A公立医院全面预算管理实施探究——以A医院为例

文/唐菊香 牟燕 江霞（重庆医科大学附属大学城医院）

一、引言

随着国家医疗卫生体制改革持续深化，公立医院面临的大环境发生了较大的变化，尤其是外部环境。药品及耗材取消加成、健康中国分级诊疗、部分医疗服务价格的调整、DRG付费模式、薪酬制度改革等一系列政策的实施，使得我们不得不思考医院该如何运营下去，这就对医院管理者的能力提出了挑战。

随着全面预算管理进入三级公立医院绩效考核指标行列，医院领导层越来越重视全面预算管理，同时全面预算管理作为现代医院管理的一项工具，在医院发展过程中起着重要的作用，医院加强全面预算管理势在必行。A医院作为一所三级非营利性综合医院，集医疗、教学、科研、康复、预防保健为一体。

本文选取A医院作为研究对象，研究分析其全面预算管理实施过程，以期对提升医院精细化管理提供参考，进而规范医疗行业预算管理行为、提升预算管理水平，助力医院高质量发展。

二、A公立医院全面预算管理组织与制度

（一）设立全面预算管理的组织体系

A公立医院的全面预算管理组织体系包括：预算科室、预算归口管理部分、全面预算管理办公室和全面预算管理委员会，明确各组织分工及职能职责，确保医院所有科室均纳入预算管理体系中。预算科室作为预算管理的执行层，包括临床、医技、医辅、行政后勤等全部科室。预算归口管理部门包括收入预算归口管理部门和支出预算归口管理部门。收入预算归口管理部门主要包括医务科、科教科、财务科等职能科室，负责编制医院收入预算。支出预算归口管理部门为各职能归口管理部门，负责编制医院支出预算，支出覆盖医院全部支出业务。全面预算办公室设在财务科，财务科负责人担任办公室主任，预算管理岗的工作人员担任秘书，牵头负责全面预算管理日常工作。全面预算管理委员会作为医院全面预算管理工作的领导机构，单位主要负责人任主任，分管财务院领导任副主任，所有职能科室负责人均作为委员参与其中。为了有效保障预算工作的顺利开展，各科室均设立兼职预算员。

A医院全面预算管理组织体系见图1。

图1 A医院全面预算管理组织体系

（二）建立健全全面预算管理制度

全面预算管理制度作为现代医院管理制度的重要组成部分，应围绕预算编制、执行、调整、考核、评价等环节制订细则，使预算管理工作有章可循、有据可依。医院要坚持战略性、全面性、约束性、绩效性和适应性五项原则，进一步使公立医院的收支运行更加规范，预算约束更加强化，从而提高资金使用率，同时使资源配置更加优化。A医院根据国家卫健委、市卫健委、财政局等主管部门对医院预算管理的要求，结合医院工作实际，制定了预算管理制度、预算考核实施方案等规章制度，明确了各部门职能职责、制度遵循的原则、预算编制、执行、调整、考核、评价的全流程设计等，并根据制度拟定流程图、构建考核指标体系等，并制定了一系列配套管理制度及流程，包括经费审批、差旅费报销、公务接待管理、进修培训管理、采购管理、资产管理等制度或管理办法，提高预算管理的规范性和有效性，为全面预算工作的顺利开展提供坚强的制度保障。

三、A公立医院全面预算管理流程

（一）预算管理前期准备

复盘总结是开始下一年度预算工作的第一步，各预算归口管理部门及预算科室可采用 PDCA等方法，分析上一年度及本年截止到编制月预算执行情况，以结果为导向进行追溯，分析预算执行成效是否满足工作计划及目标需要，形成总结，为下一年度预算编制工作提供依据。首先，依据战略规划、工作计划，根据现有资源，综合考虑医院及部门所处的发展阶段、床位规模、服务人群、预算期内产生重大不确定事项的影响以及之前医院经营状况等，确定院级主要预算目标。其次，将主要目标分配到各归口管理部门，明确权、责、利关系并相互对称，保证医院各项支出均有预算，并对应到归口管理的职能部门，组织相关预算科室开展预算编制工作。

（二）预算编制

A医院根据实际情况，采用“全员参与、两上两下、分级编制、逐级汇总、综合平衡”的预算编制流程，层层组织做好预算编制工作。首先，决策层确定年度预算目标；其次，进行“一上”申报预算，各预算科室根据部门职能和承担的院级主要预算目标，形成部门工作计划和预算，并归集至各预算归口部门进行统筹管理；预算管理办公室根据医院发展规划、重点工作、支出总额、以前年度执行情况、预算考核结果等对预算归口管理部门提交的预算进行初步审核，将数据进行初步调整，调整过程与预算归口管理部门进行充分沟通，形成医院总预算草案，预算管理办公室将预算草案进行层层上报，最终经全面预算管理委员会审议通过后的数据进行“一下”下达至预算归口管理部门。各预算科室根据下达数据进行修改后上报至归口管理部门，归口管理部门汇总编制修改后的数据再次进行“二上”申报预算；预算管理办公室再次汇总分析统筹，经全面预算管理委员会审议通过后报经医院决策层审批决策，决策通过后完成预算“二下”分解下达指标。

A医院预算编制流程如图2。

图2 A医院预算编制流程图

（三）预算执行

A医院预算执行严格按照医院决策层审批决策及上级部门批复的预算金额，预算执行过程中严格遵守医院各项审批制度及流程，将预算执行贯穿至日常工作中。

（1）收入预算执行。各科室在组织收入时必须依照法律、行政法规、医保、物价等规定，不得违反上述规定，任何部门和个人不得隐瞒、截留、挪用、私分预算收入。

（2）支出预算执行。A医院支出预算坚持“先预算、后执行”原则，坚持以上级部门批复的预算为依据，未列入预算的，原则上不得追加预算；坚持“厉行节约、强化约束”原则，牢固树立预算约束观念，加强支出管理，严肃财经纪律，严禁超预算和无预算支出，严禁违反规定扩大开支范围、提高开支标准，严禁基本支出挤占项目支出，严禁随意变更支出用途等现象发生。

（3）为了提高预算执行情况的均衡性，避免出现资金集中支付的情况，A医院财务科根据年度预算认真编制月度及季度用款计划，合理安排资金支付情况， 根据项目实施进度均匀支付。

（4）预算科室在预算执行时，严格按照“二下”下达的金额和项目进行开支，开支时根据实际开展业务确定所属预算项目，并按照医院相关规定提供合法合规的票据，通过相应的审批流程方可开支。预算归口管理科室按季度分析对其管理的项目，详细分析影响执行情况的因素及原因，提出相应的解决措施确保全年预算目标实现。

（四）预算调整

年度预算一经批复，原则上不得随意调整。但因医院本着一切以病人为中心、一切以临床为中心的原则，医院预算调整在所难免，以便尽量减少内部流程对临床业务的影响。医院因工作需要或外部环境、政策要求等发生变化确需调整的，可以调整。根据调整事项金额、性质的不同将预算调整分为两类：一般预算调整和重大预算调整。预算调整流程既要符合工作实际，又要体现一定的严肃性。因此一般预算调整流程可以适当便捷、简化，重大预算调整流程应程序化、严格化。比如，一般预算调整可采用线上审批流程，重大预算调整则需经预算管理委员会审议。

（五）预算考核

A医院结合实际情况，制定了预算考核实施方案，预算考核按照组织架构层级或预算目标的分解层级进行。业务预算考核业务预算执行部门，各预算执行部门考核个人；支出预算先由院方对预算归口管理部门进行一级考核，预算归口管理部门再对预算执行科室进行二级考核；财政项目资金预算先由院方对各项目的预算归口管理部门进行一级考核，预算归口管理部门再对预算执行科室或项目负责人进行二级考核。考核内容实行先重点、后全面的模式，逐步实现预算考核的全覆盖。

预算考核方式分中期考核与年度考核。中期考核采取每季度考核形式进行。中期考核结果在一定范围内公布，旨在通过信息反馈，控制和调节预算的执行偏差，确保预算的最终实现。预算年度考核纳入年度目标考核体系，考核结果与绩效挂钩，并为下年度的预算提供依据。

四、A公立医院全面预算管理实施效果

（一）预算管理文化初步形成

全面预算管理是实现医院高质量发展的有效手段和重要保障。近年来A医院通过对全面预算管理思路的不断探索，逐渐将预算管理由“财务部门主导、相关职能部门配合”转变为“财务部门牵头、职能部门主导、预算科室参与”的全员性、全方位预算管理体系。相关职能部门和业务部门经过充分参与预算编制、执行、调整与考核等整个预算管理过程，预算意识得到不断提高，“无预算不开支、有预算不超支”已经成为医院业务活动的共识，院内形成了良好的预算文化。

（二）精细化工作理念不断深化

A医院自实施全面预算管理以来，管理模式从粗放式向精细化转型，形成科学化、规范化、高质量的管理模式。各职能科室的管理水平相应提高，在全面预算管理过程中根据实际工作情况修订了一系列制度及流程，如预算管理制度、收支管理制度、采购管理办法、合同管理办法、固定资产管理办法、经费审批管理规定、成本管理制度、专项资金管理办法等，这些制度及流程作为日常工作的指南，使得各部门之间权责明晰，不仅方便服务对象办事，也提高了工作效率。

（三）运营效率和质量不断提升

2020年一场突如其来的新冠肺炎疫情影响着各行各业，医疗机构受到冲击较大，故2020年数据不具有代表性。A医院2019年与2018年相比，在床位、病区等都未发生太大变化的情况下，各项指标均出现较好发展趋势，人均医疗收入同比增长8.57%，人均医疗服务收入（不含检查、检验、药品、耗材的医疗收入）同比增长8.42%，人均诊疗人次同比增长10.16%，人均出院人次同比增长13.60%，每百元固定资产创造医疗收入同比增长25.11%，医院运营效率显著提升。门、急诊人次平均收费水平下降1.66%，百元医疗收入消耗的卫生材料控制良好，同比仅上涨0.23元，出院者平均住院天数下降8.99%，出院患者平均费用水平下降4.69%，医院管理质量持续改进，取得良好成效。

五、结论

全面预算管理对于提高医院科学化、精细化管理水平具有至关重要的作用，医院管理层必须以战略发展规划为导向，高度重视、提高认识、统一思想、认真谋划、加强学习，实行全方位的预算管理：预算全口径、监督全过程、参与全员性，构建覆盖人、财、物所有资源的全面预算管理体系，并贯穿预算整个环节，包括预算编制、审批、执行、监控、调整、决算、分析和考核等。切实提高预算管理能力，推进医院综合管理水平迈上新的台阶，从而提升公立医院高质量发展新效能。