以童趣化理念为导向的整体护理对急性淋巴细胞白血病患儿化疗依从性、疲乏程度及不适反应的影响

杨淑芳 李雪玲

急性淋巴细胞白血病（ALL）是儿童多见的急性白血病类型，发病时患儿骨髓被大量分化停滞的异常造血细胞（白血病细胞）浸润，导致正常造血功能受抑，血液系统三系减少，出现贫血、出血和感染症状[1]。ALL的白血病细胞还可广泛浸润髓外组织器官，引起肝、脾、淋巴结肿大或关节、骨痛等症状[2]。当前临床实践证实，早期、持续、科学地联合化学治疗可使大部分患儿获得完全缓解并延长其无病生存期，但是儿童的心智尚未成熟，意志力较为薄弱，而化疗的长期性和不良反应及病痛折磨会给患儿带来不适，加重患儿的恐惧、焦虑或抵触心理，使其产生癌因性疲乏，对治疗丧失依从性，从而延缓其治疗与恢复进程[3-4]。所以对ALL化疗患儿采取针对性化疗护理措施，以改善上述问题、提高患儿治疗的舒适感具有重要意义。本研究旨在探索童趣化理念引导下的整体护理对ALL化疗患儿依从性、疲乏程度及不适反应的影响，以期为ALL患儿化疗护理管理研究提供理论和实践支持，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月-2020年1月深圳市儿童医院收治的ALL进行化疗的患儿116例。纳入标准：（1）年龄2～14周岁；（2）符合文献[5]《临床诊疗指南》中的诊断标准，经临床症状、体征、血象、骨髓象等检查确诊为ALL并正在接受化疗；（3）无神经、精神疾病或智力障碍。排除标准：（1）化疗期间病情恶化或出现严重不良反应而终止治疗；（2）合并有其他严重内科疾病或感染性疾病；（3）患有心理或沟通障碍性疾病。采用随机数表法分为对照组与研究组，每组58例。对照组，男32例，女26例；年龄2～12岁，平均（6.36±1.17）岁；病程3～25个月，平均（15.23±4.41）个月。研究组，男34例，女24例；年龄2～14岁，平均（6.77±1.31）岁；病程3～31个 月，平均（16.18±4.67） 个月。两组上述一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究患儿家属知情并同意，符合国际伦理学标准。

1.2 方法

1.2.1 化疗 两组均采用VDLP[长春新碱（VCR）、柔红霉素（DNR）、左旋门冬酰胺酶（L-asp）、泼尼松（PDN）]方案进行治疗。剂量疗程：（1）VCR（广东岭南制药有限公司，国药准字H20065857）1.5 mg/（m2·d），最大剂量为 2 mg/次，1 周 /次，共4次；（2）DNR（山东新时代药业有限公司，国药准字H20074216）30 mg/（m2·d），1 周 /次，共2～4次；（3）L-asp（协和发酵麒麟制药有限公司，国药准字 J20100138）5 000～10 000 U/（m2·d），3次/周，共5～10次；（4）PDN（河南利华制药有限公司，国药准字 H41022036）60 mg/（m2·d），自化疗29 d起减至停药。

1.2.2 化疗护理 （1）对照组实施常规儿童化疗护理。①多饮水、增强营养供给，化疗后2 h内尽量避免进食，出现呕吐等胃肠道反应应停止进食；适当限制活动，多休息，注意个人卫生，预防感染，保持口腔、皮肤清洁，病房规律消毒、通风、维持合理温度湿度。②监测生命体征、血象指标，密切关注患儿病情变化，警惕感染、出血征象出现。③合理选用化疗静脉注射部位，固定针头或使用留置针、静脉导管，避免反复穿刺造成组织和血管损伤及出现静脉炎、药物外渗等不良反应。④密切监控化疗后的骨髓抑制、肝肾功能障碍、神经炎、出血性膀胱炎等不良反应，并告知医生做出针对性处理。⑤患儿心理护理、用药指导及个人防护指导。（2）研究组实施以童趣化理念为导向的整体护理。①在患儿进行超声检查或治疗时，可在诊室悬挂电视播放动画，或应用简单诙谐、色彩鲜亮、新颖奇特的卡通图画装饰儿童诊室和治疗室，让医院空间立体化、有趣化，通过童趣化视觉引导，为患儿创造一种“童话世界”式就诊环境，在帮助患儿消除恐惧心理的同时吸引患儿注意力。②将ALL疾病知识、检查方法、化疗流程和健康护理要点制作成简单易懂的卡通图片或音频，并用此对患儿及家属进行健康和护理宣教，引导患儿将卡通人物形象作为配合检查、治疗、饮食和卫生习惯养成的榜样示范，进行模仿学习。③接受化疗操作时，通过玩具或游戏的方式引导患儿配合治疗，防治化疗后的并发症。④监测患儿生命体征、病情变化及相关不适反应，预防感染、出血。⑤关注患儿心理情绪状态，利用玩具、动画视频或游戏等趣味方法疏导患儿负性情绪。

1.3 观察指标及评价标准

（1）依从性。①完全依从：能够主动配合穿刺等化学治疗操作、措施和化疗护理，按照规范坚持完成化疗疗程；②部分依从：在引导或劝诱后能够配合化疗和护理，完成大部分化疗计划；③不依从：对治疗性操作抵触、完全不配和，引导、劝诱无用。总依从率=（完全依从+部分依从）×100%。（2）疲乏程度。于护理前和护理1个月后，采用中文版儿童多维疲乏量表（PedsQLTMMFS，父母他评版）评估患儿对于化疗的疲乏程度，量表包括休息、认知及一般疲乏3个维度共18项内容，每项分5级计0～4分，0分：从未有过；4分：总是存在。每个方面总分24分，得分越高表示患儿疲乏程度越严重[6]。（3）不适反应。统计比较两组化疗过程中不适反应的发生情况。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组依从性比较

两组依从性比较，研究组的总依从率为91.38%，显著高于对照组的77.59%（P＜0.05），见表1。

表1 两组依从性比较[例（%）]

2.2 两组化疗疲乏程度比较

相比较于护理前，两组护理后PedsQLTMMFS 3个维度的评分均下降（P＜0.05）；研究组护理后疲乏程度3个维度评分均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组护理前后化疗疲乏程度比较[分，（±s）]

表2 两组护理前后化疗疲乏程度比较[分，（±s）]

*与本组护理前比较，P＜0.05。

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2.3 两组不适反应比较

研究组出现纳差13例，负性情绪5例，恶心呕吐16例，乏力12例，发热5例；对照组出现纳差25例，负性情绪16例，恶心呕吐21例，乏力18例，发热10例。与对照组比较，研究组纳差和负性情绪发生率低于对照组（P＜0.05），但恶心呕吐、乏力、发热的发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组不适反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

目前，大部分的ALL患儿通过化疗可以达到完全缓解，但因儿童免疫功能与心理状态尚未成熟，化疗的时耗和副作用将增加患儿心理负担与痛苦，使患儿对治疗产生疲乏，失去正常活动的精力与注意力，并时常出现焦虑、愤怒等不良情绪[7-8]。因此，优化患儿的化疗护理对促进患儿的治疗与恢复非常重要。

儿童因年龄小，注意力无法长时间集中，加上病痛的折磨，较易对医院和医生产生恐惧、排斥心理，害怕就医和治疗[9]。但同时儿童具有较强好奇心和求知欲，容易被趣味化事物吸引，本研究利用儿童喜欢的元素、卡通动画等童趣化元素装饰化疗室和超声室，通过视觉导向，形成较强视觉冲击效果，吸引患儿注意力，使患儿有置身于“童话乐园”之感，可帮助患儿适应医院环境，并形成愉悦心情，从而在一定程度上缓解其紧张、抗拒心理及疼痛感，提升患儿对医院和医生的好感，增加其配合医生检查、治疗的依从性[10]。利用卡通音视频进行健康教育，简单明了又生动有趣，患儿喜爱且较易接受，可让患儿在玩乐中获得知识并形成习惯。实施化疗操作时，给予患儿玩具或与患儿进行互动游戏，既转移患儿注意力又拉进护理人员与患儿距离，使患儿配合操作[11]。本研究结果显示，研究组的治疗依从性高于对照组（P＜0.05），提示在诊疗过程中的童趣化设计可以提高患儿的依从性。整体护理是以患儿为中心，围绕患儿生理、心理、环境、疾病影响因素和健康指导等多方面实施最优质的个性化护理，是患儿在全面护理下获得康复和保持健康[12]。童趣化理念引导整体护理是将趣味性设计融入个性化护理中，在护理过程中引发患儿兴趣、增加愉悦感，从而缓解恐惧、排斥心理，使其快乐就医[13]。另外，患儿依从性的提高也有利于化疗与护理工作的开展，有效促进患儿不适反应和并发症的防治，研究组纳差和负性情绪的发生率低于对照组（P＜0.05），可能就与此有关。本研究结果，研究组恶性呕吐、乏力、发热反应发生率与对照组之间差异不明显可能与本研究样本量过少有关，后期应加大样本量对此做进一步研究。另外护理后研究组的PedsQLTMMFS多维度评分低于对照组（P＜0.05），提示以童趣化理念为导向的整体护理有益于患儿疲乏程度的减轻。其原因可能为：童趣化整体护理将童趣融入于ALL治疗过程，让患儿把治病当作“游戏”，在充满关爱、舒适、快乐的环境里与疾病抗争，促进疾病缓解的进程的同时又减少不适反应的发生，从而减低患儿对于治疗的疲乏程度。

综上所述，趣味化理念指导下的整体护理对于ALL患儿化疗依从性具有积极作用，并可有效缓解患儿化疗疲乏程度及纳差、恐惧情绪等不适反应，具有较高临床推广价值。