胎头深定取头困难剖宫产的母儿结局分析

赵芳 王雪卿 张岩 郑秀丽 孙丽芳

由于近些年提倡阴道自然分娩，严格控制无指证剖宫产，加上胎头吸引术及产钳术等阴道助产技术应用的减少，使得剖宫产术成为避免母婴损伤，抢救孕产妇及围产儿，处理第二产程头位难产的主要手段。但剖宫产时充分阴道试产胎头深嵌骨盆常常导致取头困难，如处理不当很容易发生宫颈膀胱裂伤、阔韧带血肿、产后出血、新生儿窒息、产伤等母儿并发症[1,2]。本文将我院2014年1月至2020年1月胎头深定骨盆通过上推胎头娩出胎儿的剖宫产患者的临床资料进行回顾性分析，以总结经验，减少母婴损害。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月至2020年1月在我院妇产科住院分娩经过阴道试产，进入活跃期(宫口开大>3 cm)，剖宫产胎头深定骨盆并经上推胎头娩出胎儿初产患者79例，作为研究组。选取同期阴道试产活跃期剖宫产分娩但未上推胎头初产妇114例作为对照组。研究组：年龄23～41岁，平均年龄(29.37±6.43)岁；平均孕周(39.09±2.71)周；平均孕次(2.03±0.66)次；年龄22～40岁，平均年龄(28.93±5.34)岁；平均孕周(38.69±2.67)周；平均孕次(2.67±0.89)次。2组孕妇均无产科合并症和并发症，手术指征均为下列情况的一种或多种：胎儿窘迫，相对头盆不称(持续性枕后位或枕横位)，产程停滞，先兆子宫破裂等。2组一般资料具有均衡性。

1.2 纳入标准 (1)术前进行阴道检查胎头先露达坐骨棘水平或以下，伴或不伴有第二产程停滞或延长；(2)取头过程中发现胎头深入骨盆，胎头紧贴耻骨联合后方，两者之间的缝隙小术者的手不足以进入；(3)需助手自阴道上推胎头后娩出胎儿。

1.3 观察指标 观察2组从切开子宫到胎儿娩出时间、肛门排气时间、住院时间、住院花费，子宫切口撕裂(包括泌尿系损伤)、产后出血、术后感染及新生儿窒息情况等。(1)子宫切口裂伤(泌尿系裂伤)：术中子宫切口有无延裂，宫颈有无延裂、有无膀胱等泌尿道损伤等；(2)术后感染病情况：①产后24 h>2次测得体温>38℃，除外涨奶因素；②腹部切口感染表现：局部红肿胀痛，出现脓性分泌物、波动感等或下腹切口愈合不良、呎开；③子宫压痛，分泌物臭味，体征和辅助检查包括细菌培养证明盆腔感染；④上呼吸道感染或泌尿系感染等；(3)新生儿窒息：新生儿Apgar评分出生1 min 或5 min Apgar评分≤7分，或脐动脉血pH值<7.15，诊断为新生儿窒息。

2 结果

2.1 2组围生期并发症发生率情况比较 2组的子宫切口裂伤发生率，产后出血发生率、术后感染、新生儿窒息发生率比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组围生期并发症发生情况比较 例(%)

2.2 2组分娩情况比较 2组胎儿娩出时间、宫口开大比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组新生儿出生体重比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组分娩情况比较

2.3 2组术后肛门排气时间和住院情况比较 2组肛门排气时间和住院时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组住院花费比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组术后肛门排气时间和住院情况比较

3 讨论

阴道试产失败转剖宫产分娩的原因很多，多存在母亲因素如持续性枕横位、持续性枕后位或前不均倾等难产因素导致的头盆不称、继发性宫缩乏力，或者胎儿因素的胎心减速等[3]。如果第一产程末胎头机转在中骨盆水平的向前旋转过程受阻，胎头不能下降出现崁顿，胎头深嵌并固定于骨盆腔，胎头与孕妇耻骨联合之间空隙狭小导致取头困难[4]。宫口扩张越大，崁顿风险越高，尤其宫口开全时[5]。本研究发现研究组宫口平均开大(6.36±2.01)cm，而对照组平均(9.00±1.00)cm，差异有统计学意义(P<0.05)。孕妇容易发生宫颈裂伤，严重者可出现泌尿系损伤、阔韧带血肿、产后出血等。上推胎头操作使本身胎膜破裂、细菌上行感染、反复阴道检查引起的第二产程剖宫产感染风险急剧增加。本研究发现研究组子宫切口撕裂(包括泌尿系损伤)、产后出血发生率、术后感染病、住院时间及新生儿窒息率等均高于对照组(P<0.05)。要避免胎头深定剖宫产的母儿不良结局发生，需要各个环节预防。第二产程的异常多为第一产程异常的延续，80%难产转剖宫产的患者在第一产程中就有征兆[6]，因此重视第一产程进展情况，及时识别胎位异常及时剖宫产。

对已经发生的胎头深定剖宫产，如何以最快速度和最安全的方法娩出胎头，是减少母儿并发症，保证手术成功的关键[7]。目前有报道用单叶产钳[8]等方法，但需术者技巧高，剖宫产抢救胎儿时间紧迫，准备辅助器械需要消耗时间，操作有误反而损伤母儿。此外还有取足娩胎法[9]或称由Patwardhan等[10]提出的剖宫产内臀牵引术。即切开子宫后，先将胎儿双上肢取出切口，再抓住双足顺着胎儿在宫内的姿势，采取沿胎儿脊柱头侧至尾测的方向边旋转取出胎足，再取出胎体和头部，仿照松动螺丝钉并取出的原理[5,11]。由于先臀后头的分娩方式对胎头是牵拉而非压力直接作用于胎儿头部，发生新生儿损伤、误吸的机会小[12]，但也有新生儿骨折的报道[13]。目前我国最常用的仍是经阴道上推胎儿法[14,15]。本研究采用上推胎头法。施术前，调整手术床头低臀高位(倾斜15°～20°)，利用重力使崁顿的胎头松动。切开子宫后台上助手帮助吸羊水，并用两手向孕妇头侧牵拉胎儿的两侧肩部，同时台下的助手将右手食指、中指和无名指三只分开弯曲，着力点尽量在顶骨近额骨侧，避开新生儿囟门。沿产轴方向斜上方上推胎头，胎头离开深陷的骨盆腔后，四指并齐用力往上板，以便术者触到胎头的最低点。术者托起胎头向孕妇头侧方向水平用力，待接近切口下缘时，才以右手背为支点通过杠杆作用娩出胎头，左手帮助按压胎头使胎头呈俯屈状态，使以较小径线自切口娩出。此外由于骨盆人口横径长于前后径，胎头与骨盆侧壁之间会有一个相对较为宽松的缝隙，可以容纳术者取头，较骨盆前方在耻骨和胎头之间寻找着力点更容易。掌握技巧、避免粗暴动作，任何操作都不是万全的，思维以不可一成不变，应根据具体情况应变，如术中发先切开切口上肢从切口划出，不要盲目还纳，可顺势选臀牵引方法。

本研究发现研究组胎儿娩出时间较对照组长，差异有统计学意义(P<0.05)。胎头娩出的时间与新生儿阿氏评分呈负相关，取头时间越长，阿氏评分越低，如胎头娩出时间超过150 s，胎儿误吸羊水及新生儿窒息发生率明显增加[9]。可能与以下因素有关，首先由于未能经阴道分娩，新生儿肺叶清除延迟，肺组织液体含量较多，肺泡表面活性物质被稀释而不足；缺乏阴道试产产生的特有的肾上腺素促进肺泡Ⅱ型细胞的活性；阴道分娩促使胎儿血中的去甲肾上腺素、血管加压素、血浆蛋白等有助于避免湿肺的物质分泌能力不足。导致剖宫产分娩的新生儿窒息率高于阴道分娩儿。另外，反复出入骨盆取头，滑脱刺激胎儿反射性加大呼吸幅度，吸入大量的羊水和胎粪，导致吸入性肺炎和缺氧导致颅内出血。同时较长的宫内操作时间，导致腹主动脉及下腔静脉受压延长，供给子宫胎盘的血流灌注减少，第二产程延长压迫导致胎儿缺血血氧，新生儿储备进一步降低。一般胎儿头围≥35 cm巨大儿风险高，发生第二产程延长或停滞需要改为剖宫产分娩的风险高[16,17]，但胎头过大不易入盆，因此并不一定巨大儿更容易发生胎头深定，反而头围<35 cm的胎头体积小并伴有头盆不称更容易深嵌入骨盆[5]。本研究中2组的新生儿体重相比无统计学差异，证实了这一观点。本研究中，1例早产32+周的宫口开全未破水头深定，在宫缩时切开子宫下段，羊水迅速喷出，子宫腔迅速缩小，出头困难，导致新生儿重度窒息，Apgar评分0、7、10分。考虑与早产时下段形成不良没有延展性，更加不利于胎儿娩出有关。

综上所述，有预见性的评估、满意的麻醉状态、经验丰富的医师团队手术熟练配合，合理选择切口、时机，掌握手法和技巧，提前做好新生儿抢救和产后出血等准备，都是避免出现急诊剖宫产取头困难带来的母婴并发症发生的关键。