不、偶尔、有时、经常、总是”5个选项，采用Likert 5级评分法进行“1～5分”的评分。各条目评分累加为问卷总分，总分越高表明患者对手机依赖程度越严重。问卷Cronbach's α系数为0.87，分半信度为0.80。（3）焦虑情绪：采用儿童焦虑性情绪障碍筛查量表（SCARED）[14]进行评价。量表共41个条目，每个条目设置“没有、有时有、经常有”3个选项，按照“0～2分”评分，各条目评分累加为问卷总分，总分≥23分认为存在焦虑，总分越高表明焦虑情绪越严重。量表Cronbach's α系数为0.89，半个月重测信度为0.61。（4）抑郁情绪：采用儿童抑郁障碍自评量表（DSRS）[14]进行评价。量表共18个条目，每个条目设置“没有、有时有、经常有”3个选项，每个条目按“0～2分”计分（1、2、4、7、8、9、11、12、13、16 项为反向计分），各条目评分累加为问卷总分，以总分≥15分为存在抑郁，总分越高表明抑郁情绪越严重。量表Cronbach's α系数为0.73，分半信度为0.72，间隔2周重测信度为0.65。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 剔除失访及未坚持治疗病例后，纳入研究的KTA组患者共45例，常规组患者共45例。两组性别、年龄、文化程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较Table 1 Comparison of general demographics between depressive disorder adolescents of two groups

2.2 两组干预前及入组后12周非自杀性自伤行为问卷得分比较 两组患者干预前非自杀性自伤行为问卷得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；入组后12周，KTA组患者非自杀性自伤行为问卷得分低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者入组后12周非自杀性自伤行为问卷得分均低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前及入组后12周非自杀性自伤行为问卷得分比较（±s，分）Table 2 Comparison of the mean total score of the Adolescent Nonsuicidal Self-injury Assessment Questionnaire between depressive disorder adolescents of two groups before and after a 12-week intervention

表2 两组干预前及入组后12周非自杀性自伤行为问卷得分比较（±s，分）Table 2 Comparison of the mean total score of the Adolescent Nonsuicidal Self-injury Assessment Questionnaire between depressive disorder adolescents of two groups before and after a 12-week intervention

注：a表示与干预前比较，P＜0.001

组别 人数 干预前 入组后12周常规组 45 1.5±0.8 1.0±0.4a KTA组 45 1.4±0.7 0.7±0.2a t值 0.445 3.738 P值 0.657 ＜0.001

2.3 两组干预前及入组后12周SQAPMPU得分比较两组患者干预前SQAPMPU各维度（戒断症状、渴求性、身心影响）得分及总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；入组后12周，KTA组患者SQAPMPU各维度得分及总分均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者入组后12周SQAPMPU各维度得分及总分均低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前及入组后12周SQAPMPU得分比较（±s，分）Table 3 Comparison of the mean total score of the Self-rating Questionnaire for Adolescent Problematic Mobile Phone Use between depressive disorder adolescents of two groups before and after a 12-week intervention

表3 两组干预前及入组后12周SQAPMPU得分比较（±s，分）Table 3 Comparison of the mean total score of the Self-rating Questionnaire for Adolescent Problematic Mobile Phone Use between depressive disorder adolescents of two groups before and after a 12-week intervention

注：SQAPMPU=青少年手机使用依赖自评问卷；a表示与干预前比较，P＜0.05

images/BZ_99_920_2282_942_2312.pngimages/BZ_99_1373_2282_1395_2312.pngimages/BZ_99_1826_2282_1847_2312.png组别 例数 戒断症状 渴求性 身心影响 总分干预前 入组后12周 干预前 入组后12周 干预前 入组后12周 干预前 入组后12周常规组 45 19.4±7.2 13.6±2.4a 7.7±2.7 6.2±2.0a 11.6±4.19 9.5±1.5a 38.7±12.6 29.3±4.6a KTA 组 45 19.1±6.5 10.3±1.7a 8.2±2.5 4.8±1.3a 11.6±3.44 6.6±1.4a 38.9±11.3 21.8±3.2a t值 0.169 7.511 0.853 3.749 0.053 9.467 0.070 8.994 P值 0.866 ＜0.001 0.396 ＜0.001 0.958 ＜0.001 0.944 ＜0.001

2.4 两组干预前及入组后12周SCARED、DSRS得分比较 两组患者干预前SCARED、DSRS得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；入组后12周，KTA组患者SCARED、DSRS得分均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。入组后12周两组患者SCARED、DSRS得分均低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组干预前及入组后12周SCARED、DSRS得分比较（±s，分）Table 4 Comparison of mean total scores of the Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders and Depression Self-Rating Scale for Childhood between depressive disorder adolescents of two groups before and after a 12-week intervention

注：SCARED=儿童焦虑性情绪障碍筛查量表，DSRS=儿童抑郁障碍自评量表；a表示与干预前比较，P＜0.05

组别 例数 SCARED得分images/BZ_99_1478_2849_1500_2879.pngDSRS得分干预前 入组后12周 干预前 入组后12周常规组 45 58.7±13.6 38.3±10.8a 27.0±3.4 18.84±3.6a KTA 组 45 59.3±13.6 32.0±9.2a 27.2±3.4 15.44±3.8a t值 0.193 2.951 0.399 4.373 P值 0.847 0.004 0.691 ＜0.001

3 讨论

近年来，青少年抑郁障碍患病率呈现上升趋势，但偏远县城青少年抑郁障碍患者家庭对疾病认知度普遍较低，患者及其家属对药物治疗有很多顾虑，常难以完成全病程治疗。全病程治疗单靠门诊时间难以完成，由于青少年患者自控能力较差，因此完成全病程治疗还需要患者家属共同参与。抑郁障碍具有高患病率、高复发率、高致残率、低服药依从性等特点，给患者及其家庭造成了严重影响。相关研究表明，基于KTA的健康管理模式在青少年抑郁障碍患者父母、双相障碍Ⅱ型抑郁相患儿及其父母中的应用减轻了患者及其父母的负性情绪及家庭负担，促进患者全面康复[15-16]。

本研究选取偏远县城的青少年抑郁障碍患者为研究对象，对其进行基于KTA的健康管理，结果发现：入组后12周KTA组患者的SCARED得分、DSRS得分均低于常规组及干预前，这与本研究项目组既往研究[15]结果一致。本研究结果可能与以下因素有关：（1）患者从团队获得抑郁障碍疾病专业知识后，能在专业团队指导下将知识更有效地应用于生活，并能以更加平和的心态看待生活中的各类事件。患者看待事件的态度转变后，行为方式也随之发生变化，有效减少了患者的负性情绪。（2）患者接受专业团队提供的个性化线上认知行为治疗后，其个人困惑能得到个性化帮助，且在实施线上认知行为治疗过程中心理治疗师也不断对治疗方案进行“调整-评估-调整”的动态修正，心理治疗师和患者建立了合作、互动关系[17]，不断优化患者看问题的角度和行为方式，有效改善了患者负性情绪。（3）团队心理治疗师利用空闲时间主动对患者进行线上干预，改变了线下心理干预过程中患者主动寻求心理治疗才能获得帮助的情况。本项目组心理治疗师变被动为主动，提高了患者的治疗依从性，明显改善了患者负性情绪。（4）在为期12周的干预过程中，心理治疗师不断引导患者识别、尝试纠正患者的不合理信念，促使患者将新习得的看问题的角度和方式、方法应用于生活，逐渐改变并顺应全新的认知行为模式，使其更加理性地面对生活中的各类事件，有效改善了患者负性情绪。

本研究还发现：在进行了12周的干预后，KTA组患者SQAPMPU的戒断症状得分、渴求性得分、身心影响得分、总分和非自杀性自伤行为问卷得分均低于常规组，且两组患者SQAPMPU的戒断症状得分、渴求性得分、身心影响得分、总分和非自杀性自伤行为问卷得分均低于干预前。这可能与以下因素有关：在个性化线上认知行为治疗过程中，心理治疗师会引导每个患者思考自己的认知评价系统影响下的思维方式和行为模式，引导患者采用大众化发泄情绪的方式和大众化的娱乐方式来面对生活中的负性事件，使患者在认知和行为上产生积极变化，最终减少了患者对手机的依赖，也减少了非自杀性自伤行为，逐渐回归正常生活，这与畅临亚等[18]研究结果一致。畅临亚等[18]研究发现对轻症抑郁患者进行线上结构式团体认知行为治疗，不仅临床疗效与面对面干预治疗相当，而且患者对治疗的依从性较好。本研究中研究对象为重度抑郁患者，考虑到这类患者疾病成因可能包含心理社会因素，且症状更重，故选择一对一的个性化线上认知行为治疗，结果表明手机使用依赖情况和非自杀性自伤行为均能得到改善。可见基于KTA的健康管理模式能广泛应用于抑郁障碍患者的门诊治疗，也可应用于偏远县城的患者。

综上所述，基于KTA的健康管理模式有效改善了青少年抑郁障碍患者焦虑抑郁情绪，减少了其非自杀性自伤行为和手机使用依赖情况，且尤其适用于偏远县城的患者。在基于KTA的健康管理模式中，巧妙借助了互联网平台，极大减少了患者往返治疗途中耗费的人力、物力，使得身处偏远县城的青少年抑郁障碍患者能更加便捷地获得专业团队的指导和帮助。

作者贡献：卢和丽负责项目实施、评估、撰写论文、成文并对文章负责；卢和丽、黄泽文、刘云负责质量控制与审校；董香丽、徐茜、王碧漪、李冠华负责资料整理；卢和丽、黄筱琴、郭明、胡飞虎负责文章构思与设计、可行性分析。

本文无利益冲突。