微创经皮椎弓根螺钉技术治疗胸腰椎爆裂骨折的临床效果

郑周海 鲜思平 付福建 宋飞 娄方练

脊柱爆裂骨折是脊柱骨折中常见的一种骨折，占脊柱骨折的10%～20%[1]。脊柱爆裂骨折的治疗原则是减压、复位、固定，保持脊柱功能稳定。后路手术是临床中治疗最有效的手术方法之一，传统的开放手术从骨膜下剥离椎旁肌，使用椎弓根螺钉进行内固定会造成术后脊柱周围的肌肉失神经支配，影响肌肉运动，最终可能导致肌肉萎缩、坏死、纤维化，从而引起长期的腰背部疼痛及僵硬，不利于脊柱功能的恢复[2-3]。近年来，随着快速康复外科的兴起，脊柱爆裂骨折微创治疗的相关术式也得到大力发展，微创经皮椎弓根螺钉技术具有切口小、术中出血少、术后疼痛轻及并发症少等优点，有效克服了传统开放手术对肌肉软组织损伤严重的不足[4]。重庆市南川区人民医院自2018年开始开展微创经皮椎弓根螺钉技术，取得了不俗的临床效果，现将收集的一批临床患者与传统的开放式手术进行比较，凸显该术式在脊柱爆裂骨折治疗中的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以本院2019年6月-2021年6月收治的68例胸腰椎爆裂骨折患者作为研究对象，纳入标准：（1）临床表现为局部疼痛剧烈，不能站立，翻身困难，搬动时疼痛加重骨折部位压痛及叩击痛明显；（2）术前检查包括：MRI、CT。影像学检查，包括X线片、CT、MRI检查提示为单椎体爆裂骨折伴有致密带形成；（3）胸椎及腰椎骨折均不伴有脊髓和神经根受累的症状和体征。排除标准：（1）凝血功能障碍，有出血倾向；（2）伴有脊髓损伤或马尾神经损伤等出现神经功能损伤；（3）伴有椎管狭窄、脊柱结核、脊髓肿瘤等病变或风湿性、类风湿性关节炎；（4）合并有高血压、糖尿病，以及心、脑、肺、肝、肾等重大疾病，不适应手术；（5）不能根据研究要求进行相关检查；（6）不合作及失访。依据术中选择的手术入路方法的差异，将这些患者分为研究组与对照组。两组一般情况统计见表1。本次研究取得本院伦理委员会审批通过，同时所纳入患者均签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

对照组采用传统开放手术进行治疗，方法如下：全身麻醉后，采用俯卧位进行手术操作，手术时应保持患者腹部悬空。手术开始应先采用床旁X线机确定患者椎体骨折部位，做好体表标记，其后在定位处纵向切口，沿棘突剥离竖脊肌，暴露伤椎及上下相邻椎的棘突、椎板及关节突关节。在腰椎，以“人字嵴顶点”为进针点行伤椎上下椎体椎弓根钉固定，在胸椎，以“马鞍”（乳突和副突间凹内缘线中点平行内移3 mm）为进钉点；开口后，用椎弓根锥缓慢开路，深度3.5～4.0 cm，探测钉道四壁完整，攻丝后，拧入合适长度椎弓根钉，安装连接杆，进行撑开复位固定，透视矫形满意，冲洗、置负压管2根，缝合切口。术后常规应用抗生素48 h，24～48 h 内引流量低于 50 ml时拔除引流管，术后 7 d胸腰支具保护下起床活动。

研究组采用全身麻醉后，采用俯卧位进行手术操作，手术时应保持患者腹部悬空。手术开始应先采用床旁X线机确定患者椎体骨折部位，做好体表标记，其后在定位处作一长度为1.5 cm左右的脊柱旁（左/右）切口，将套管穿刺针经切口穿入骨折椎体内，针尖应送达受伤椎体前1/3处，沿穿刺针套入套管，并将穿刺针所作通道进行扩大，退出穿刺针，沿套管置入导丝，沿导丝用空心丝攻扩大钉道，置入单向椎弓根钉，预弯连接棒，经皮及皮下肌肉，置入连接棒，用六角转棒器调整连接棒使凸侧向前，固定远端螺帽，用体外撑开器双侧同时撑开复位后固定近端螺帽，透视见伤椎后凸畸形矫正满意，冲洗缝合后不置引流管。术后预防性使用抗生素3 d。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组术中的一般情况，并采用疼痛视觉模拟疼痛评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）评分、骨折椎体局部后凸Cobb角对两组患者手术效果做出评价。

术中一般情况包括手术切口长度、术中出血量、手术时间。

后凸Cobb角的测量：患椎上位椎体的上终板垂线与下位椎体的下终板垂线的交角α角，即上下终板角，其大小反映脊柱后凸畸形的严重程度。

疼痛及功能评估指标：采用视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS）评估患者疼痛程度，采用 Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评估运动功能。术前、术后1周，以及术后1、3个月电话随访复评患者疼痛程度及运动功能。VAS：0分代表无痛，10分代表剧痛，以此对患者疼痛程度进行评估。ODI：0分代表日常活动无障碍，100分代表日常活动完全不能自理，用以评定患者日常活动功能障碍的变化。

1.4 统计学处理

本次研究所有数据均采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。组内不同时间点的比较采用重复测量设计的方差分析。计数资料用率（%）表示，组间比较采用χ2检验。检验标准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中一般情况比较

研究组切口长度、手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术中一般情况比较（±s）

表2 两组术中一般情况比较（±s）

组别 切口长度（c m）手术时间（m i n）术中出血（m l）研究组（n=3 6） 1.8 0±0.3 1 3 3.6 5±6.5 4 5 9.7±2 0.4对照组（n=3 2） 5.7 3±1.2 5 4 5.4 2±7.3 4 1 2 5.9±4 6.3 t值 5.1 9 4 5.8 4 2 5.2 4 7 P值 0.0 2 6 0.0 2 1 0.0 2 4

2.2 两组VAS评分比较

术前两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后不同时间点，研究组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组VAS评分比较[分，（±s）]

表3 两组VAS评分比较[分，（±s）]

*与本组术前相比，P＜0.05。

组别 术前 术后1周 术后1个月 术后3个月研究组（n=36） 8.25±1.17 3.46±0.52* 2.12±0.49* 1.13±0.41*对照组（n=32） 8.19±0.93 4.72±0.62* 4.55±0.53* 3.16±0.42*t值 0.984 4.143 5.963 5.645 P值 0.073 0.047 0.018 0.020

2.3 两组ODI评分情况比较

术前两组ODI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后不同时间点，研究组ODI评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组ODI评分情况比较[分，（±s）]

表4 两组ODI评分情况比较[分，（±s）]

*与本组术前相比，P＜0.05。

组别 术前 术后1周 术后1个月 术后3个月对照组（n=32） 91.25±8.93 42.73±5.82* 21.25±7.35* 18.42±5.83*研究组（n=36） 89.90±8.70 51.28±6.54* 42.47±6.83* 39.03±5.93*t值 0.82 4.224 5.112 6.984 P值 0.09 0.035 0.039 0.001

2.4 两组治疗前后Cobb角情况比较

术前、术后不同时间点两组Cobb角比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后不同时间点，两组Cobb角均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组Cobb角情况比较[°，（±s）]

表5 两组Cobb角情况比较[°，（±s）]

*与本组术前相比，P＜0.05。

组别 术前 术后1周 术后1个月 术后3个月研究组（n=36） 23.57±7.63 14.73±3.44* 13.04±3.16* 11.73±3.04*对照组（n=32） 22.74±7.48 13.22±4.35* 12.62±3.05* 12.42±2.99*t值 1.104 0.874 1.052 1.428 P值 0.062 0.262 0.117 0.072

3 讨论

脊柱爆裂骨折手术的目的在于减轻神经压力、重建脊柱的正常序列、恢复脊柱的正常稳定性[5-6]。传统手术以开放式胸腰椎内固定术为主，该术式需要广泛剥离背部肌肉，术中切口长、创伤大、出血多，对于具有高危因素的患者来说术中并发症风险高，且术后恢复周期长[7-8]。近年来，快速康复外科理念逐渐兴起，在进行手术治疗的同时外科医生追求对患者创伤更小，术后恢复更快，在此背景下脊柱微创技术飞速发展，脊柱骨折的治疗也由传统的开放式手术转变为微创治疗[9]。其中经皮椎弓根螺钉内固定技术以微小的创伤达到与开放手术同样的骨折复位、内固定效果，并基本未破坏脊柱后方小关节等稳定结构，具有失血少，术后恢复时间短，并发症少，疗效确切等优点，备受脊柱外科医生所推崇[10-11]。采用微创经皮椎弓根螺钉内固定技术治疗脊柱骨折，患者术后能够及早进行活动，并发症也更少。

在本次研究中，将微创经皮椎弓根螺钉内固定与传统开放手术在椎体爆裂患者中进行对比，结果发现研究组手术切口长度、手术时间均短于对照组，术中出血量少于对照组（P＜0.05）；在术前，两组VAS评分、ODI评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后两组与术前相比VAS评分、ODI评分均有改善（P＜0.05），但在术后各个时间节点，研究组患者的VAS评分、ODI评分优于对照组（P＜0.05）；两组治疗后的各个随访时间点的椎体局部后凸Cobb角差异无统计学意义（P＞0.05）。分析认为这是因为微创经皮椎弓根螺钉内固定手术的术中采用透视能够实时观察螺钉位置，避免了更大创口来观察螺钉情况。但是该术式也有一些缺点，比如学习曲线较长，术后难免出现一些并发症，如脊髓、硬膜囊损伤；损伤大血管；内固定物松动退出等[12]。因此微创经皮椎弓根螺钉内固定手术对手术操作者的要求更高，并在术中注意进针角度，科学放置内固定物。

综上所述，微创经皮椎弓根螺钉技术具有创伤小、手术时间短、术后恢复快的特点，较传统开放手术更适用于胸腰椎爆裂骨折患者的治疗。